2009年皮肤性病学课件()：荨麻疹与药物性皮炎

麻疹皮损常群集分布，风团样 损害中央有丘疱疹、水疱，持续数日。
2． 荨麻疹性血管炎皮损疼痛，瘙痒不明显， 持续数日，消退后常遗留紫癜、鳞屑和色素沉 着。 3、伴有腹痛或腹泻者，应注意与急腹症及 胃肠炎等鉴别。 4、伴有高热和中毒症状者，应考虑严重感 染。
七、治疗
抗组胺、降低血管通透性、对症处 理为基本原则，力求做到对因治疗。
4．日光性荨麻疹(solar urticaria) 较 少见，
5．压迫性荨麻疹(pressure urticaria)
6、血清病型荨麻疹 7、接触性荨麻疹
8．血管性水肿(angioedema) 是 一种发生于皮下组织较疏松部位或 粘膜的局限性水肿，分获得性及遗 传性两种，后者罕见。获得性血管 性水肿，常伴其他遗传过敏性疾病。 主要发生于组织疏松的部位，如眼 睑、口唇、外生殖器、手、足等处。 多为单发，偶发于两处以上。
2．药物 许多药物易引起机体的变 态反应导致本病，常见的有青霉素、 血清制剂、各种疫苗、痢特灵、磺胺 等。
3．感染 包括病毒、细菌、真菌、 寄生虫等。
4．物理因素 如冷、热、日光、摩 擦及压力等物理性刺激。 5．动物及植物因素 如昆虫叮咬、 荨麻刺激或吸入动物皮屑、羽毛及花 粉等。
6．精神因素 如精神紧张可引起 乙酰胆碱释放。 7．内脏和全身性疾病 如风湿热、 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、 恶性肿瘤、传染性单核细胞增多症、 代谢障碍、内分泌紊乱等，可成为 荨麻疹尤其是慢性荨麻疹的原因。
荨麻疹与药物性 皮炎
授课老师：曾祥军
二00六年下学期
授课老师：曾祥军
第一节 荨麻疹
一、定义
荨麻疹 (urticaria)是由于 皮肤、粘膜小血管反应性扩张及 渗透性增加而产生的一种限局性 水肿反应，主要表现为边缘清楚 的红色或苍白色的瘙痒性皮损--风团。
二、病因
荨麻疹的病因复杂，大多数患者不 能找到确切原因。常见的病因如下。 1．食物 以鱼虾、蟹、蛋类最常见
2、慢性荨麻疹 应积极寻找病因， 不宜使用糖皮质激素，一般以抗组胺 药物为主。
3、特殊类型荨麻疹 常选用兼有 抗5-羟色胺、抗乙酰胆碱药物。如羟 嗪、去氯羟嗪，对物理性荨麻疹有较 好效果，赛庚啶对寒冷性荨麻疹效果 较为突出。胆碱能性荨麻疹可选6542等。
(二)外用药物 夏季可选用止痒液、炉甘石洗 剂、锌氧洗剂等，冬季则选有止痒 作用的乳剂，如苯海拉明霜。
2．药物因素 任何一种药物在一 定条件下，都有引起药疹的可能；临 床上易引起药疹的药物有：
①抗生素 以β内酰胺类的青霉素 为多见；②解热镇痛类 有阿司匹 林等；③镇静催眠药及抗癫痫药 如苯巴比妥、卡马西平等，以苯 巴比妥引起者较多；④异种血清 制剂及疫苗等 如破伤风抗毒素等； ⑤中药。
三、发病机制
2．荨麻疹型药疹 较常见，多由 血清制品等引起。临床表现与急 性荨麻疹相似，但持续时间较长， 同时可伴有血清病样症状，如发 热、关节疼痛、淋巴结肿大、血 管性水肿甚至蛋白尿等。若致敏 药物排泄十分缓慢，或因生活或 工作中不断接触微量致敏原，则 可表现为慢性荨麻疹。
3．麻疹样或猩红热样药疹 较常见。
皮损初呈麻疹样或猩红热样，逐 渐加重，融合成全身弥漫性潮红、 肿胀，尤以面部及手足为重，可有 丘疱疹或水疱，伴糜烂、少量渗出。 2周～3周左右，皮肤红肿渐消退， 全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑， 手足部则呈手套或袜套状剥脱。
