出院随访的管理
医院出院病人随访制度
医院出院病人随访制度医院出院病人随访制度是为了确保出院病人能够继续得到必要的医疗关注和康复支持，提高医疗服务质量和病人满意度的重要措施。
通过随访，医院可以了解出院病人的病情变化、治疗效果和康复情况，提供必要的指导和帮助，同时也能够及时发现和解决潜在的问题和并发症，确保病人的健康和安全。
以下是医院出院病人随访制度的具体内容：一、随访对象所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均纳入随访范围。
二、随访方式随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。
根据病人的病情和需要，选择适当的随访方式。
三、随访内容随访内容包括了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
四、随访时间随访时间应根据病人病情和治疗需要而定。
治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访。
一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2~4周内应随访一次，此后至少每三个月随访一次。
五、随访责任人员负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。
第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。
并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
六、随访情况记录和反馈随访情况应详细记录在住院病人信息档案随访记录部分，包括随访时间、随访方式、随访内容、随访结果等。
随访发现的问题和病人提出的建议应及时反馈给相关科室和医务人员，并采取相应的措施和改进措施。
七、随访质量管理和监督科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促和指导。
医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查，确保随访制度的有效实施。
八、随访结果应用随访结果应作为评价医疗服务质量和医务人员工作绩效的重要依据。
通过对随访结果的分析，不断改进医疗服务流程和措施，提高医疗服务质量和病人满意度。
患者出院随访与康复管理制度
患者出院随访与病愈管理制度一、患者出院随访管理1.1 出院随访目的患者出院后，为了确保患者的病愈情况和病情变动的及时掌握，提高出院后的护理质量，减少不必需的再住院，本医院实施出院随访制度。
1.2 出院随访对象全部住院患者在出院前，由责任护士或主治医生填写出院随访登记表，并确定出院随访对象，包含但不限于以下情况：•住院时间超出7天的患者•重症患者•患有慢性疾病的患者•高龄患者•特殊病种患者等1.3 出院随访时间布置1.依据患者出院情况和医生建议，出院随访时间布置如下：–出院1周内：电话随访–出院1个月内：电话或邮件随访–出院3个月内：电话或面访随访2.出院随访具体时间以出院后第一天为起点计算，如出院日为8月1日，则1周内为8月2日至8月8日。
1.4 出院随访内容1.出院随访重要内容如下：–患者的身体情形、病愈情况的询问与记录–患者是否按医嘱进行治疗、用药和病愈训练等情况的了解–患者生活自理本领的评估与引导2.出院随访记录要求：–出院随访记录表格必需填写完整、准确、清楚，包含患者基本信息、出院日期、主诉及病情变动、病愈情况、随访日期、随访结果等。
–出院随访记录由责任护士或主治医生填写，并签字确认。
–出院随访记录将作为患者综合评估和后续病愈治疗的依据。
3.随访结果处理：–随访过程中如发现有异常情况或需要进一步处理的，应及时通知责任护士或主治医生，并进行相应处理。
–出院随访记录将纳入患者的医疗档案，并作为患者综合评估与病愈管理的紧要参考。
二、患者病愈管理2.1 病愈需求评估1.对于符合出院病愈随访对象的患者，医院将进行病愈需求评估，并订立相应的病愈治疗方案。
