肛肠科住院病历模板
肛肠科住院病历模板
灼痛（）坠痛（）抽掣痛（）
肛外肿物：无（）有（）
肿胀：无（）有（）部位：自行破溃（）切开（）
伤口愈合（），愈合后又破溃（）
脱出物：无（）有（）性质：粘液（）脓液（）脓血（）气味：味
流出部位：由肛门流出（）由瘘口流出（）由阴道流出（）
流出物（间断、经常）
指诊：肛周压痛（有、无）,食指、小指（能、否）纳入肛门，进指感（强、弱）
肿物（触及、未触及）大小硬度（软、中、硬）,活动度；
表面（光滑、粗糙），血染指套（有、无），其它
肛门镜检：肿物（有、无），大小颜色位置渗血（有、无），糜烂（有、无）
裂口（有、无）长度内口（有、无）位置
Hale Waihona Puke 其它探针检查：辅助检查：
（截石位）
发热：天。瘙痒：有(),无().白天（）夜间（）持续（）天
大便：次、每日，质：
其他叙述：肛门坠胀（）肛门潮湿（）肛门干燥（）肛周皮疹（无、有）
既往史：输血史（有、无），手术外伤史（有、无）
药物过敏史（有、无）月经史：
体格检查
T℃P次∕分R次∕分BPmmHg(或kpa)
一般情况：发育、营养（良好、中等、不良）查体（合作、不合作）皮肤（正常、黄、苍白）
双侧肾区、叩击痛（有、无）
脊柱四肢：（正常、不正常）外生殖器：（正常、不正常）
神经系统：生理反射（存在、不存在）;病理反射（引出、未引出）
专科情况
肛门外观：肛周皮肤色素沉着（均匀、不均匀、变浅、变深）肿胀（有、无）范围大小
肿物（有、无）大小位置颜色外口:有( )、无( )
位置:脱出物（有、无）形态大小颜色其它：
入院诊断
科主任：主治医师：住院医师：
肛肠科病历
主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg 神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
最新肛肠科病历模板
肛肠科病历模板主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛肠科病历
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：
辅助检查：
初步诊断
混合痔合并肛裂
医师：
2012 1 11
双肺
视诊：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常。
触诊：语颤正常。
叩诊：清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
听诊：双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心脏
视诊：心脏心前区无异常隆起。
触诊：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
肛门及外生殖器：见专科检查。
脊柱及肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
柳林镇卫生院
住院病历住院号
姓名
籍贯柳林县柳林镇锄沟村
性别
住址柳林县柳林镇锄沟村
年龄
工作单位
婚否已婚
入院日期2012-1-11
民族汉族
记录日期2012-1-11
职业农民
供史者本人
过敏史无
可靠程度可靠
主诉大便有物脱出、出血10年，加重2天
现病史患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。
肛肠科病程记录
首次病程记录2012-4-13 14:20一、病例特点：1.中年男性。
2.发病一般。
三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓3.体检：T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：110/80mmHg。
神志清，精神欠佳，心肺无异常。
4.窥镜：复杂性肛瘘内痔二、初步诊断：1、复杂性肛瘘2、内痔三、诊断依据：1.中年男性。
2.发病一般。
三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓3.窥镜：肛缘1-3点位结缔组织增生水肿，有轻度的红肿，肛门镜下齿线上方黏膜膜隆起3、7、11点如花生米大小，未见出血，2、5点位可见乳白色的豆状突起，齿线上10厘米余未见其他异常。
四、鉴别诊断：1. 直肠癌：发病年龄多在40岁以上，有粘液脓血便，恶臭，大便次数增多，患者精神状态差，体格消瘦，无排便痛。
直肠指诊：低位指诊可触及菜花样肿物，质硬表面脆，指套可染有暗红色血液，取病理组织活检可明确诊断。
2.直肠黏膜脱垂：多见于老年和儿童，脱出物呈圆柱状或圆锥状，表面光滑，为环形粘膜皱襞，黏膜松弛而重叠，呈环状沟纹。
3.肛乳头肥大：位于齿线上，质略硬，呈三角形，表面呈黄白色，不出血，触之疼痛，常与内痔并存。
4.肛裂：便血鲜红，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘。
局部检查可见截石位6点或12点肛管有裂口。
5.直肠息肉：在齿线以上的直肠黏膜，色鲜红或紫红，单个带蒂，质坚实，一般位于齿线上3-5厘米处直肠壶腹，可活动。
6.混合痔：是直肠上下静脉丛淤血扩张屈曲，相互沟通吻合而形成的静脉团，其位于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。
五、诊疗计划：1.Ⅱ级护理。
2.半流质饮食。
3.完善相关辅助检查，包括凝血四项，电子肛肠镜。
4.住院手术治疗。
xx/2012-4-13，14:30 术前小结简要病情：1.中年男性。
2.发病一般。
