肺结核及合并肺部感染
重症肺结核合并肺部感染70例临床分析
标本来源 ： 我科 住 院患 者的合 格 的痰标 本 （ 片每低 倍 涂
视野 ＷＢ ２ ， Ｃ＞ ５ 上皮细胞 ＜１ ） 防污染 毛刷刷取 的气 管 内 ０及 分泌物标本 。 细菌鉴定 ： 所有实验 菌株均 以天地人 系统进行鉴定 。 药敏试验 ： 以天地人药 敏鉴定板 ， 验药物有 ： 试 阿米 卡星 、 氨苄西Ｓ／ 巴坦 、 曲南 、 ｔ舒 ， 氨 头孢哌酮 、 头孢他 啶 、 氯霉素 、 环丙 沙星 、 庆大霉素 、 左氟沙星 、 美洛培南 、 洛西林 、 美 哌拉西林 、 妥 布霉素 、 复方新诺 明、 头孢 曲松 、 头孢 吡肟 、 阿齐霉 素、 头孢 唑 啉、 克林霉素 、 强力霉素 、 红霉素 、 洛美沙星 、 苯唑青霉素 、 青霉 素、 利福平 、 四环素 、 万古霉 素、 头孢呋肟 、 筛选试验 。 药敏实验 的质 量 控 制 ： 别 以大 肠 埃 希 菌 ： Ｔ Ｃ ５ ２ 分 Ａ Ｃ ２９ ２ 金黄色葡萄球菌 Ａ Ｃ ２ ９ ３铜绿假单 胞菌 Ａ Ｃ ２ ８３ Ｔ Ｃ５２ Ｔ Ｃ７５ 。
酶 检测 亦 采 用 Ｅｅｔ 验 方 法 。 ｔｓ试
３ 结 果
患者免疫功能低下 ， 容易并 发各种 细菌感染 。本 文收集 我科 ２０ ０５年 １月 ～ ０ ５年 ｌ ２０ ０月重症肺结核 合并肺部感染 ７ ０例 ，
分析其感染 的细菌谱 ， 产酶情况 和药 物敏感试 验结 果 ， 为临 床 用药提供帮助 。
０ １３ｋ ａ 。 ． ３ Ｐ ）
所有病例均行胸部 ｘ线检查 ，４例 同时作胸部 Ｃ ３ Ｔ检查 。 双侧病变 ５ ， ４例 单侧 ｌ ， ６例 肺部 １ 空洞 ｌ ， 及 以上 个 ９例 ２个 空洞 ２ 。７例在支气 管镜 下用 防污染标 本 刷或 支气 管肺 ０例 泡灌洗液作细菌培养及药敏试验 。出现肺部感染时先按经验 选用抗生素 ， ４ ７ 每 ８～ ２ｈ评价疗效 。取得病 原学证据者根据 药敏结合临床及时调整用药 。
肺结核合并肺部真菌感染临床治疗论文
肺结核合并肺部真菌感染临床治疗探析【摘要】目的对肺结核合并肺部真菌感染患者的临床特点以及治疗方法进行探讨。
方法对我院2008——2010年间我院收治的32例肺结核合并真菌感染的患者进行回顾性分析。
结果肺结核合并真菌感染的患者其主要特点是年龄偏大、有较长的结核病史，肺部空洞较多，病变广泛，病情较为严重。
结论对于肺结核合并真菌感染的患者，应该及时进行痰真菌的检查，并尽早进行治疗，避免延误治疗的时机。
【关键词】肺结核；肺部真菌感染；临床治疗近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素以及免疫抑制剂等药物的广泛应用，导致肺结核合并肺部真菌感染的发病率正在逐渐升高。
肺结核是免疫功能下降。
易合并多种细菌感染的慢性肺部基础病之一，患者容易并发肺部真菌感染。
其胸部x射线表现以及临床表现呈现多样化，容易导致误诊。
下面就本院2008年——2010年间收治的32例肺结核肺部真菌感染的患者其临床治疗情况，做回顾性的分析。
1 资料与方法1.1 资料选取2008——2010年间我院收治的32例肺结核合并真菌感染的患者，其中男性18例，女性14例。
患者年龄均在20-75岁之间，平均年龄62.5岁。
肺结核病史病菌4.5年。
32例患者中，抗酸杆菌阳性患者22例，合并糖尿病患者7例，有咳血症状者30例，17例长时期进行间断抗结核治疗。
1.2 方法1.2.1 检查与诊断患者使用生理盐水进行漱口之后取痰液送检，连续3次或者以上培养出同种真菌，或者多次查出大量的真菌孢子。
根据胸片、患者的临床表现、痰真菌的检查结果，确诊32例患者均为肺结核合并肺部真菌感染。
1.2.2 治疗在32例患者中，17例采用抗结核初治方案，15例患者采用复治方案，使用力康结核片、利福喷丁、乙胺丁醇等进行治疗。