2.病愈需求评估包含但不限于以下内容：–患者的疾病诊断、病情评估和病愈目标的明确–患者的病愈潜能和病愈资源的评估–患者家庭病愈支持与社区服务的评估2.2 病愈方案订立与跟踪1.病愈方案订立：–依据病愈需求评估结果，订立个性化的病愈治疗方案。
–病愈方案应明确治疗目标、病愈时间、病愈计划和病愈措施。
患者出院与随访管理制度
患者出院与随访管理制度第一章总则第一条为了确保患者出院后的病愈和恢复，有效进行随访管理，提高患者满意度，本制度订立。
第二条本制度适用于本医院全部相关科室，包含住院部、门诊部等。
第二章患者出院管理第三条出院评估与布置第一款患者在实现出院标准后，由主治医生负责进行出院评估。
第二款出院评估内容包含但不限于患者病愈情况、临床病情变动、医疗记录完整性、医嘱执行情况等。
第三款评估结果及时记录在患者病历中，并进行书面通知患者及其家属。
第四款依据评估结果，主治医生需订立出院计划，明确出院时间、病愈方式以及出院后的随访布置等。
第四条出院准备工作第一款出院准备工作由病区护士长或主管护士负责协调，确保出院前的各项准备工作顺利进行。
出院准备工作内容包含但不限于患者病历整理、医嘱执行情况汇总、医疗费用结算、药品配发等。
第三款全部相关工作人员必需依照规定流程和标准操作，确保患者出院的顺利进行。
第五条出院交接第一款患者出院前，主治医生与接诊医生进行出院交接，确保患者信息的连续性和准确性。
第二款出院交接内容包含但不限于患者病情变动、医嘱执行情况、病愈建议、随访布置等。
第三款接诊医生必需及时查阅患者病历、医嘱以及其他相关资料，确保了解患者病情并订立合理的随访计划。
第六条出院随访第一款患者出院后，应依据主治医生的随访布置，定期追踪患者的病愈情况。
第二款随访工作由本科室的责任医生负责，确保患者的病愈进展得到及时关注和支持。
第三款随访内容包含但不限于电话随访、门诊随访、家庭访视等。
随访结果需及时记录在患者病历中，并在需要时通知主治医生进行进一步评估和治疗调整。
第三章患者出院与随访管理责任第七条第一款主治医生负责患者出院评估、出院计划订立、出院交接以及随访布置等相关工作。
第二款病区护士长或主管护士负责患者出院准备工作的协调和组织，确保工作的顺利进行。
第三款本科室的责任医生负责患者出院后的随访工作，关注患者的病愈情况，及时供应支持和引导。
出院患者随访管理制度
出院患者随访管理制度1. 前言为了加强对出院患者的管理，供应优质的医疗服务以及确保出院患者的病愈效果，本医院订立了《出院患者随访管理制度》。
该制度旨在规范出院患者的随访流程，强化医院与患者之间的沟通与联系，并有效调查和分析出院患者的病愈情况，为医院的临床研究和质量提升供应依据。
2. 随访对象随访对象为全部从本医院出院的患者，包含门诊患者、住院患者以及特殊病房患者等。
3. 随访时机和方式3.1 随访时机出院患者的随访将依据不同情况分为以下几个时间节点进行：—出院后第1天—出院后第7天—出院后第30天—出院后第90天3.2 随访方式•电话随访：在随访时刻，由医院指定的专业医生通过电话与患者进行沟通，了解患者的病愈情况、药物使用情况、生活自理本领等信息，并记录相关信息。
•上门随访：对于特殊情况或需要特殊评估的患者，医院将指派专业医生或护士团队上门进行随访，对患者的生活环境、社会支持等进行综合评估。
4. 随访内容和操作流程4.1 随访内容随访流程包含但不限于以下内容：—询问患者病愈期间的身体情形，包含病症、疼痛感、药物使用情况等。
—了解患者的生活自理本领情况，包含日常饮食、排便、晨起活动等。
—掌握患者是否存在药物滥用或过量使用的情况，帮忙患者合理使用药物。
—对需要特殊病愈护理患者，了解其护理效果及行为规律。
—加添患者对医院及医护人员的满意度调查。
4.2 随访操作流程•依照随访时间节点，由相关科室供应患者的基本信息，由专业医生进行随访任务的布置与调配。
•依据患者的随访方式，医生通过电话或上门对患者进行随访。
•在随访过程中，医生应提前准备好相关调盘问卷和随访记录表格，并将患者的答案和记录准确记录下来。
•针对患者的回答和个人情况，医生应予以适当的建议和引导，以供应有效的病愈引导和帮忙。
5. 随访数据管理和保密5.1 随访数据管理•医院将建立随访数据库，对患者的随访数据进行保管和管理，并定期对数据进行备份。