头发、指(趾)甲可脱落(病愈可再生)。 口唇和口腔粘膜红肿，或出现水疱、 糜烂，疼痛而影响进食。眼结膜充 血、水肿、畏光、分泌物增多，重 时可发生角膜溃疡。全身浅表淋巴 结常肿大，可伴有支气管肺炎、药 物性肝炎、外周血白细胞可显著增 高或降低，甚至出现粒细胞缺乏。
该型药疹病程较长，如未及 时停用致敏药物及积极治疗， 严重者常因全身衰竭或继发感 染而死亡。
1．免疫性反应 即变态反应，多 数药疹属于此类反应。特点是：
①只发生于少数过敏体质的服药 者，大多数人则不发生反应；
②皮疹的轻重与药物的药理及毒 理作用无关，与用药量无一定的 相关性；
③有一定的潜伏期，
④皮疹形态各异，很少有特异性，
⑤交叉过敏及多价过敏现象 ⑥停止使用致敏药物，糖皮质 激素治疗常有效。
5．大疱性表皮松解型药疹
是病情严重的药疹之一，常由磺 胺类、解热镇痛类、抗生素类、巴 比妥类等引起。
起病急骤，部分病例开始时似多 形红斑或固定型药疹。
皮损为弥漫性紫红或暗红色斑片， 迅速波及全身。在红斑处出现大小 不等的松弛性水疱或大疱，尼氏征 阳性，稍受外力即成糜烂面，可形 成大面积的表皮坏死松解。呈暗灰 色的坏死表皮覆于糜烂面上，可伴 大面积的糜烂及大量渗出，似浅表 的二度烫伤，触痛明显。
损害为突然发生的限局性肿胀， 累及皮下组织，边界不清。肤色正常 或淡红，表面光亮，触之有弹性感。 持续1日～3日可渐行消退，亦可在同 一部位反复发作。发生于喉粘膜者， 可引起呼吸困难，甚至导致窒息死亡。
五、诊断
根据皮疹为风团，发生及消 退迅速，消退后不留痕迹及各型 的特点，不难诊断。但病因诊断 较为困难，应详细询问病史，作 认真细致的体格检查，全面综合 分析病情。
全身中毒症状较重，伴高热、 乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状。 口腔、颊粘膜、眼结膜、呼吸道、 胃肠道粘膜也可糜烂、溃疡。严 重者常因继发感染、肝肾功能衰 竭、电解质紊乱、内脏出血、蛋 白尿甚至氮质血症等而死亡。
6．剥脱性皮炎型药疹 为重型药疹 之一。多由磺胺类、巴比妥类、抗 癫痫药（如苯妥英钠、卡马西平 等）、解热镇痛类、抗生素等药引 起。此型药疹多是长期用药后发生， 首次发病者潜伏期约20日左右。有 的病例是在麻疹样、猩红热样或湿 疹型药疹的基础上，继续用药或治 疗不当所致。
青霉素、解热镇痛类、巴比妥类及磺 胺类药物，多引起该型药疹。 ①麻疹样药疹为散在或密集、红色针 头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布， 可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹， 严重者可伴发小出血点。
②猩红热样药疹初起为小片红斑，
从面、颈、上肢、躯干向下发展， 于2日～3日内可遍布全身，并相互 融合，伴面部四肢肿胀，酷似猩红 热的皮疹，尤以皱褶部位及四肢屈 侧更为明显。
(二)非变态反应性 是由下列物质进
入体内使补体激活或直接刺激肥大细胞 释放组织胺、激肽等引起。 1．药物 如阿托品、箭毒、吗啡、 奎宁、阿司匹林等 2．毒素 蛇毒、细菌毒素、海蜇毒 素、昆虫毒素等。 3．食物 水生贝壳类动物、龙虾、 蘑菇、草莓等。
四、临床表现
