病例对照研究

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二.数据的分析 1.描述性统计 （1）描述研究对象的一般特征 （2）均衡性检验 检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性 两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关 计数资料:χ2检验，计量资料：t检验 均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验
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4. 确定暴露因素及因素的有关定性、定量的规定，分级量化的方法。
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如：是否吸烟：（吸烟至少每天一支持续6个月以上） A: 是； B:否 吸烟量__支/日；开始吸烟时间： __年__月；吸烟持续时间： __年
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第二节 病例对照研究的实施 一、提出假设，明确目的 二、制定研究计划 1.…… 2.…… 3.…… 4.…… 5.估计可能出现的偏倚及采取的质量控制措施 6.调查表的制定 7.调查计划的制定，调查员的统一培训和考核 8.费用预算，人员分工，联系协作单位 调查表设计基本原则： 调查的项目要全而精 每个项目都要有明确的含义，一个项目最好只有一个意思 所调查的每个因素要有明确的量化标准 问题易懂，考虑到文化水平的差异 使用封闭式问题 敏感问题放在调查表最后 进行预调查，修改调查表 首页要有核对记录，有审查者签名的地方，末页要有调查员的签名和调查日期 原发性肝癌病例对照研究的调查表（部分） 1.是否吸烟：（吸烟至少每天一支持续6个月以上） A: 是； B:否 吸烟量__支/日；开始 吸烟时间： __年__月；吸烟持续时间： __年 2. 是否存在被动吸烟（被动吸烟：被动吸入烟雾每天超过15分钟） A: 是； B:否 每周被 动吸烟的天数： __ 3.饮酒情况 3.1是否有饮酒习惯：A: 是； B:否 3.2饮酒种类：A白酒（ __度）； B:啤酒（ __度）； C其他__ __ 3.3饮酒频率__次/周 每次饮酒量：A白酒（ __度）； B:啤酒（ __度）； C其他__ __ 3.4饮酒持续时间： __年
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病例的来源： 1. 被研究的总体人群中的全部病例或随机抽样样本人群中的全部病例。 代表性好 不易得到 1. 2. 一所医院或几所医院在一定时期内确诊的某并的符合要求的全部病例。 容易得到 避免选择性偏倚 对照的来源： 1）同一或多个医疗机构中诊断的其他病例； 2）病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的健康人或非该病病例； 3）社区团体人群中的非该病病例或健康人； 4）病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事。 病例选择的基本要求： 诊断明确：应尽量采用国际和国内统一的标准。 所选择的病例必须具有暴露于危险因素（可疑病因）的可能性。 三种选择病例：新发病例、现患病例和死亡病例。 选择哪一个
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暴露或者暴露因素： 1. 这些研究者所关心的因素、特征、或状态即为暴露因素。 2. 暴露是指可能影响研究对象最后成为（病例或非病例=研究者关心的结局）某种结局的机 会。 暴露因素也叫做变量variable.
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病例对照研究的特点：
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研究结果 在比较的因素中，只有三个因素有显著差别 母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗 (P<0.00001) 母亲以前流产史(P<0.01) 此次怀孕阴道出血史(P<0.05) 因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗 做出结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫中的女儿以后发生阴道腺癌的危险 性增加 第四节 病例对照研究中的偏倚及其预防 一、选择偏倚 (selection bias) 1. 入院率偏倚：Berkon偏倚 2. 现患病例－新发病例偏倚：Neyman bias 3. 检出症候偏倚: Detection signal bias 4. 时间效应偏倚： 二、信息偏倚 (information bias) 1. 回忆偏倚 2. 调查偏倚 三、混杂偏倚 (confounding bias) 一、选择性偏倚:由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的 误差。 1.入院率偏倚：Berkon偏倚。 由于患某病的人及具有某特征的人住院机会不一样，就可能使与疾病无关的某特征与疾病 出现假关联。 控制：在多个医院选择病例，同时选择医院和社区的对象。 Berkson bias 的产生条件 1. 研究某危险因素是否同某A病有关时， A病病例取自医院，同时对照取自同时住院的其他 病例-B病。 2. A病，B病病人由于某医院在治疗某病(A病或B病)方面的疗效不同、距离医院远近不同、 病情的轻重程度不同，出现了不同的住院率。 3. 暴露因素本身也有一定的独立的、同疾病无关的入院率。 4.
