23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑
23价肺炎告知书 Microsoft Word 文档
23价肺炎球菌多糖疫苗接种告知书（本疫苗属二类疫苗，自愿自费接种）肺炎疫苗为“23价肺炎球菌多糖疫苗”，能覆盖23种经常引起肺炎球菌感染的血清型，约90%的肺炎是由这23种血清型引起的。
绝大多数健康的成年人，在接种后2-3周内，均能产生抵抗所有或大部分肺炎球菌的保护性抗体。
23价肺炎疫苗可以有效地预防肺炎，已经在美国、英国、加拿大等30多个国家及地区应用14年以上，接种后保护率可达92%，具有良好的安全性，免疫功效可维持5年。
2岁以上体弱或反复患肺炎的幼儿及高危人群(如无脾儿童)可以使用。
肺炎球菌是世界范围内引起死亡的重要原因之一，且是肺炎、脑膜炎、中耳炎的主要原因。
肺炎球菌常寄生在健康人生的鼻咽部，约有40％－70％的人带菌，当机体免疫功能降低时，病菌就会乘虚而入侵入肺部，造成肺炎。
肺炎球菌感染，一是来自自身带菌，当抵抗力降低时，肺炎球菌向下呼吸道侵犯引起肺炎；二是被来自带菌的别人或患者所传染，引起肺炎。
近年来，由于肺炎球菌对抗生素产生不同程度的耐药性，有的地区竟达到50％，给治疗肺炎带来了困难。
故对于肺炎应重在预防，接种肺炎疫苗便是预防的一种好办法。
【接种对象】用于2岁以上的易感人群。
【接种程序】1）何杰金氏病患者如需接种疫苗可在治疗开始前10天给予，如果进行放疗或化疗至少应在开始前14天给予，治疗开始前不足10天及治疗期间不主张免疫接种。
2）免疫缺陷病人，应于术前两周接种。
3）脾切除者，每5年加强免疫一次。
4）对10岁以下脾切除或患有镰状细胞性贫血的儿童，应间隔3-5年加强免疫一次。
【禁忌症】对疫苗中任何成分过敏者禁用本品。
【不良反应】注射部位的局部反应：疼痛、红斑（暗红斑）、硬结、水肿，这些反应都很轻微且为一过性的。
罕见的阿蒂斯型反应也有报道。
这种反应完全可以恢复，不会有后遗症，它们大多数发生在体内已有很高肺炎球菌抗体水平者。
系统性反应：在约2％的接种对象中观察到中度及一过性的发热，超过39℃的发热比较罕见。
23价肺炎疫苗说明书
23价肺炎球菌多糖疫苗接种对象属于下列情况尚未接种肺炎球菌疫苗或接种情况不明者，若已接种基础剂量的肺炎球菌疫苗，请在注射追加剂量疫苗前参见再接种部分。
建议以下人群接种本品：免疫功能正常人群：·50岁以上（含50岁）人群的常规接种。
·2·2·2、至少在脾切除前2周接种肺炎球菌疫苗。
对于计划进行肿瘤化疗或其他免疫抑制剂的患者，接种，疫苗和开始，免疫抑制剂治疗之间至少间隔2周。
应避免在化疗或放疗期间接种疫苗。
可在化疗或放疗结束数月内接种肺炎球菌疫苗。
何杰金氏病患者接受加强化疗（伴或不伴放疗）后，对疫苗的，免疫应答在2年或更长时间内可能不够理想。
对于一些完成化疗或其他免疫抑制剂治疗的病人，在随后的2年时间中可观察到其对抗体的应答有明显提高，特别是在治疗结束和接种肺炎球菌疫苗间隔延长的情况下。
对于无症状或有症状的HIV感染者，应在确诊及早接种疫苗。
再接种通常，不推荐已接种23价肺炎球菌多糖疫苗的免疫功能正常者再次接种。
然而，对2岁以上且存在严重肺炎球菌感染高危因素的接种者、首次接种肺炎球菌多糖疫苗已超过5年且肺炎球菌抗体水平可能快速下降者，建议再接种一次。
高危人群包括功能性或解剖性无脾（镰状细胞病和脾切除）、HIV感统、白血病、淋巴瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤转移、慢性肾衰、肾病综合征患者，或者其他伴有免疫抑制状况以及正在接受免疫抑制性化疗的个体。
对再接种时年龄10岁以下并处于严重肺炎球菌感染高危因素的儿童（例如：功能性或解剖性无脾的儿童），建议在前次接种3年后考虑在接种。
如果高危患者的既往接种情况不明，应接种肺炎球菌疫苗。
所有在5年内未接种疫苗的65岁及65岁以上老年人应再次接种疫苗。
由于接种3次或更多次肺炎球菌多糖疫苗疫苗的安全性数据不充分，一般不建议在弟2次接种后再接种。
血液/1.3.4.于2~8℃避光保存和运输。
公司名称：MerckSharp&DohmeCorp.U.S.A进口药品标准：JS。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
