助学金报名表(西农)
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陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
（ — 学年）
学校：院系：专业： 年级：社区：
学生
基本
信息
姓 名
性别
出生年月
年月
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
户籍地址
毕业学校
家庭通讯地址
邮政编码
家长手机
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
家庭
经济
信息
情况填报
□直系亲属有大病患者；
□家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：
；
其他（如家庭成员失业情况等）：
学生 陈述 申请 认定 理由
学生签字：
年 月 日
注：可另附详细情况说明。
学生
声明
学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：
本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。
认
定ห้องสมุดไป่ตู้
决
定
社区
意
见
经评议小组推荐、本社区认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为
工作组组长签字：
年 月 日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在社区提请，本机构认真核实，
（ — 学年）
学校：院系：专业： 年级：社区：
学生
基本
信息
姓 名
性别
出生年月
年月
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
户籍地址
毕业学校
家庭通讯地址
邮政编码
家长手机
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
家庭
经济
信息
情况填报
□直系亲属有大病患者；
□家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：
；
其他（如家庭成员失业情况等）：
学生 陈述 申请 认定 理由
学生签字：
年 月 日
注：可另附详细情况说明。
学生
声明
学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：
本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。
认
定ห้องสมุดไป่ตู้
决
定
社区
意
见
经评议小组推荐、本社区认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为
工作组组长签字：
年 月 日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在社区提请，本机构认真核实，
助学金申请表
与本人关系
联系电话
家庭详细地址
邮政编码
（简述家庭状况，可另附页。并附以村委会或居委会、民政局、扶贫办等出具的贫 困情况证明)
申请理由
□孤儿 □单亲 □因病 □因残 □因伤 □因学 □因灾 家庭致贫原因
□无劳动力 □因自然环境差 □因交通条件落后 □其它：
高中就读学校
科别（文、理）
准考证号
高考成绩
录取院校 （附录取通知书复印件）
邮政编码
申请理由
□孤儿 □单亲 □因病 □因残 □因伤 □因学 □因灾 家庭致贫原因
□无劳动力 □因自然环境差 □因交通条件落后 □其它：
高中就读学校
科别（文、理）
准考证号
高考成绩
录取院校
县扶贫 主管部门 确认盖章
（须附录取通知书复印件） 确认申请人所在家庭属建档立卡户
(公 章) 年月日
院、系、专业
所在地团委 确认盖章
(公 章) 年月日
省级青基会 确认盖章
(公 章) 年月日
附件 3
“中国茅台·国之栋梁——2020 希望工程圆梦行大型 公益助学活动”助学金申请表（非建档立卡户）
姓名 姓名汉语拼音
出生日期
性别 户口所在地 身份证号码
民族 是否易地扶 贫搬迁户
（照片）
本人电话Biblioteka 邮箱QQ 号码家庭联系人
院、系、专业
村委会或居委 会或民政部门
确认意见
(公 章) 年月日
所在地团委 确认盖章
(公 章) 年月日
省级青基会 确认盖章
(公 章) 年月日
附件 2
“中国茅台·国之栋梁——2020 希望工程圆梦行大型 公益助学活动”助学金申请表（建档立卡户）
西安市自行助学项目申请表填写
西安市自行助学项目申请表填写
第一栏填写本人的信息，也就是填写姓名、身份证号、入学时间等信息，在这一栏中要填写“获得过何种奖励”，这个要多写，你获得的奖励比较多的话，申请助学金成功的概率就高。