•专业负责人和医务信息管理部门将共同负责随访数据的整理、归档和分析工作。
出院患者随访制度
出院患者随访制度
为落实延伸护理服务内涵，在临床积极开展对出院患者的随访工作。
1.一般出院病人，出院7天内由其责任护士或科室专病护士进行随访。
各科室根据专科需要，制定本专科随访对象的随访时间的规定。
同时为避免给家属带来负性影响，需明确随访禁忌，如对死亡、放弃治疗自动出院、有医疗纠纷等情况的出院患者不进行随访。
2.随访内容围绕患者出院后治疗性护理，如伤口、管路、特殊饮食、用药依从性、功能锻炼及对护理工作的满意度等专科情况。
3.鼓励采取多种形式的随访，如电话、信件、邮件、微信等。
4.患者出院时，主动告知患者科室联系电话，方便患者咨询。
5.为减少失访，应正确留取患者联系方式，并做好宣传工作。
6.制定体现专科特色的出院患者随访记录单（本），规范记录。
遇到可疑病情或特殊病情及时向科主任、护士长汇报。
7.护士长加强随访管理，科室随访率不低于90%。
每月对随访情况进行总结、分析、评价，对存在的问题提出整改措施，进行持续改进。
患者出院与康复随访管理制度
患者出院与病愈随访管理制度为了提高医院的患者出院管理和病愈随访工作的效率和质量，确保患者顺利病愈和快速适应社会生活，特订立本制度。
1. 出院管理1.1 在医生的治疗下，患者的病情稳定且实现出院标按时，医生应及时研究、推断和引导患者出院，并填写患者出院医嘱。
1.2 医生填写患者出院医嘱时，应包含以下内容：—出院日期和时间；—出院诊断；—出院医嘱的具体内容，包含用药、注意事项、病愈计划等；—对于需要随访的患者，应明确随访时间和方式。
1.3 患者的家属应在患者出院前，与主治医生进行沟通，了解出院医嘱的内容，并签署知情同意书。
1.4 医院出院办公室应负责患者出院的登记、患者出院医嘱的整理和归档工作。
1.5 医院应建立健全患者出院后的追踪机制，定期对患者进行回访，了解其病情变动和病愈情况。
2. 病愈随访管理2.1 患者出院后，医生应依据患者的疾病类型和病愈需求，订立个性化的病愈计划，并向患者说明病愈目标和过程。
2.2 患者出院后，医生应与患者建立病愈随访档案，包含个人基本信息、疾病诊断、病愈计划、随访记录等内容。
2.3 病愈随访可以通过电话、短信、邮件、门诊或上门随访的方式进行，具体方式由医生依据患者的情况进行选择。
2.4 病愈随访时，医生应向患者询问其病愈情况，包含病情变动、用药情况、病愈效果等，并针对问题进行引导和解答。
2.5 医生应依据患者的病愈情况，及时调整病愈计划和医疗措施，并在病愈随访档案上进行记录。
2.6 对于病愈情况不理想或需要进一步治疗的患者，医生应及时布置复诊或住院治疗，并向患者说明具体的治疗方案。
2.7 医院病愈科应定期对病愈随访进行质量评估，包含随访的及时性、认真性和有效性，以及医生的专业水平等。
2.8 医院应建立健全病愈随访信息管理系统，确保病愈随访记录的完整性和安全性。
3. 病愈引导和宣教3.1 医生在病愈随访过程中，应向患者供应相关的病愈引导和宣教，帮忙患者正确理解和执行病愈方案。
病人出院随访管理制度
病人出院随访管理制度第一章总则为了加强对病人出院后的随访管理，及时了解病情，促进病愈和健康，提高医院服务质量，特订立本制度。
第二章随访对象1.出院病人均为随访对象，包含住院治疗结束后出院的病人、经手术治疗后出院的病人等。
2.依据病情多而杂度和医治情况，对不同类别病人进行分类管理，确保随访工作的有序进行。
第三章随访周期与方法1.病人出院后，将进行定期随访，随访周期分为三个阶段：早期随访、中期随访和晚期随访。
2.早期随访：病人出院后第3天内进行电话或上门随访，了解病人病愈情况，供应必需的引导和帮忙。
3.中期随访：病人出院后1周至1个月内进行电话或上门随访，关注病人病愈情况，对病愈进展进行评估并供应相应的病愈引导和建议。
4.晚期随访：病人出院后3个月内进行电话或上门随访，跟踪了解病人病愈情况和生活质量，及时发现并解决存在的问题。
5.随访方法：可采用电话随访、上门随访或通过网络平台进行随访。
依据不同情况，选择最合适的随访方式，确保信息的准确传递和及时反馈。
第四章随访内容1.随访人员应准确记录病人随访信息，包含但不限于病情变动、生活质量、病愈效果等。