当病情允许时停用广谱抗生素，抗真菌感染方面使用氟康唑注射液，每次每天200mg，首次加倍。
使用8天之后改用氟康唑100mg，服用7-10天。
长期使用广谱抗生素患者应该加用适当的免疫增强剂，比如白介素、胸腺肽、母牛分支杆菌。
45例肺结核合并肺部感染的病原学探讨与研究
革 兰 阳性球 菌 ４株 、真 菌 ２４株 ；存 在合 并 基础疾 病 的 患者 与未合 并基 础疾 病 的惠 者在 感染 病原 菌数 量 方 面比较差 异 明显 （Ｐ＜Ｏ．０５）；继 发
性 肺结 核 患者 感染 多种 病原 菌的概率 明 显 高于 其他 类型 患者 ，差 异 明显 （Ｐ＜Ｏ．０５）。结 论 临床 面对肺 结核 合并 肺部 感 染的 患者 时应及 时进
由本研究结果显示 ：本组患者术后第３天ＤＤ值较术前出现显著性升 高 （术前为 （３１１．３２士２２．３１） ｇ门Ｌ，术 后为 （４８９．８２士３３．１７） ｇ／Ｌ，
（Ｐ＜０．０１）；各 组患者术后 １、２、３ｄ ＤＤ均较术前有 了显著性的升 高 （Ｐ＜０．０１） ；本组患者有 ２９例患者ＤＤ显著升高 ，其中６例为持续性升
国喱蚕团匿弱
２０１３年 ４月第 １１卷 第 １２期
表 １各 种诊 疗 方法 下手 术前后ＤＤ值 变化 对 比【（ ±Ｓ） ， ｇ，Ｌ］
· 论 著 · ４３
注：与术前对比， ＇ ’ｃＰ＜Ｏ．Ｏ１；冠状动脉介入组： ， ， 分别为５．６６１，７．０８０，１０．１１９；射频消融组 ： ，ｔｂ，ｔｅ分别为４．２０２，５．９９６， ９．８７８；安 置起搏 器组 ：ｆａ，ｔｂ， 分别 为４．４４２，６．７７７，８．８０９；Ｆ＝３．２２６，Ｐ＝０．０３ｌ
Ｋｏｙａｍａ Ｔ，Ｋａｋｉｄｈｉｔａ Ｅ，Ｎａｋａｉ ｅｔ ａ１．Ｓｉｇｎｉｆ ｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｈｅｍｏｓｔａｔｉｃ
嘲 ｍ ｏｌｅｃｕｌａｒ ｍａｋｅｒｓ ｄｕｒｉｎｇ ｄｉｓｓｅｍ ｉｎａｔｅｄ ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ
ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｉｖｅｒ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉ ｃｅｍ ｔｏｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ
肺结核合并肺部感染的临床特征及病原学研究
肺部感染鉴别诊断
1.干酪性肺炎：急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中易找到结核菌。
X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。
而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3～5天，体温多可恢复正常，肺内炎症也较快吸收。
该患者临床表现不符，暂不考虑。
2.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。
X线显示脓腔和液平，较易鉴别。
该患者胸部CT未见类似病灶，故暂不考虑。
1.肺结核：该病可表现为发热、咳痰、咳痰，胸部CT可有肺内多发结节病灶表现，但患者病程中无午后低热、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。
故目前该诊断依据不足，需入院后行PPD、痰找结核等相关检查以行明确。
CRP与降钙素原下呼吸道感染的新进展：下呼吸道感染是常见的感染性疾病,其临床诊断主要依据疾病诱因、症状、体征、白细胞计数和分类、痰病原菌培养及胸部X线检查等。
