肛肠科住院病历模板
凤翔县糜杆桥镇卫生院
姓名：病室：床号：住院号：
科主任：主治医师：住院医师：（
中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌).
入院记录 姓名 :@@@@ 职业:无 性别:男入院时间:2013 年 7 月 25日 8时 16分 年龄:@@岁记录时间:2013 年 7月 25日 8时 16分 民族:汉族发病节气:大暑 婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人 出生地:@@@ 主诉 :脓血便伴里急后重感半年 现病史:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便 5— 7次 /日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查”收入院。入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。 既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史 1年,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详, 1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具体不详 ,否认中毒史, 否认药物及食物过敏史。 个人史:生于原籍,久居本地,生活居住环境良好,工作环境良好。否认毒物,传染病接触史。吸烟, 1包 /天,少量饮酒。否认冶游史,无地方性疾病史及职业病史。 婚育史 :28岁结婚,婚后育有 1子,配偶及子女体健。 家族史:否认家族遗传病史及家族中类似病史。 望、闻、切诊:望神:神志清楚,精神良好,表情正常。望色:正常面容,色泽红润。望形:发育正常,营养一般,体型中等。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。声音:语言
清晰。语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味:无特殊气味。舌象:舌红,苔黄腻。脉象:脉弦滑。 体格检查 T :36.4℃ P :76次 /分 R :18次 /分 BP :130/70 mmHg 发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物。颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形, 双侧呼吸动度一致, 触觉语颤均等, 叩清音, 肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间, 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心率 76次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质淡,苔薄白,脉细数。 专科检查:腹平坦,上腹部可见一长约 12cm 手术疤痕,未见胃肠型和蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性, 叩鼓音,无移动性浊音, 双肾无叩击痛,肠鸣音活跃。生理反射正常,病理反射未引出。直肠指诊:距肛缘 3cm 直肠肿物, 可触及肿物下缘,累及肠腔约 3/4周,质硬,上界未触及,指套染有暗红色血迹。 辅助检查:待回报 初步诊断: 中医诊断:锁肛痔 气血两虚 西医诊断:1、直肠占位 (性质待查 2、糖尿病
肛肠外科混合痔病历
肛肠外科混合痔病历 姓名性别出生1965年12月15日年龄42岁婚姻状况已婚 职业出生地省民族汉国籍中国 工作单位及住址电话邮编 户口住址邮编入院日期时间2007-1-16 11︰00 联系人地址电话病历书写日期时间2007-1-16 11︰30 病史叙述者患者本人 大便有物脱出、出血10年，加重2天。 患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。 既往体健。否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。月经史：143～428～30 2007-1-6。否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。 查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查（截石位）： 视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗 指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。 辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。 初步诊断： 混合痔 2007-1-16 11:30 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。入院查体：T 36.5 ℃，P 79次/分，R 18次/分，BP 140/ 63mmHg 。患者中年女性，发育正常，营养中
肛肠科5个病种中医临床路径
国家中医药管理局 二○一○年十一月二十八日
肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为肛管直肠周围脓肿的成脓期高位脓肿患者。 一、肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肛痈（TCD编码：BWG040）。 西医诊断：第一诊断为肛管直肠周围脓肿（ICD-10编码：K61.001）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。 （2）西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生，2008年）。 2．疾病分期 （1）急性期 （2）成脓期 （3）溃破期 3．疾病分类 （1）低位脓肿（肛提肌以下脓肿）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。 （2）高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。 4．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”。 肛痈（肛管直肠周围脓肿）临床常见证候： 火毒蕴结证 热毒炽盛证 阴虚毒恋证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合肛痈（TCD编码：BWG040）和肛管直肠周围脓肿（ICD-10编码：K61.001）的患者。 2．成脓期高位脓肿患者。 3．有手术适应症。 4．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 5．由肛周外伤、肛周皮肤感染、结核病、克隆恩病、溃疡性结肠炎、肿瘤破溃、白血病、再生障碍性贫血等引起肛痈（肛管直肠周围脓肿）患者，不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规+血型、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质 （3）凝血功能 （4）心电图 （5）胸部透视或胸部X线片 （6）感染性疾病筛查 （7）腹部超声 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如盆底肛门部CT或MRI、直肠腔超声等。 （八）治疗方法 1．手术治疗：肛管直肠周围脓肿切开挂线术 2．辨证选择口服中药汤剂、外用中成药 中药汤剂： （1）火毒蕴结证：清热泻火解毒 （2）热毒炽盛证：清热败毒透脓 （3）阴虚毒恋证：养阴清热解毒 中成药外用：