2.随访人员要与病人保持良好的沟通，倾听病人的看法和需求，及时解答病人关于病情和病愈的问题。
3.随访人员要向病人供应病愈引导和生活建议，如饮食调理、运动磨练、用药管理等，帮忙病人养成良好的生活习惯和病愈方式。
4.随访人员要关注病人需求，供应必需的心理支持和帮忙，帮忙病人乐观应对病愈过程中的压力和困难。
第五章随访记录与报告1.随访人员应及时、准确地记录病人随访信息，包含随访时间、随访内容、病人看法和建议等。
2.随访记录应保管至少一年，并定期进行归档，以备随时查询和参考。
3.随访报告应及时上报医院管理部门，供医院领导和相关部门参考，以便进一步改进医院服务质量和管理水平。
第六章随访评估与改进1.定期对随访工作进行评估，分析和总结随访效果，及时发现问题。
2.建立完善的随访评估体系，订立量化指标，对随访工作进行评价。
病人随访与健康管理制度
病人随访与健康管理制度一、背景与目的为了提高医院的服务质量，加强对病人的长期随访与健康管理，促进病人的病愈和健康，特订立本制度。
二、范围本制度适用于本医院全部门诊、住院等各科室的病人随访与健康管理工作，包含但不限于病人的出院随访、术后随访、慢性病管理等。
三、病人随访与健康管理流程1.每位病人在住院期间，医生和护理人员应记录病人的病情、治疗方案和护理情况，并定期更新。
2.出院前，医生应与病人及其家属沟通，并向其介绍出院后的随访与健康管理工作，包含预约复诊时间、药物使用方法、饮食调理等。
3.出院后，医院将为每位病人建立电子健康档案，并通过电话、短信等方式进行远程随访。
4.对于有专科需求的病人，医院将布置专科医生进行专科随访与健康管理。
5.病人随访与健康管理的频次和方式依据病人的病情和需求进行敏捷调整，确保有效的管理和病愈效果。
6.病人随访与健康管理的内容包含但不限于医疗引导、用药引导、健康咨询、病愈建议等。
四、医生与护士的责任1.医生应认真记录病人的病情、治疗方案和随访记录，并及时更新病人的诊疗计划。
2.护士应负责病人的日常护理和健康监测，并将监测结果及时反馈给医生。
3.医生和护士应及时回复病人的咨询和诉求，并在需要时供应必需的帮助和引导。
4.医生和护士应定期参加相关培训和学术沟通，提高随访与健康管理的水平和效果。
五、病人的权益与义务1.病人有权得到医生和护士的敬重和关怀，及时得到病情解释和治疗建议。
2.病人有义务按医生的建议进行治疗，合理使用药物，并自动搭配医生和护士的工作。
3.病人有权拒绝不必需的检查和治疗，有权了解本身的病情和治疗进展。
4.病人有义务及时告知医生和护士病情的变动和生活习惯的转变，以便调整治疗方案和随访计划。
5.病人有义务保护本身的健康，遵守医院的规章制度和相关法律法规。
六、信息保密与隐私保护1.医院将严格保护病人的隐私和个人信息，只在必需的情况下与相关工作人员共享。
2.医院将建立完善的信息管理系统，保护病人的电子健康档案和相关数据的安全。
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病人出院随访的管理
出院患者随访是将医疗护理服务延伸至出院后和家庭的一种新型服务模式，能有效解决患者出院后面临的康复问题，使出院患者的院外康复和继续治疗得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，充分体现以人为本的服务宗旨。
开展出院患者随访已成为拓展医疗服务的一种措施和手段，并被广泛应用。
出院随访是指医院对出院的患者以电话、邮件、上门回访及其他可以和患者及亲属联系上的方式进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种方法[1]。
出院随访是临床治疗与护理工作的延续，是医疗与护理发展的改革与完善，具有重要的临床意义。
虽然目前出院随访已经被我病房采用并实施，但是存在着各种各样的问题，有待改善和提高。
1出院随访出现的问题
通过对病房出院随访的调查及分析，将发现的问题总结如下：
1.1随访失访率较高
较高的失访率一直是我病房随访中存在的问题。
造成失访的原因主要为：（1）入院资料登记不全或有误。
患者入院时，家庭住址、联系方式等信息在登记时填写错误，导致信息丢失。
（2）患者拒绝接受随访。