23价肺炎疫苗接
夏疾控FY
23价肺炎疫苗接种知情同意书
肺炎球菌感染主要引起肺炎、气管炎、脑膜炎、中耳炎、胸膜炎、心内膜炎等疾病，肺炎球菌可经过咳嗽、打喷嚏、通过呼吸道吸入或接触被飞沫感染的物品传播。
儿童和老人是高危人群，尤其在北方，气候干燥、空气污染，是该类疾病的高发区。
【接种对象】2岁以上的儿童及50岁以上中老年人、矿工、采石工等为重点接种人群；
患有如哮喘、慢性支气管炎、肺心病、糖尿病、慢性肝炎、肿瘤、肾病、心血管疾病等；
免疫功能低下者，如白血病、淋巴瘤、何杰金病、艾滋病；
长期居住在易发慢性病区域长期做护理工作的人；
脾切除或先天无脾者；
须用免疫抑制剂治疗者，用药物前至少14天应接种疫苗；
寄宿学校、养老院、社区有发病者，应给密切接触者接种疫苗；
长期吸烟、酗酒者；
【接种方法】肺炎疫苗接种剂量为0.5ml/人份（支），上臂三角肌或大腿外侧，于皮下或肌肉注射。
【主要事项】
1、急性感染性疾病或发热人体应延迟接种；
2、心肺功能不全者应暂缓接种；
3、对疫苗中任何成分过敏者禁用本品；
4、注射疫苗后少数可能出现局部疼痛、红肿、硬结或短暂的全身发热，一般均可自行缓解，必要时可给予对症治疗。
【接种费用】接种价格为216元/支
受种者(或监护人)签字: 出生日期: 年月日联系电话: 接种人员签名: 接种单位(盖章): 接种日期: 年月日特别提示：1、请大家拒绝使用假冒、伪劣和非法渠道供应的疫苗，确保预防接种安全有效。
2、本知情同意书一式叁份（受种着、接种单位和县疾控中心各持1份），由县疾控中心统一印有红色编码，请妥善保存2年。
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑
附件28 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书23价肺炎球菌多糖疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。
23价肺炎球菌多糖疫苗为非免疫规划疫苗。
【疾病简介】肺炎链球菌主要通过呼吸道飞沫直接传播或由定植菌导致自体感染，可引起中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎、脑膜炎、菌血症性肺炎和菌血症等症状，严重者可致死亡。
肺炎链球菌外层的荚膜中所含的多糖抗原是造成其致病的重要毒力因子。
根据荚膜多糖抗原的差异，肺炎链球菌可分为90多种血清型。
【疫苗作用】预防由本疫苗含有的23种血清型肺炎链球菌引起的侵袭性疾病。
不预防本疫苗所包括血清型以外的其它肺炎链球菌和其它微生物导致的疾病。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.发热、急性感染、慢性病急性发作期，应推迟接种。
3.既往接种该疫苗出现超敏反应，则禁止再次接种。
【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、红肿、硬结，一过性发热等。
2.罕见不良反应：头痛、不适、虚弱乏力，淋巴结炎、过敏样反应，血清病，关节痛，肌痛，皮疹，荨麻疹，可致特发性血小板减少性紫癜者复发，神经系统异常等。
如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。
【注意事项】1.建议要接受脾切除手术或免疫抑制治疗（化疗等）的对象至少提前两周接种本疫苗。
2.不推荐孕妇（尤其是妊娠的前三个月）和哺乳期妇女接种本疫苗。
3.严重心脏和肺部疾病的病人慎用，应严密监测全身不良反应的发生。
4.任何发热性呼吸系统疾病及一些活动性感染存在时，都应推迟本品的接种。
5.2岁以下儿童不适宜接种。
6.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书4
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书肺炎球菌感染引起最常见的疾病是肺炎，主要通过呼吸道传播。
严重者还可引发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、菌血症性肺炎等。
易感人群包括幼儿、老人、慢性疾患等免疫力低下者。
