徐州卫生计生行政许可申请表
医疗机构设置审批申请表
江苏省卫生计生行政许可
申请表
申请项目
申请人
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请江苏省医疗机构设置审批。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、具体说明
1、封面申请人：填写医疗机构设置单位或个人；
2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；
4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5、名称：填写申请的医疗机构名称；
6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7、所有制形式：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）
a.全民
b.集体
c.私人
d.中外合资（合作）
e.其他；
8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10、服务对象：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）
a.社会
b.内部；
11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目。
五、申请单位（人）应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印（个人申请的可不加盖）。
六、申请单位（人）填写完毕，将申请表和所附材料送交南通市通州区行政审批局市场准入科。
设置医疗机构申请。
江苏省卫生健康行政许可申请表
江苏省卫生健康行政许可申请表（国产涉及饮用水卫生安全产品首次申请）
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生健康委员会制
—1 —
填表说明
一、本表用于首次申请国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。
—2 —
—3 —
产品技术参数【产品说明】
【主要成份或部件】
【使用范围】
【注意事项】
—4 —
代理人授权委托书
委托单位地址
法定代表人（委托人）身份证号码
代理人（受委托人）姓名身份证号码
工作单位职业（务）电话兹委托在办理
的事项中，作为我方代理人。
代理期限自年月日至卫生行政许可事项办结止。
委托单位(盖章)
法定代表人（签名）
受委托人（签名）
年月日。
江苏省卫生健康行政许可
江苏省卫生健康行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生健康委员会制
填表说明
一、本表用于申请涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（变更）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。
五、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获批准的卫生许可批件中载明的相应内容。
六、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交实际生产企业所在地的设区的市级卫生健康行政部门。
江苏省卫生健康委员会制
江苏省卫生健康委员会制
江苏省卫生健康委员会制
省级涉及饮用水卫生安全产品检验样品采样单
采样地址采样时间
采样人签名企业负责人签名申请单位盖章
年月日年月日
备注：由申请单位填写本采样单并对采样真实性负责，一式三联，第一联留申请单位，第二联交检验机构存档，第三联附检验报告后。
—6 —
省级涉及饮用水卫生安全产品
检验真实性与合规性承诺书
申请卫生行政许可，下列检验报告由申请单位自行对产品进行检验后出具。
申请单位承诺：相关检验所用样品为申请单位在现场随机抽取采集的同一批号样品；检验按照国家卫生标准和卫生规范要求进行；检验活动符合国家有关法律法规规定，检验数据和结论真实，未出具虚假报告；若违反承诺，将承担相应的法律责任。
检验报告名称及编号：
1.
2.
法定代表人签字
申请单位名称
（公章）
年月日。
江苏卫生健康行政许可
江苏省卫生健康行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生健康委员会制
填表说明
一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可证。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
五、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
六、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可新证申请
放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：
放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：
放射诊疗相关规章制度目录
放射防护与质控器材目录。
江苏省卫生健康行政许可申请表
江苏省卫生健康行政许可申请表（国产涉及饮用水卫生安全产品延续申请）
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生健康委员会制
填表说明
一、本表用于国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件延续申请。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。
产品技术参数【产品说明】
【主要成份或部件】【使用范围】
【注意事项】。
江苏省卫生健康行政许可
江苏省卫生健康行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生健康委员会制
填表说明
一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可证。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
五、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
六、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可新证申请
放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：
放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：
放射诊疗相关规章制度目录
放射防护与质控器材目录。
医疗机构计划生育技术服务执业许可申请表
5、有关管理制度（包括人流室管理制度、抢救与转诊制度、不良反应登记报告制度、消毒隔离制度等）；
6、法人代表证明材料或身份证复印件。
以上文件共计件。
申请单位：（章）
年月日
现场评审意见
评审人员签名：
年月日
许可机关意见
年月日
医疗机构计划生育技术服务执业许可申请表
申请单位：
单位地址：
机构性质：
所有制形式：
法定代表人：
登记号：□□□□□□□□□□□□□□出宫内节育器□
提交文件目录：
1、申请文件和可行性报告；
2、《医疗机构执业许可证》及其副本的复印件；
3、科室有关人员的《医师资格证书》和《医师执业证书》复印件；
江苏卫生健康行政许可
江苏省卫生健康行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生健康委员会制
填表说明
一、本表用于申请涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（补发）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。
五、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获批准的卫生许可批件中载明的相应内容。
六、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交实际生产企业所在地的设区的市级卫生健康行政部门。
江苏省卫生和计划生育委员会制。
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徐州市卫生计生行政许可申请表
申请事项
申请人（盖章）
申请日期
徐州市卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于集中式供水单位卫生许可证的新办申请。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料
均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成
册，逐页加盖单位公章。
五、申请单位应给代理递送材料的人员出具委托书。
六、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料（连同电子版）送交徐州市铜山区政务服务中心一楼卫生和计划生育委员会窗口（咨询电话：83319576）。
卫生计生行政许可文书集中式供水单位卫生许可证新办申请表
徐州市卫生和计划生育委员会制。