为常见病，15%～20%的人一生 中至少发生过一次。根据病程，分 为急性和慢性两类，前者在短时期 内能痊愈；后者则反复发作达数月 至数年。
累及气管、喉粘膜时，出现呼吸 困难，甚至窒息。若伴有高热、寒 战、脉速等全身中毒症状，应特别 警惕有无严重感染如败血症等可能。
血液常规检查有嗜酸性粒细胞 增高。若有严重金黄色葡萄球菌 感染时，白细胞总数常增高或细 胞计数正常而中性粒细胞的百分 比增多，或同时有中毒性颗粒。
(二)慢性荨麻疹
三、发病机制
有变态反应与非变态反应两种。
(一)变态反应性 多数为I型变态
反应，少数为II型或III型。
I型变态反应引起的荨麻疹机制 为变应原使体内产生IgE抗体，与血 管周围肥大细胞和血循环中嗜碱性 粒细胞相结合。
II型变态反应性荨麻疹如输血反应， 多见于选择性IgA缺乏患者。当这些患者 接受输血后，产生IgA抗体。再输入血液 后即形成免疫复合物，激活补体，产生过 敏休克性毒素(anaphylatoxin)及各种炎 症介质，引起红细胞破碎及过敏性休克和 荨麻疹。 III型变态反应引起的荨麻疹样损害称 荨麻疹性血管炎，属血管炎。
(一) 全身治疗 1、急性荨麻疹 ：一般可选用氯苯 那敏、赛庚啶、酮替芬等第一代抗组 胺药；
一些对抗组胺药嗜睡作用较敏感 者、驾驶员、高空作业人员、工作 及学习要求高度集中精力者选第二 代抗组胺药，如盐酸西替利嗪、特 非那定、阿司咪唑、氯雷他定等。 通常以2种～3种抗组胺药合用。维 生素C及钙剂可降低血管通透性，与 抗组胺药有协同作用。
病情严重、伴有休克或喉头水肿 及呼吸困难者，应立即皮下注射 0.1%肾上腺素0.5m1，迅速吸氧，肌 内注射盐酸异丙嗪25mg～50mg，并 以氢化可的松0.2g～0.3g、维生素C 2g加入500m1 5%～10%葡萄糖溶液中 静滴。支气管痉挛者可缓慢静脉滴 注氨茶碱0.2g。喉头水肿，一般不 主张气管切开。
2．非免疫性反应 此类药疹相对较 少，可能的发病机制有：
①药物直接诱导炎症介质的释 放；②过量反应；③蓄积作用 如 碘化物、溴化物所引起的痤疮样 皮损；④酶缺陷或抑制；⑤光毒 性反应
四种变态反应： 1、Ⅰ型变态反应（即刻型变态反应） 2、Ⅱ型变态反应（细胞毒性反应）
3、Ⅲ型变态反应（免疫复合物变态 反应）
4．多形红斑型药疹
多由磺胺类、解热镇痛类及巴 比妥类等引起。 皮损与多形红斑相似，表现为 豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿 性红斑、丘疹，境界清楚，中心 呈紫红色，虹膜现象阳性，常有 水疱。
好发部位： 多对称分布于四肢伸侧、躯干， 伴有瘙痒，常累及口腔及外生殖器 粘膜。 自觉症状：可伴疼痛。
皮疹可泛发全身，在红斑、 丘疹、水疱的基础上出现大疱、糜 烂及渗出，尤其在口腔、眼部、肛 门、外生殖器等腔口部位出现红斑、 糜烂，疼痛剧烈；可伴高热、外周 血白细胞可升高、肝肾功能损害及 继发感染等，称为重症多形红斑型 药疹，为重型药疹之一，病情凶险， 可导致死亡。
4、Ⅳ型变态反应（迟发性变态反应）
四、临床表现
1．固定型药疹
①诱因：常由解热镇痛类、磺胺类 或巴比妥类等引起。 ②好发部位：多见于口唇、口周、 龟头等皮肤粘膜交界处。
固定型药疹
固定型药疹
③他觉症状：皮疹为圆形或类圆 形的水肿性暗紫红色斑疹，直径 约1cm～4cm，常为一个，偶可数个， 边界清楚，绕以红晕， ④自觉症状：轻度瘙痒，一般不 伴周身症状。