老年人免疫机能相对减退，同时若伴有糖尿病等基础疾病如发生上呼吸道感染，很容易引起肺炎，常常成为老年人的直接死因。
世界卫生组织（WHO）等权威机构，推荐慢性疾病患者和老年人接种肺炎球菌疫苗，国内外慢病诊疗指南也建议慢性阻塞性肺病、糖尿病、心衰、哮喘和冠心病患者接种23价肺炎球菌疫苗。
接种肺炎球菌疫苗是预防肺炎等肺炎球菌性疾病的有效手段。
【疫苗介绍】主要成分为23种肺炎球菌多糖，预防由23种肺炎球菌荚膜型引起的感染。
可覆盖90%以上引起肺炎球菌感染的细菌株及耐药菌株；可将所有致病株引起的严重肺炎球菌性疾病减少73%；将慢性疾病患者患严重肺炎球菌性疾病的风险减少84%；将肺炎所致死亡率减少59%；在接种2-3周内即可产生保护抗体，可持续保护5年甚至更长时间。
本疫苗不预防疫苗所包括血清型以外的其它肺炎球菌型别的感染，也不预防其它微生物导致的侵袭性感染。
【接种对象】本疫苗推荐2岁及以上特定人群，如60岁以上老年人、免疫功能低下伴慢性疾病人群等，另外，推荐群体接触密切者如养老院及其它相似场所的人群。
【接种方式】肌肉或皮下注射。
【接种程序】通常接种1剂；如需接种第2剂，需与第1剂间隔≥5年。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可在2-3天内自行缓解，必要时应及时与接种单位联系咨询，或赴医院诊治。
【禁忌症】发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种；除非有特殊的原因，否则本疫苗不推荐给三年内已接种者。
接种后请在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。
为安全有效的接种23价肺炎球菌多糖疫苗同时保障受种方的知情同意权，在您接种之前我们将与接种有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否自愿接种肺炎疫苗。
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书
23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书肺炎球菌疾病是由肺炎球菌感染造成的一系列疾病的统称。
在呼吸道的感染可以引起支气管炎、肺炎、中耳炎、鼻窦炎等疾病；如果肺炎球菌侵入血液则会引起脑膜炎、败血症等更为严重的疾病。
接种23价肺炎球菌多糖疫苗是预防肺炎球菌疾病的有效手段。
【疫苗品种】23价肺炎球菌多糖疫苗，为无色、透明的液体注射剂。
含氯化钠、磷酸二氢钠、磷酸氢二钠，用苯本分做防腐剂。
【疫苗成分】本品采用23种最广泛流行、最具侵袭性的血清型肺炎球菌，包括血清型1、2、3、4、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19A、19F、20、22F、23F和33F，经培养，提纯制成的多糖疫苗。
【接种对象】用2岁以上的易感人群，尤其是以下重申咪人群：（1）50岁以上者可做常规接咱。
（2）患有可增加肺炎球菌疾病感染性疾病危险的慢性疾病者，如心血客疾病、肺部疾患、肝及肾脏功能受损者。
（3）免疫缺陷病人，如脾切除者或是由镰状细胞性疾病及其他原因引起的脾功能障碍者。
（4）患有其他慢性疾病而可能感染肺炎球菌的高危人群（如酒精滥用）及并存如糖尿病、慢性脑脊髓炎渗漏、免疫抑制等疾病患者，或是反复发作上呼吸道疾病，包括中耳炎、副鼻突炎等疾病患者。
（5）何杰金氏病患者。
（6）群体接触密切者，如寄宿舍学校、养老院及其它相似场所的人群。
（7）具有发生流行性感冒并发症，特别是肺炎高发人群。
（8）当疫苗中含有的某型肺炎球菌在社区人群中发生暴发流行的高危人群。
【接种原则】为了预防肺炎球菌疾病，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于第二类疫苗，由公民自费并县城自愿受种。
【免疫程序和剂量】（1）上臂外侧三角肌皮下或肌内注射每次注射0.5ml。
（2）何杰金氏病患者如需接种疫苗可在治闻开始前10天给予。
如果时行放疗或化疗至少应在开始前14天给予，以产生最有效的抗体体免疫应答。
肺炎疫苗知情同意书(打印版)
肺炎疫苗知情同意书(打印版)