肛肠科病历
主诉：肛周肿胀疼痛2天 现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。 既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：无特殊。 家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg 神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。 外科情况；肛门左侧见一局部肿胀区，大小约5X7cm,质硬，表面光华，界限清楚，触痛明显，拒按。余未见明显异常。 辅助检查：生化全套：血糖：14.6mmol/l。血常规＋凝血二项：WBC:14.8X10^9/L,N：75.7%,余未见明显异常。尿常规：葡萄糖3＋，酮体2＋，蛋白质2＋。 初步诊断：肛周脓肿 住院医师： 主治医师： 主任医师： 主诉：肛周肿胀疼痛2天 现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。 既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
最新肛肠科病历模板
肛肠科病历模板 主诉：肛周肿胀疼痛2天 现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。 既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：无特殊。 家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg 神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌)
姓名@@@ 性别男年龄@@@ 住院号113940 入院记录 姓名：@@@@ 职业：无 性别：男入院时间：2013 年7 月25日8时16分 年龄：@@岁记录时间：2013 年7月25日8时16分 民族：汉族发病节气：大暑 婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人 出生地：@@@ 主诉：脓血便伴里急后重感半年 现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。 既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。否认毒物，传染病接触史。吸烟，1包/天，少量饮酒。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。 婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健。 家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。 望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养一般，体型中等。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔黄腻。脉象：脉弦滑。 体格检查 T：36.4℃P：76次/分R：18次/分BP：130/70 mmHg 发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质淡，苔薄白，脉细数。
中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌)
入院记录 姓名：@@@@ 职业：无 性别：男入院时间：2013 年7 月25日8时16分 年龄：@@岁记录时间：2013 年7月25日8时16分 民族：汉族发病节气：大暑 婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人 出生地：@@@ 主诉：脓血便伴里急后重感半年 现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。 既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。否认毒物，传染病接触史。吸烟，1包/天，少量饮酒。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。 婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健。 家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。 望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养一般，体型中等。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔黄腻。脉象：脉弦滑。 体格检查 T：36.4℃P：76次/分R：18次/分BP：130/70 mmHg 发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质淡，苔薄白，脉细数。 专科检查：腹平坦，上腹部可见一长约12cm手术疤痕，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲
肛肠科发展规划报告
肛肠科重点建设发展规划 （2015~2017） 呼伦贝尔市中蒙医院肛肠科于2007年11月确定为国家中医药管理局“十一五”重点专科建设单位。深入贯彻落实《呼伦贝尔市中蒙医院重点专（学）科建设规划》，结合肛肠科实际，制订我我科重点专科建设发展规划，为把我院中医肛肠科建成一个技术精湛、服务优良、设备完善、管理规格具有相当规模的现代化中医学重点专科，结合我院及本科室实际情况，确保工作成效故制定本专科工作发展规划，逐步推进专科建设： 一、重点专科发展指导思想和基本原则 （一）指导思想 以理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以深化医药卫生体制改革为统领，积极探索中医药发展规律，把满足人民群众对中医药服务的需求作为工作的出发点和落脚点。加快中医院建设，保持和发挥中医药特色优势，推动继承与创新，全面提升医院服务能力和服务水平，为提高全民健康水平服务，为建设美好呼伦贝尔作贡献。 （二）基本原则