第二栏写家庭经济情况，这一栏最好是照实写，不要为了能更有机会获得助学金。
而把家庭经济收入写得很低，要是学校调查不属实，对你今后的助学金申请是有很大影响的。
第三栏填写家庭成员，这一栏填写很重要，因为要填写年龄和工作单位，如果父母年龄大，又没有工作单位的话，获得奖学金的机会就很大。
第四栏填写申请理由，填写申请理由的时候，要把家里的情况介绍清楚，写得越详细越好，这样获得助学金的机会才会大。
国家助学金申请审批表(模板)
家庭
经济
情况
家庭户口
A、城镇B、农村பைடு நூலகம்
家庭人口总数
5
家庭月收入
4000
人均月收入
800
收入来源
打工
家庭住址
山东省XX市XX县XX镇XX村
邮政编码
000000
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
申请理由：
据实填写，字体均为仿宋。申请理由字号可适当调整，以保证表格在一张纸上
申请人签名：（此处手写，包括时间）年 月 日
附表7：
青岛农业大学国家助学金申请审批表（2012-2013学年）
学院：青岛农业大学专业：材料化学班级：0904
本人
情况
姓名
李X
性别
女
出生年月
1989.06
照片（贴）
民族
汉
政治面貌
共青团员
入学时间
2009.09.01
身份证号码
3700000000000000
学号
00000000
联系电话
00000000000
学院审核意见：
负责人签字（盖章）：
年 月 日
学校审核意见：
（公章）
年月日
经济
情况
家庭户口
A、城镇B、农村பைடு நூலகம்
家庭人口总数
5
家庭月收入
4000
人均月收入
800
收入来源
打工
家庭住址
山东省XX市XX县XX镇XX村
邮政编码
000000
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
申请理由：
据实填写，字体均为仿宋。申请理由字号可适当调整，以保证表格在一张纸上
申请人签名：（此处手写，包括时间）年 月 日
附表7：
青岛农业大学国家助学金申请审批表（2012-2013学年）
学院：青岛农业大学专业：材料化学班级：0904
本人
情况
姓名
李X
性别
女
出生年月
1989.06
照片（贴）
民族
汉
政治面貌
共青团员
入学时间
2009.09.01
身份证号码
3700000000000000
学号
00000000
联系电话
00000000000
学院审核意见：
负责人签字（盖章）：
年 月 日
学校审核意见：
（公章）
年月日
陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
欠债原因：
；
脱贫家庭;脱贫不稳定家庭；边缘易致贫家庭；突发严重困难家庭；城镇/农村低保
家庭 家庭；低保边缘人口；特困救助供养户；支出型困难家庭；其他低收入家庭；孤
经济 信息 情况
儿；事实无人抚养学生；父母丧失劳动能力或劳动能力弱；特困职工家庭子女；学生 本人残疾，残疾类别；视力残疾 听力残疾智力残疾其他残疾；困难（重度）残疾人
陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
学校：
（义务教育样表）
（
学年）
年级：
班级：
学生 姓名 基本 信息 户籍地址
Байду номын сангаас
性别
出生 年月
年
月
身份 证号
联系 电话
照片
家庭通讯地址
姓名
年龄
与学生 关系
工作（学习）单位
职业
联系电话
健康状况
家庭 成员 情况
家庭人均年收入（元）：
家庭主要收入来源类型：
；
家庭欠债金额（元）：
填报 家庭学生；烈士子女或优抚对象子女；单亲家庭；直系亲属有大病者；家庭遭受突发
变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：
，
；
其他（家庭成员失业情况等）：
。
申请国家教育资助项目
国家 资助
家庭经济困难寄宿生生活费补助家庭经济困难非寄宿生生活费补助
地方 政府 资助
学校 资助
社会
资助
陕西省高等学校国家助学金申请表(2014)
陕西省高等学校国家助学金申请表
本人
情况
姓名
性别
男
出生年月
1994年6月
照片
（一寸）
民族
汉
政治面貌
共青团员
入学时间
2014年9月
身份证号码
61252319846556596555
联系电话
11002233661
西安科技大学化学与化工学院矿物加工工程专业1401班
家
庭
经
济
情
况
家庭户口
A、城镇B、农村√
家庭人口总数
3人
家庭月总收入
N元
人均月收入
130元
收入来源
XXXX
家庭住址
Xxx省xxx市xxx县xxxxxxxxx
邮政编码
726204
家
庭Hale Waihona Puke 成员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
申请理由：（不少于200字）