本同意书是为了确保接种肺炎疫苗的人员具备充分的知情权，
特向接种者提供以下信息和确认事项：
1. 我已经了解到目前世界范围内正面临肺炎（COVID-19）的
大流行。
2. 我知晓肺炎疫苗是一种预防COVID-19的工具，能够减少疫
情传播和我个人感染COVID-19的风险。
3. 我明白接种疫苗并不能保证完全免疫COVID-19，但可以降
低发病的严重程度。
4. 我已阅读并理解有关肺炎疫苗的相关信息，包括但不限于疫
苗的疗效、副作用、接种程序和注意事项。
5. 我了解，在接种肺炎疫苗后可能会出现一些常见的不适症状，如注射部位疼痛、轻微发热、疲劳等。
这些症状通常会在数天内自
行消失。
6. 我也知晓极少数情况下可能出现严重过敏反应或其他严重副作用，这可能导致严重疾病或死亡。
7. 我同意接种疫苗的风险和利益已经向我做了详细解释，并充分了解接种肺炎疫苗的具体情况。
8. 我保证提供的个人信息是真实准确的，并同意由相关部门进行疫苗接种和后续跟进的记录。
9. 我同意负责就由于我提供的错误信息而导致的任何后果。
10. 我将遵守接种后的相关注意事项，包括但不限于遵循医护人员的建议、监测自身健康状况并及时报告任何异常情况。
请在下面签字确认同意接种肺炎疫苗，并将此同意书交给相关医疗机构。
日期：____________
接种者签字：____________
---
请注意：此文档仅供参考，具体的肺炎疫苗知情同意书需要根据当地法律法规和相关机构要求进行具体修改和编制。
请确认内容准确性后使用。
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附件28 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书
23价肺炎球菌多糖疫苗
受种者姓名：性别：出生日期：年月日
根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。
23价肺炎球菌多糖疫苗为非免疫规划疫苗。
【疾病简介】肺炎链球菌主要通过呼吸道飞沫直接传播或由定植菌导致自体感染，可引起中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎、脑膜炎、菌血症性肺炎和菌血症等症状，严重者可致死亡。
肺炎链球菌外层的荚膜中所含的多糖抗原是造成其致病的重要毒力因子。
根据荚膜多糖抗原的差异，肺炎链球菌可分为90多种血清型。
【疫苗作用】预防由本疫苗含有的23种血清型肺炎链球菌引起的侵袭性疾病。
不预防本疫苗所包括血清型以外的其它肺炎链球菌和其它微生物导致的疾病。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.发热、急性感染、慢性病急性发作期，应推迟接种。
3.既往接种该疫苗出现超敏反应，则禁止再次接种。
【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、红肿、硬结，一过性发热等。
2.罕见不良反应：头痛、不适、虚弱乏力，淋巴结炎、过敏样反应，血清病，关节痛，肌痛，皮疹，荨麻疹，可致特发性血小板减少性紫癜者复发，神经系统异常等。
如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。
【注意事项】
1.建议要接受脾切除手术或免疫抑制治疗（化疗等）的对象至少提前两周接种本疫苗。
2.不推荐孕妇（尤其是妊娠的前三个月）和哺乳期妇女接种本疫苗。
3.严重心脏和肺部疾病的病人慎用，应严密监测全身不良反应的发生。
4.任何发热性呼吸系统疾病及一些活动性感染存在时，都应推迟本品的接种。
5.2岁以下儿童不适宜接种。
6.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
本疫苗自愿自费接
（印在知情同意书的背面）
健康状况询问与医学建议
以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医疗卫生人员说明。
（请在方框内打“√”，选“是”
医学建议：1.建议接种□；2.推迟接种□；3.不宜接种□。
医疗卫生人员（签名）: 日期：年月日本人已接受健康询问，同意医学建议。
监护人/受种者（签名）: 日期：年月日。