坚持以人为本和以病人为中心的宗旨，坚持“中医为主，中西医并重”的专科方向，加强基础设施建设、人才队伍建设、专科特色建设、涵质量建设，医疗作风建设、科室文化建设。 二、重点专科发展总体目标 按照呼伦贝尔市中蒙医院“十二五”重点专科发展要求，到2017年，把我科建成环境优美，服务一流，设施完备，技术先进，中医药优势明显，开放床位40，年门急诊量达0.4～0.6万人次，年出院病人数超过800人次，实现“呼伦贝尔一流，自治区领先”的目标。 三、重点专科发展具体办法和措施 1、坚持以发展为第一要务，强化中医现代化建设。 （1）加强医院信息化建设，实现医院信息系统（HIS）全面运行，新建EMR(电子病历)、OA办公自动化系统、建设成市区一流的数字化重点专科。 （2）期计划引进电磁波治疗仪、肛门压力测定仪等先进的医疗设备，拓展医疗业务平台，进一步提高诊疗水平。 2、坚持以三甲医院建设活动为抓手，提高涵质量。
肛肠外科混合痔病历
肛肠外科混合痔病历 姓名: 出生: 年月日 性别: 年龄: 岁 婚姻状况职业 出生地省民族：国籍： 工作单位及住址 电话邮编 户口住址 邮编 入院日期时间2007-1-16 11︰00 联系人电话 地址 病历书写日期时间2007-1-16 11︰30 病史叙述者:患者本人 大便有物脱出、出血10年，加重2天。 患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。 既往体健。否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。月经史：143～428～30 2007-1-6。否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。 查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表
淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm 大小，色暗指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。 初步诊断：混合痔 2007-1-16 11:30 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。入院查体：T 36.5 ℃，P 79次/分，R 18次/分，BP 140/ 63mmHg 。患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率79次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm 大小，色暗。指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。初步诊断：混合痔。诊断依据：1、大便有物脱出、出血10年，加重2天。肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。鉴别诊断：直肠脱垂：肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。诊疗计划：1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。
大学生肛肠科实习自我鉴定-模板
大学生肛肠科实习自我鉴定 肛肠科是专业研究治疗便秘、肛裂、肛瘘、肛门脓肿、肛门狭窄、肛乳头肥大、肛周湿疹、混合痔、内痔、外痔得为主的科室，其研究疾病范围主要在消化末端的器官所发生的疾病，下面是本人精心收集的实习鉴定，希望能对你有所帮助。 一转眼，一个月的肛肠科实习生涯已告一段落。虽然这段实习有点苦有点累，还是挺让人开心的。查房、换药、写病程录、跟手术、写出院小结，每天的生活在这样重复的忙碌中度过。在普外科，早上七点半就查房，之后换药，。当然，在外科最苦的是跟手术，往往一站就是好几个小时。学习开化验单，写病历，换药、拆线、上手术，等，基本上都是从0开始，我也第一次知道看似简单的操作实施起来竟然这么困难。手术虽然不是每个都积极的上台，即使跟台看看还是很长见识的，切甲状腺，切胆囊，切脾，切阑尾，胃大部切除，乳腺癌根治，结肠癌根治，疝修补术等等。对腹腔镜技术的了解还有介入治疗都是我让我耳目一新。忘不了第一次看乳腺癌根治的恐惧,那么美的构造就这样被医生血淋淋地割掉了,虽然为了治病但看着也觉得挺残忍的。更忘不了那次看到急诊刀伤病人的恐惧，那32岁的男士头上被砍了六刀，双手腕两脚踝都被砍了几刀，大隐静脉也断了不停地在流血，背部有四刀，胸前还插着一把刀所幸的是就只伤到了结肠，当他血淋淋的身体被抬到换药室时，再伴着家人凄惨的哭声，我被吓呆了，那一刻根本不知道该干什么。过了一会护士们过来了丛容地处理着，我跑回医生办的椅子上，坐在那里，哭了。又不敢让别人看到怕丢脸。或许因为真被吓到了，也许是那几天跟了几天手术累坏了，也许是被他家人的哭声吓坏了，也许是同情伤者家属跪在医生面前可怜的样子，百感交集，总之是哭了，悻悻地回到家，茶不思饭不想心中充满了迷茫，医生不就是要面对这样的患者么?护士们都有勇气而我却不敢面对。 在一个科室里待久了，感觉大家真的如同一家人一样，老师的关心和教导，，整个科室的协作，让忙碌的工作变得充实而快乐。外科医生大都是性情中人，平
2012肛肠科病程记录
首次病程记录 2012-4-13 14:20 一、病例特点： 1.中年男性。 2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓 3.体检：T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：110/80mmHg。神志清，精神欠佳，心肺无异常。 4.窥镜：复杂性肛瘘内痔 二、初步诊断：1、复杂性肛瘘 2、内痔 三、诊断依据： 1.中年男性。 2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓 3.窥镜：肛缘1-3点位结缔组织增生水肿，有轻度的红肿，肛门镜下齿线上方黏膜膜隆起3、7、11点如花生米大小，未见出血，2、5点位可见乳白色的豆状突起，齿线上10厘米余未见其他异常。 四、鉴别诊断： 1. 直肠癌：发病年龄多在40岁以上，有粘液脓血便，恶臭，大便次数增多，患者精神状态差，体格消瘦，无排便痛。直肠指诊：低位指诊可触及菜花样肿物，质硬表面脆，指套可染有暗红色血液，取病理组织活检可明确诊断。 2.直肠黏膜脱垂：多见于老年和儿童，脱出物呈圆柱状或圆锥状，表面光滑，为环形粘膜皱襞，黏膜松弛而重叠，呈环状沟纹。 3.肛乳头肥大：位于齿线上，质略硬，呈三角形，表面呈黄白色，不出血，触之疼痛，常与内痔并存。 4.肛裂：便血鲜红，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘。局部检查可见截石位6点或12点肛管有裂口。 5.直肠息肉：在齿线以上的直肠黏膜，色鲜红或紫红，单个带蒂，质坚实，一般位于齿线上3-5厘米处直肠壶腹，可活动。 6.混合痔：是直肠上下静脉丛淤血扩张屈曲，相互沟通吻合而形成的静脉团，其位于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。 五、诊疗计划： 1.Ⅱ级护理。 2.半流质饮食。