但是,呼吸系统疾病的症状与体征往往十分相似,难以鉴别。
因为多种炎症反应均可引起白细胞计数的改变,据国外专家研究发现,在各种临床表现中,白细胞升高并不是感染的独立预测指标,白细胞计数用于诊断感染的准确性很低。
而痰病原菌培养的检出率低,且培养结果的得出往往需要较长时间,影响疾病的早期治疗。
事实上,正是由于缺乏诊断感染的可靠的临床指标,临床常常出现延误或过度使用抗生素的情况。
早期应用正确的抗生素治疗,可以明显降低下呼吸道感染性疾病患者的病死率。
另一方面,滥用抗生素将显才增加耐药性细菌感染的危险,增大临床治疗难度。
因此,正确、及时诊断下呼吸道感染的类型,确定感染的严重程度,对于下呼吸道感染性疾病的治疗具有非常重要的意义。
5.金葡菌肺炎：金黄色葡萄球菌感染引起的肺炎多为急性起病，中毒症状严重，常有高热、畏寒、寒战，咳黄脓痰，血白细胞总数明显增高，肺部影像学可见单个或多发脓腔形成，痰或者血培养出该菌可确诊。
降钙素原检测诊断肺结核合并肺部细菌感染的价值
降钙素原检测诊断肺结核合并肺部细菌感染的价值
降钙素原（PCT）是一种中性粒细胞特异性蛋白质，它在炎症和感染中都会被产生并释放出来。
降钙素原检测已经成为诊断感染性疾病的重要指标之一，尤其在肺结核合并肺部细菌感染的诊断中具有重要的临床意义。
本文将讨论降钙素原检测在肺结核合并肺部细菌感染中的价值以及其临床应用。
肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，严重威胁人类的健康。
在临床上，肺结核合并肺部细菌感染是一种常见的并发症，其治疗和预后与诊断密切相关。
传统的诊断方法主要依靠细菌培养和痰液涂片检查，这些方法需要较长的时间且存在一定的误诊率。
寻找一种快速、准确、灵敏度高的诊断方法成为当务之急。
降钙素原检测在临床上还可以用于感染性疾病的鉴别诊断。
在一些文献报道中，通过对不同疾病患者进行降钙素原检测，发现其降钙素原水平在肺结核合并肺部细菌感染患者中显著高于其他疾病患者，如支气管炎、肺炎等。
这说明降钙素原检测可以帮助区分肺结核合并肺部细菌感染与其他肺部感染性疾病，且具有较高的特异性。
降钙素原检测的应用还有助于指导肺结核合并肺部细菌感染的治疗。
传统的治疗方法主要依靠经验性抗生素的使用，然而由于肺结核合并肺部细菌感染的患者体质较差，对抗生素的耐受性较低，因此易产生耐药菌株。
而降钙素原检测可以帮助医生及时诊断和评估感染程度，有效指导选择合适的抗生素治疗方案，减少不必要的抗生素使用及减少抗生素的滥用，从而降低耐药菌株的产生，减少治疗失败率和并发症的发生。
肺结核合并肺部感染的病原菌及其耐药性的观察分析
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降钙素原检测诊断肺结核合并肺部细菌感染的价值
降钙素原检测诊断肺结核合并肺部细菌感染的价值一般情况下，肺结核患者常常会出现合并肺部细菌感染，并伴有一系列临床症状。
由于肺结核合并感染症状多种多样，流行病学表现也各有不同，其早期治疗困难，治疗效果不佳，可能会对重症预后产生不利影响。
临床治疗也极其困难，对于病人的急性呼吸系统感染症状的诊断与治疗都以及其疾病的预后做出准确的判断和复合治疗是重要的技术手段和科学方法。
钙素原及其衍生物是细菌的重要代谢产物，它的血清水平比正常人高，因此它可用于诊断感染性疾病。
在感染性疾病如肺结核合并肺部细菌感染诊断中，钙素原检测是一项有价值的诊断技术。
目前，在肺结核合并肺部细菌感染的诊断中，钙素原检测具有重要的价值。
它可以作为肺结核合并肺部感染的确定性指标，可以精确检测出低炎症活性的早期细菌感染。
这一技术还可以定量诊断肺结核合并肺部细菌感染的情况。
目前，越来越多的医学研究者在研究钙素原在肺结核合并肺部感染的诊断中的应用价值，并取得了许多有益的研究进展。