患者认为自己不需要随访，缺乏对随访的认识与理解；或疾病康复不理想，怀疑医院的诊断治疗水平，拒绝接受随访。
（3）随访护士沟通不当。
随访护士沟通方式不正确，导致患者及家属对其不信任而放弃随访。
（4）其他。
患者更换住址或联系方式、护理人员责任心不强、粗心大意导致漏访等。
1.2随访方式单一
出院随访的方式较多，包括有信件、上门回访、电话随访及网络等方式。
但是目前我病房随访主要采用电话随访，一旦患者电话停机、换号、信号不好等，必然会导致失访。
1.3 缺乏系统性的健康指导方案
我病房在进行出院随访时只是从患者的病情转归、并发症、提醒复诊、征求意见等方面进行出院随访，随访中虽有健康指导，但是健康指导缺乏系统性，不够标准化、全面化。
护理人员在随访中，多数是根据自己的工作经验和已有的知识指导患者。
指导中会夹杂个人观点，指导不够科学全面。
2 出院随访的改进方法
针对出院随访存在的问题，通过咨询科领导、临床护士及文献检索，将改进方法总结如下：
2.1 提高随访率
入院时告知患者联系方式的重要性，护理人员加强信息的核实确保其准确性。
出院时尊重患者的知情权，预先告知患者随访的目的、常规随访时间、方式及相关内容等，争取患者的积极配合与参与。
进行专业培训并选择经验丰富，具有高度责任心、良好职业道德、系统的医学知识及较强沟通能力的护理人员进行随访[2]，增强患者的信任度，建立良好的护患关系。
随访工作中增强责任感，不轻易放弃随访患者，必要时上门回访。
2.2 建立多样化的随访方式
电话在人们的日常沟通交流中占据着主体地位。
电话随访可以避免上门回访的奔波，避免书信随访的漫长历程。
但是电话也存在着失访、信息即时性等问题。
处在网络发达的信息化时代，病房可以同时增加其他的沟通方式，比如电子邮件、
飞信、QQ、微信等网络即时互动平台方式，还可以在网络共享文件中不定期发布肾脏疾病基本知识、饮食知识、各种并发症防治等信息，给予患者正规医学健康知识教育，以提高患者的自我管理水平。
通过语音或视频了解患者病情、服药及血压、尿量等变化情况，并对患者进行个体化的指导，督促患者定期复诊[3]。
病人及家属可以在网上进行留言，护理工作人员24小时内给予答复。
必要时采用上门回访、书信沟通的传统方式。
多样化的随访方式，确保了随访率，同时也填补了电话随访时信息不能保存的不足。
提高随访效果，完善院外护理。
2.3 制定健康指导方案
针对肾脏患者，收集大量肾脏患者院外的健康问题，并由医生及护士根据问题研制科学全面的健康指导方案。
组织随访人员进行培训学习该方案，然后上岗实施随访。
因随访人员有备而来，可有效避免面对患者的问题措手不及或指导错误等问题。
根据收集的问题，建立患者个人健康随访档案表，每次随访时评价患者存在的健康问题。
也有利于了解上次随访问题的解决情况，并针对现有问题根据健康指导方案给予科学的指导。
保证随访的连贯性和针对性，为完善健康指导方案及治疗、护理提供了信息和依据。
同时健康指导方案是针对患者的心理、生理、社会问题给予的全面指导措施，需要护理人员有扎实的专业护理和医疗知识，并有独立思考、应变的能力和良好的交流沟通技巧。
通过实施随访，护理人员能进一步增强对专业知识的掌握，锻炼沟通技巧，提高沟通能力。
综上所述，出院患者随访是随着医学模式的转变而出现的开放式、延伸式的医疗服务形式，是医院将医疗服务延伸到家庭的手段之一[4]，是出院患者及时获得康复保健指导与咨询的最佳径[5 ]。
根据患者的具体情况选择不同的随访方式，消除或减轻不利康复的因素，对出院后出现的并发症及不适症状给予正确、有效、及时的指导，使患者随时得到护士的帮助，解决了患者的后顾之忧，缩短护患之间的距离，得到了患者及家属的好评。
真正做到整体护理及优质护理。
参考文献
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究,2012,9(9):93-94.
[3] 龚艳,金春莲,章小庆,等.延续护理小组管理的实践与成效[J].中华护理杂志,2013,1(48)：50-51.
[4] 胡菊华.电话追踪访视普外科患者存在问题与对策[J].南方护理学报,2005，12(3):87．
[5] 屈检纯,廖光辉.心血管病患者出院后电话随访健康教育[J].当代护士，2007,23(1):82．。