本人*********************************************************，特此申报国家助学金。
申请人签名：年月日
院系意见：
（公章）年月日
学校审核意见：
（公章）年月日
本人
情况
姓名
性别
男
出生年月
1994年6月
照片
（一寸）
民族
汉
政治面貌
共青团员
入学时间
2014年9月
身份证号码
61252319846556596555
联系电话
11002233661
西安科技大学化学与化工学院矿物加工工程专业1401班
家
庭
经
济
情
况
家庭户口
A、城镇B、农村√
家庭人口总数
3人
家庭月总收入
N元
人均月收入
130元
收入来源
XXXX
家庭住址
Xxx省xxx市xxx县xxxxxxxxx
邮政编码
726204
家
庭Hale Waihona Puke 成员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
申请理由：（不少于200字）
本人*********************************************************，特此申报国家助学金。
申请人签名：年月日
院系意见：
（公章）年月日
学校审核意见：
（公章）年月日
励志奖学金和国家困难助学金相关表格
陕西省高等学校国家助学金申请表
1
高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：
2
附件8
( - 学年)国家励志奖学金申请表
2．本表“学习成绩及综合素质排名情况”栏由学生填写，由各院（系）认真核查。
3．“推荐意见”栏由负责国家励志奖学金评选工作的老师填写并签名；
“院系意见”栏由院（系）分管学生工作的领导签字并加盖系部公章。
4．本表格式不得更改。
3
附件9
高校家庭经济困难学生困难认定班级民主评议记录表
注：1. 此表一式一份，是家庭经济困难学生认定工作的基础材料之一，由院（系）依据相关工作要求，组织评议后统一妥善保存备查。
2. 此表中关于赞成和反对人数是针对“倾向性评价”的统计。
4
励志奖学金和国家助学金推荐名单表班级：班主任签字：
5
6。
新疆助学金申请表
附件3：
新疆维吾尔自治区人民政府高校一等助学金申请表
学校名称：
本人情况
姓名
性别
出生年月
照片
民族
政治面貌
入学时
身份证号
联系电话
大学学院系班
曾获何种奖励
家庭经济情况
家庭户口
A.农业B.非农业
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
家庭住址
邮政编码
申请理由（附上学年学习成绩单）
申请人签名：年月日
学院审核意见：
人均年收入
申请理由
申请人签名：年月日
班级审
核意见
其中：学习成绩及日常表现
班级认定小组签字：年月日
班主任签字：年月日
辅导员签字：年月日
院/系审核意见
公章:年月日
学校审核意见及公示结果
公章：年月日
补充资料
参加实践及公益活动情况：
附件5：
新疆维吾尔自治区人民政府高校一等助学金汇总表
学校名称：
序号
姓名
学号
性别
（公章）年月日
学校审核意见：
（公章）年月日
附件4：
新疆维吾尔自治区人民政府高校二至四等助学金申请表
学校名称：
姓名
性别
出生年月
照片
民族
政治面貌
入学时间
专业班级
学号
身份证号
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家庭经
济情况
家庭户口
A.农业√B.非农业
主要收入来源
家庭住址及邮编
联系电话
家庭人口总数
家庭年收入
民族
新疆维吾尔自治区人民政府高校一等助学金申请表
学校名称：
本人情况
姓名
性别
出生年月
照片
民族
政治面貌
入学时
身份证号
联系电话
大学学院系班
曾获何种奖励
家庭经济情况
家庭户口
A.农业B.非农业
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
家庭住址
邮政编码
申请理由（附上学年学习成绩单）
申请人签名：年月日
学院审核意见：
人均年收入
申请理由
申请人签名：年月日
班级审
核意见
其中：学习成绩及日常表现
班级认定小组签字：年月日
班主任签字：年月日
辅导员签字：年月日
院/系审核意见
公章:年月日
学校审核意见及公示结果
公章：年月日
补充资料
参加实践及公益活动情况：
附件5：
新疆维吾尔自治区人民政府高校一等助学金汇总表
学校名称：
序号
姓名
学号
性别
（公章）年月日
学校审核意见：
（公章）年月日
附件4：
新疆维吾尔自治区人民政府高校二至四等助学金申请表
学校名称：
姓名
性别
出生年月
照片
民族
政治面貌
入学时间
专业班级
学号
身份证号
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家庭经
济情况
家庭户口
A.农业√B.非农业
主要收入来源
家庭住址及邮编
联系电话
家庭人口总数
家庭年收入
民族