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属于观察性研究； 按发病与否分组，设有对照组； 是由“果”及“因”的研究，暴露情况是由现在对过去的回顾得到； 不能确实证明暴露与疾病的因果关系。
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应用范围: 1.主要用于病因学研究。 2.罕见病的研究。 3.用于药物有害作用的研究。 4.用于临床疗效评价。（比较效果研究/真实世界研究的一种研究方法） 病例对照研究的类型 匹配：即要求对照组在某些因素或特性上与病例组保持相同。 匹配的目的：排除匹配因素对研究结果的干扰。 一般与疾病及所怀疑的病因因素都有联系的因素，可能是混杂因素，可选为匹配因素。 匹配的优点: （1）增加流行病学效率。 （2）排除非研究因素的影响。
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病例对照研究 Case-Control Study 陈 薇 北京中医药大学循证医学中心
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证据分级的“金字塔”
本章要点 1.病例对照研究的基本原理、概念 2.病例对照研究的设计与实施 3.病例对照研究资料分析 4.病例对照研究常见的偏倚及其控制 5.病例对照研究的优缺点 6.病例对照研究的衍生类型 7.病例对照研究的质量评价标准 8.病例对照研究的报告标准
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二.数据的分析 2. 关联性的统计推断 （1）将资料整理成四格表形式。 （2）病例和对照组暴露比例差异的显著性检验。→ 即回答E和D是否有联系？ （3）估计暴露因素和疾病之间的联系强度。 （4）结果解释→可能存在哪些偏倚？得出什么结论？
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(1)成组病例对照研究的资料分析步骤： ①整理四格表 ②检验研究因素与疾病之间有否统计学联系 ③计算暴露与疾病的关联强度：比值比（OR） ④计算OR的95%可信区间
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一、提出假设，明确目的 二、制定研究计划 1.病例与对照的来源及选择方法 2.病例与对照比较的方法 3.样本含量的估计 4.确定暴露因素及因素的有关定性、定量的规定，分级量化的方法 5.…… 6.…… 7.…… 8.……
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1. 病例与对照的Leabharlann Baidu源及选择方法： 来源：医院为基础的，社区为基础的 选择的基本原则： 代表性 病例能代表总体的病例 对照能代表产生病例的总体人群或源人群 可比性 两组主要特征方面无明显差异
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对照选择的基本要求： 确诊手段与病例组确诊手段相同，对照必须不患所调查的疾病，不是隐性病例，也不是处 于潜伏期的病例。 对照不能患所研究疾病或与研究疾病病因相关的疾病；如肺癌，慢性支气管炎，肺结核均 可能与吸烟有关，不能互为对照。 对照组与病例组应有统一的排除和纳入标准。
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慎重挑选匹配因素
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频数匹配（frequency matching，又称成组匹配）：要求研究组和对照组中匹配变量的频 数分布相似，限制研究因素以外的某些因素干扰研究结果的一种手段，使研究组和对照组 具有可比性。 匹配带来的问题 匹配的因素不宜过多，防止匹配过头(overmatching)：把不必要的项目列入匹配，企图 使病例与对照尽量一致，就可能丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率 。 限制样本量，增加工作难度。 慎重选择匹配因素，可疑病因决不能作为匹配因素一般多只匹配age、gender 。 比例一般为1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超过1:4。 第二节 病例对照研究的实施
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样本含量计算方法： 查表法 公式法： 近似公式：
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注意事项 (1)同时探索几个因素，而每个因素都有各自的OR及P0 ，这时估计样本大小常以最小的OR和 最适合的P0为准进行估计，以使所有的因素都能获得较高的检验效率。
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(2)样本含量估计中几个参数的相互关系 对一定的α，β和P0来说，当OR增大时，所需样本含量减少 对一定的α、β和OR来说，P0接近50％时，所需样本含量最小。 对一定的β、OR、P0来说，α增大时，样本含量减少 对一定的α、OR和P0来说，β增大时，所需样本含量减少