一项研究采用血清钙素原检测肺结核患者合并肺部细菌感染的情况。
研究发现血清钙素原数值与肺结核合并肺部细菌感染的存在有很好的相关性，以及影响的严重程度和时间段的关联性。
这项研究显示，血清钙素原检测能够精确诊断出肺结核合并肺部细菌感染的情况程度，且具有良好的价值。
另外一项研究则采用钙素原检测调查肺结核患者合并肺部细感染的情况，并将其结果与病原菌培养、化疗后病情变化和抗生素使用情况进行比较。
研究结果表明，与其他诊断方法相比，血清钙素原检测的准确性更高，以及在检测出更多的肺结核合并肺部细菌感染情况的优势。
另外，该研究还发现，血清钙素原检测在评价抗生素治疗效果方面具有重要价值，可以更加精确地判断化疗前后的病情变化，从而指导临床治疗。
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临床特点
➢ 临床表现
➢ 症状：发热、咳嗽、黄痰、咯血等。 ➢ 体征：干、湿罗音等。 ➢ 辅助检查： ➢ 胸部影像：新的浸润影、实变影、空洞内出现液平等 ➢ 血常规：可能出现WBC和/或中性粒细胞增高 ➢ 病原学检查：部分患者可查出病原体及其相关抗体、成分等。 ➢ 其它：CRP增高等。
诊断与鉴别诊断
治疗
经验性治疗
常见病原体
抗生素
CAP HAP
肺炎支原体、肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌
铜绿假单胞菌、大肠杆 菌、肺炎克雷伯菌等， 真菌（白色念珠菌）
不住院：青霉素类、头孢类（一、二代）、大环内酯类、 氟喹诺酮类
住院：呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类、β- 内酰胺类/β- 内 酰胺酶抑制剂联合大环内酯类;
β- 内酰胺类抗生素联合大环内酯类,必要时还可同时联用 氨基糖苷类或联合喹诺酮类; 环丙沙星或左旋氧氟沙星联合 氨基糖苷类。氟康唑等。
病原菌分布及药敏分析。临床肺科杂志，201 1，16（11）：1717
原因和机制
肺结核病变
呼吸系统机械 防御机制被破坏
结核分枝杆菌
变态反应
细胞和生物化学 防御机制削弱
营养不良 糖皮质激素应用
阻挡、拦截、清除 病原体的功能减弱
粘液存积和淤滞
病原体慢性定植
对病原菌的吞噬、 杀伤作用减弱
抗生素应用 菌群紊乱
治疗
抗感染治疗
治疗前准备
➢查找病原体
➢药物敏感试验 ➢血常规、肝肾功能、尿常规 ➢了解既往用药史、既往史等 ➢过敏试验
治疗
抗菌药物分类
➢青霉素类抗生素 ➢头孢菌素类抗生素 ➢碳青霉烯类抗生素 ➢β内酰胺类、β内酰胺酶抑制剂 ➢氨基糖苷类抗生素
➢大环内酯类抗生素 ➢林可霉素和克林霉素 ➢万古霉素和去甲万古霉素 ➢甲硝唑和替硝唑 ➢抗真菌药
肺结核合并肺部感染的诊治
基本概念
肺结核合并肺部感染 （下呼吸道感染）是指肺结核患者 合并除结核分枝杆菌、非结核分支杆菌以外的病原体感染。
病原体： 细菌、真菌、非典型病原体（支原体、衣原体、 军团菌）、病毒、寄生虫等。
流行病学特点
缺乏大规模流行病学数据
➢ 文献一：3924例肺结核患者，普通细菌培养阳性率为26%，真菌培养阳性率 为23%。沈大勇等。肺结核患者肺部合并其他病原菌感染特征分析。中国卫生检验杂志，2004，14（4）：
TB&P
铜绿假单胞菌、肺炎克 雷伯菌、金黄色葡萄球 菌、白色念珠菌
头孢类（三、四代）、β- 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂， 必要时联合氨基糖苷类胺。万古霉素。氟康唑等。
治疗
针对性治疗
✓ G+球菌 肺炎链球菌---头孢类、氟喹诺酮类药物。 金黄色葡萄球菌----万古霉素或去甲万古霉素。