三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓术前诊断：1复杂性肛瘘2内痔手术指征：肛周一渍口溢脓3个月拟施手术名称和方式：COOk内痔套扎术，肛瘘切开术内口挂线术拟施麻醉方式：骶麻注意事项：术前备皮，清洁灌肠，术中注意仔细分离周围组织，减少出血，避免损伤重要器官及血管。
肛肠科病历
肛肠科病历患者姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：肛门不适、便血现病史：患者李某男性，45岁，因肛门不适、便血，于XX年X月X日来我科就诊。
患者称近期出现肛门不适感，主要表现为肛门疼痛、灼热感，排便时有异物感，并伴有鲜红色便血。
患者未伴有其他明显症状，如恶心、呕吐、腹痛等。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，无肛肠疾病家族史。
此前体检未发现异常情况。
个人史：患者平时饮食习惯较好，没有暴饮暴食的习惯。
工作性质为办公室工作，较少进行剧烈体力活动。
无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查：查体时患者一般情况良好，面色正常。
腹部无压痛，肛门周围无明显红肿、溃疡等异常情况。
指检时，肛门括约肌紧张度正常，直肠壁平滑，无明显肿块。
辅助检查：1. 大便常规检查：大便隐血试验阳性。
2. 肠镜检查：直肠黏膜充血水肿，可见散在糜烂，未见明显肿块。
诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为肛糜烂伴出血。
治疗方案：1. 给予口服止血药物，如消炎止痛药和血管紧张素转换酶抑制剂，以减轻患者的疼痛和出血症状。
2. 建议患者调整饮食结构，增加膳食纤维的摄入，以改善排便情况。
3. 患者需保持肛门清洁，避免过度擦洗和使用刺激性化学品。
4. 定期复查大便隐血试验和肠镜检查，以监测病情变化。
预后与随访：大多数肛糜烂患者经过适当治疗后症状可得到缓解。
患者需定期复查，密切关注病情变化。
如出现病情加重、持续出血或其他不适症状，应及时就医。
总结：通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，结合临床经验，初步诊断患者为肛糜烂伴出血。
在治疗过程中，患者需注意个人卫生，合理饮食，定期复查以监测病情。
并且，患者应重视生活方式的调整，保持良好的生活习惯，以预防肛肠疾病的发生。
肛肠科病历模板
主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查 T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肛肠科病历
肛肠科病历第一篇：肛肠科病历主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ 125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
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排粪后（ ）性质：跳痛（ ）刺痛（ ）胀痛（）隐痛（）
灼痛（ ）坠痛（ ）抽掣痛（ ）
肛外肿物：无（ ）有（ ）
肿胀：无（ ）有（ ）部位： 自行破溃（ ）切开（ ）
伤口愈合（ ）愈合后又破溃（ ）
脱出物：无（ ）有（ ）性质：粘液（ ）脓液（ ）脓血（ ）气味： 味
凤翔县糜杆桥镇卫生院
肛肠科住院病历（一）
姓名：病室：床号：住院号：
住址：联系电话：
入院时间： 年 月 日 时记录日期： 年 月 日 时
病变陈述者： 可靠程度：
主诉：
现病史：发病日期： 病因或诱因：
便 血：无（）有（）排粪前（）排粪时（）排粪后（）射血（）
滴血（ ）拭纸染血（ ）血色： 时间（经常、间断）
T ℃P 次∕分R 次∕分BPmmHg(或kpa)
一般情况：发育、营养（良好、中等、不良）查体（合作、不合作）皮肤（正常、黄、苍白）浅表淋巴结
姓名： 病室： 床号： 住院号：
住院病历（二）
头颅： 五官：
颈部：对称（是、否）软（是、否）颈静脉怒张（有、无）气管（居中、偏左、偏右）
甲状腺（正常、肿大）
胸部：双侧肺呼吸音（清晰、粗糙）（干、湿）性罗音（有、无）胸膜摩擦音
流出部位：由肛门流出（ ）由瘘口流出（ ）由阴道流出（ ）
流出物（间断、经常）
发热：天瘙痒：白天（ ）夜间（ ）持续（ ）天
大便： 次、 质：
其他叙述：肛门坠胀（ ）肛门潮湿（ ）肛门干燥（ ）肛周皮疹（无、有）
既往史： 输血史（有、无）手术外伤史（有、无）
药物过敏史（有、无） 月经史：
体 格 检 查
裂口（有、无）长度 内口（有、无）位置
其它：
探针检查：
辅助检查：
（截石位）
入院诊断：
科主任： 主治医师： 住院医师：
肿物（有、无）大小 位置 颜色 外口
（有、无）位置 脱出物（有、无）形态 大小 颜色 其它：
指诊：肛周压痛（有、无）食指、小指（能、否）纳入肛门，进指感（强、弱）
肿物（触及、未触及）大小 硬度（软、中、硬）活动度
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ表面（光滑、粗糙）血染指套（有、无）其它
肛门镜检：肿物（有、无）大小 颜色 位置 渗血（有、无）糜烂（有、无）
（有、无）心率 次∕分 心律（齐、不齐）病理性杂音（有、无）
腹部：腹 压痛（有、无）反跳痛（有、无）肝、脾肋下（未扪及、肋下触痛）肝区、脾区、
双侧肾区、叩击痛（有、无）
脊柱四肢：（正常、不正常） 外生殖器：（正常、不正常）
神经系统：生理反射（存在、不存在）病理反射（引出、未引出）
专 科 情 况
肛门外观：肛周皮肤色素沉着（均匀、不均匀、变浅、变深）肿胀（有、无）范围大小