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匹配的种类 1.个体匹配：以每一病例为单位，选择在 某些特征或变量方面与病例 一致的一个或几个对照，组 成计数和分析的单位。 2.成组匹配：就是要求对照组匹配因素所 占比例与病例组一致。
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个体匹配（individual matching）：给每一个病例选择一个或几个对照，配成对 （pair）或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例 相同或基本相同
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第一节 基本原理和概念 属三级设计方案，是一种回顾性的具有对照的调查研究方法。 定义：病例对照研究，是选择一组患有所研究疾病的人作为病例组，选择一组不患有所研 究疾病的人作为对照组，调查这两组人既往暴露于某个（某些）因素的情况，比较两组暴 露率的差异，以判断暴露因素与所研究疾病有无关联及其关联强度的大小。也叫做回顾性 研究(retrospective study)。
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3. 样本含量的估计 样本含量：是指在统计学上能显示出疾病与研究因素之间确实存在关系所需要的最小样 本量。
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影响样本大小的因素： 研究因素在对照组中的暴露率P0； 估计该因素引起的暴露的比值比OR。 希望达到的检验显著性水平，即假设检验第Ⅰ类错误的概率α； 希望达到的检验把握度（1-β），β为统计学假设检验第Ⅱ类错误的概率.
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相关概念： 暴露：指曾经接触过某种研究因素，或具备某种特征，或处于某种状态。 暴露因素可以是机体的特征，也可以是体外的；可以是先天的，也可以是后天获得的；可 以是有害的，也可以是有益的。如血型、特殊职业暴露、环境污染、疾病家族史、某种基 因型、吸烟、少食果蔬、高盐饮食、运动、平衡膳食等。 危险因素：能使人群发病率升高的因素。 保护因素：能使人群发病率降低的因素。
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资料收集方法： 访谈法 常用，易于获取准确信息 费时费力 依赖调查员素质，避免调查员不同产生的偏倚 信访 节省人力 回收率低 电话调查 电话号码的可获取性 第三节 病例对照研究资料整理与分析 一.资料的整理 1.原始资料的核查 2.原始资料的分组、归纳或编码输入计算机。
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①成组病例对照研究的资料分析四格表 ② 检验研究因素与疾病之间有否统计学联系： ③ 计算暴露与疾病的关联强度：比值比（OR） 比值比数值范围在暴露于疾病关联上的意义 ④ 计算OR的95%可信区间：
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(2)病例对照研究的资料分析 (1:1配对)步骤： ①病例对照研究的资料分析四格表(1:1配对) ② 检验研究因素与疾病之间有否统计学联系： ③ 计算暴露与疾病的关联强度：比值比（OR） ④ 计算OR的95%可信区间：
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所选择的对照必须是产生病例的总体，即在研究时他如患病，他将是被研究的病例。 对照与病例组除要比较的因素外，其他各方面的特性应尽量一致，即所谓均衡。 2. 病例与对照比较的方法： 成组比较法(group comparing)： 对照数量多于病例 实施容易，不能控制混杂因素 配比法(matching)： 通常使用1：1配比 可以消除混杂 罕见病研究 比例大于1：4时统计效率相对下降 防止匹配过度
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（3）混杂因素的控制 研究设计阶段：配比法，限制
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资料分析阶段：分层分析 饮酒和心肌梗死之间关系的病例对照研究 吸烟者的资料整理
年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系
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研究背景 美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst在发现，1966～1969年收治7例阴道 腺癌患者，均为15岁～22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴 道癌的5%～10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这7例全在15 岁～22岁之间