✓G-杆菌 铜绿假单孢菌----亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、环丙沙星。 肺炎克雷伯杆菌----亚胺培南、四代头孢菌素等。 阴沟肠杆菌----亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星。 大肠埃希菌----碳青霉烯类、头霉素类、阿米卡星、β-内酰胺类/酶抑制剂 和氟喹诺酮类。
475
➢ 文献二：2400例住院肺结核患者，院内感染的发生率为13.1%，高于同3%）。其中，呼吸系统感 染占64.5%。冯俐等。结核病医院院内下呼吸道感染的临床调查分析。中国防痨杂志，2000，22（2）：76
➢ 文献三：2755例住院肺结核患者，953例致病菌培养阳性（35%）； 6570 份分离标本，1440份致病菌培养阳性（22%）。李红艳等。肺结核合并肺部感染的
肺部感染
G-杆菌、真菌繁殖
病原学特点
➢ 病原体检出率低 ➢ 革兰氏阴性杆菌多见、真菌感染增多 ➢ 非典型病原体可能也是肺结核合并肺部感染的主要病原体 ➢ 混合感染多见 ➢ 常用抗菌药物敏感性较低
临床特点
高危因素
➢高龄（66%） ➢结核病病史长 ➢长期、多种抗生素和/或糖皮质激素用药史 ➢影像学显示病变范围大（82%），病变重（74%） ➢合并症：糖尿病（37%）、营养不良（68%）等
诊断要点
➢ 存在易感或高危因素（年龄、病变、用药史、合并症）。 ➢ 部分患者可有导致免疫力下降的诱因。 ➢ 出现肺部感染的症状、体征、胸部影像学表现及血常规异
常等，无法用肺结核解释。 ➢ 血液和分泌物查见病原体或其抗体、成分等。
诊断与鉴别诊断
鉴别诊断
➢ 肺结核加重 症状、影像学特点、病原体检查、血像的特点 抗炎后复查 ➢ 肺癌 影像学特点、血肿瘤标记物、癌细胞检测等 动态观察、介入检查
治疗
抗结核治疗
➢ 已确诊的活动性肺结核患者，继续规范抗结核治疗。 ➢ 未确诊的活动性肺结核患者，抗感染治疗后影像学复查，酌情抗结核
治疗。
对症治疗
➢ 保证呼吸道通畅：止咳、化痰、平喘等，必要时机械通气。 ➢ 改善氧合：吸氧，必要时机械通气。 ➢ 其它：营养支持治疗、纠正酸碱平衡紊乱和电解质紊乱等。
治疗中应注意的问题
治疗
✓厌氧菌--克林霉素、甲硝唑等 ✓非典型病原体
肺炎支原体、衣原体---大环内酯类、氟喹诺酮类。 军团菌----大环内酯类、氟喹诺酮类。 ✓真菌 白色念珠菌等----氟康唑 曲霉菌、毛霉菌等----伊曲康唑、伏立康唑等。
治疗
疗程
➢一般情况：宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。 ➢特殊感染 流感嗜血杆菌----10~14天 肠杆菌科细菌、不动杆菌、真菌----14~21天 铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌----14~28天 军团菌、支原体和衣原体----10~21天 厌氧菌---->14天
治疗
抗菌药物选择
经验性治疗
• 缺乏或尚未得到病原学依据的患者 • 据病史（临床表现、影像学特点、
血常规等）推测可能的致病菌， 参考既往用药史、过敏史、肝肾功 能等选用适当抗生素
针对性治疗
• 明确病原菌并获得药敏试验的患者 • 根据药敏试验结果选用抗生素 • 根据既往用药史、过敏史、血常规、
肝肾功能等选择抗生素
抗菌药物的联合应用
指征
➢病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 ➢单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 ➢单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 ➢需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。