肛肠科病历模板
肛肠科病历模板 主诉:肛周肿胀疼痛2天 现病史:患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:无特殊。 家族史:否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T:36.2? ,:82次/分 ,:20次/分 ,, 125/75mmHg 神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第?肋间锁骨中线内,.,cm，
未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第?肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3,5次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。 外科情况;肛门左侧见一局部肿胀区，大小约5X7cm,质硬，表面光华，界限清楚，触痛明显，拒按。余未见明显异常。 辅助检查:生化全套:血糖:14.6mmol/l。血常规，凝血二 项:WBC:14.8X10^9/L,N:75.7%,余未见明显异常。尿常规:葡萄糖3，，酮体2，，蛋白质2，。 初步诊断:肛周脓肿 住院医师: 主任医师: 主诉:肛周肿胀疼痛2天 现病史:患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般， 否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
肛瘘入院病历(仅供参考)
凤庆县中医院 肛肠科入院记录 姓名：凌翔性别：男年龄：28岁民族：汉族职业：工人婚姻状况： 未婚 出生地：云南凤庆住址：凤山镇凤山社区茶厂三组3附2号床位号：04-02住院 号：00011814 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：立冬后6 天 入院日期：2012-11-13 08:29病史采集日期：2012-11-13 09：00 主诉: 反复肛旁肿痛流脓1月。 现病史: 患者于1月前开始出现肛旁肿痛，继之流出黄緑色脓液，无便血，无发热、粘液脓血便。自行在家用马应龙痔疮膏外用，症状无明显减轻，生活极为不便，为进一步诊治来诊收住。自 发病以来精神可，二便通畅，体重无明显减轻。舌质红、苔黄、脉弦滑。 既往史: 5年前因外伤致左上肢前臂骨折，予手术治疗并输血，平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，预防接种史不详。无高血压、心脏病、糖尿病病史。 个人史：出生于本地，未到过疫区，无特殊不良嗜好。 婚姻史: 未婚未育。 月经史：无 家族史: 否认传染病及遗传病病史，无高血压及糖尿病等慢性病病史。 体格检查: T： 36.8 ℃，P：82 次/分，R：20 次/分，BP： 120/80 mmhg步入病房，表情痛苦，发育正常，营养中等，体型中等，神清语晰，查体合格，全身皮肤黏膜未见黄染及出 血点，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳 鼻道未见异常分泌物，舌伸出居中，咽不红，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无 肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心界不 大，心率82次/分，律齐，个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛及 肌紧张，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常，约3-5次/分，移 动性浊阴性，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，外生殖器未 查，肛门见专科检查，生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄，脉弦滑。 专科情况： 视诊：双臀对称，肛门居中，肛旁7点位距肛缘约2cm处可见一溃口。 指诊：自7点位溃口可触及一条索状物直通向肛内相应肛窦处，肛管内齿线上下3、7、11点位触及柔软团块，肛内未触及硬性肿物，指套无血染。
混合痔病历
患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。患者自诉 1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。入院查体： T 36.5℃，P 79次/分，R 18次/分，。患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率79次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（截石位）： 视诊： 肛门外3点处可见肿物脱出，约 1.0x 1.0cm大小，色暗。指诊： 肛门 7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查： 血常规、血凝： 正常。心电图、胸透：
未见异常。初步诊断： 混合痔。诊断依据： 1、大便有物脱出、出血10年，加重2天。肛内 7、9、11点各触及黏膜隆起。鉴别诊断： 直肠脱垂： 肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。诊疗计划： 1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。 2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。 xx 2007-1-16 13：10 xxx副主任医师查房 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断： 混合痔。xx副主任医师查房后指出： 患者诊断明确，术前要做好清洁灌肠治疗工作，初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。 xx 2007-1-16 14：20术前小结 患者xxx，女，42岁入院诊断： 混合痔 诊断依据： 1、主诉：