ACCAHAESC关于诊治室上性心律失常的指南(下)
2006年ACCAHAESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读
2006年ACCAHAESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读美国心脏病学会、美国心脏病协会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）于2006 年9月正式在Journal of the American College of Cardiology、Circulation 和Curopean Heart Jourmal杂志发表了室性心律失常治疗和心脏性猝死（SCD）预防指南，这是美国和欧洲联合发布的第三个指南，其他两个是室性心律失常治疗指南（2003年）和心房颤动治疗指南(2006年)。
该指南为ACC、AHA、ESC(包括欧洲心律协会(EHRA)和欧洲心律学会(HRS))合并和更新过去重叠且有差异的包括室性心律失常治疗和预防SCD 内容的19 个临床指南和4 个专家共识，依据目前医学可提供的临床证据和专家共识，共同制定的一个新的意见一致的指南。
指南明确指出，不推荐临床医师像对待教科书一样，必须逐条按推荐执行室性心律失常和SCD 风险患者的评估和治疗，在具体执行指南推荐的治疗原则时，可因不同国家、不同地区的社会、经济、文化等诸多差异的情况有所改变。
指南中的室性心律失常主要指起源于心室的快速心律失常，可导致SCD。
指南内容包括非侵入性和侵入性检查如心电图和心脏电生理检查（EP）等。
介绍了药物治疗、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）和双室同步起搏（CRT）+ICD、导管消融、外科手术和冠状动脉（简称冠脉）血管成形术的治疗选择；指南指出，除了临床表现外，器质性心脏病的严重程度、症状负荷决定治疗和预后；除了有特殊心律失常急性治疗推荐外，也有特殊病理、心肌病和心力衰竭（简称心衰）以及遗传等情况下治疗推荐，还有对心脏结构正常特殊人群如运动员、孕妇、老人和儿童等的治疗推荐。
即指南从室性心律失常、疾病、患者、治疗手段若干切入点全面论述。
室上性快速心律失常治疗指南
室上性快速心律失常治疗指南中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心脏病学分会;《中华心血管病杂志》编辑委员会中国心脏起搏与心电生理;蒋文平【期刊名称】《中华心血管病杂志》【年(卷),期】2005(033)001【摘要】经中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会及其相关杂志共同合作，组织国内有关专家，编写室上性快速心律失常治疗指南，目的是为了使我国对此类心律失常的诊断和处理有合理而正确的共识。
编写组参考美国心脏病学院(ACC)、美国心脏学会(AHA)及欧洲心脏病学会(ESC)于2003年发表的室上性心律失常治疗指南，并将国外发表的循证医学资料与我国成功的经验加以综合。
【总页数】14页(P2-15)【作者】中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心脏病学分会;《中华心血管病杂志》编辑委员会中国心脏起搏与心电生理;蒋文平【作者单位】苏州大学附属第一医院心内科，215006;中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会中华心血管病杂志编辑委员会中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会【正文语种】中文【中图分类】R5【相关文献】1.ACC/AHA/ESC的《室上性心律失常治疗指南》 [J], 沈洪;郭继鸿2.室上性心动过速伴室上性快速性心律失常7例 [J], 刘泽生3.室上性快速心律失常治疗指南 [J], 中华医学会心血管病学分会;中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会;《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑委员会;中华心血管病杂志编辑委员会;蒋文平;吴宁4.司洛尔与胺碘酮治疗重症患者快速性室上性心律失常的临床研究 [J], 胡健; 李运明5.抗心律失常药物普罗帕酮与胺碘酮治疗室上性快速心律失常的临床疗效 [J], 周延飞因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
2003年ACCAHAESC窦性快速性心律失常治疗指南解读
作者单位:深圳市人民医院暨南大学医学院第二附属医院I CU ,广东深圳518020E 2mail:wshn2003@yahoo 1com 1cn【文章编号】1005-2194(2007)14-1083-022003年ACC /AHA /ES C 室上性快速性心律失常治疗指南解读———窦性快速性心律失常吴胜楠【中图分类号】R5 【文献标志码】A 吴胜楠,男。
主任医师。
现任暨南大学医学院第二附属医院内科教研室主任、内科主任兼I CU 主任。
兼任广东省医学会危重病专业委员会常务委员、深圳市医学会危重病专业委员会副主任委员、深圳市医学会心血管专业委员会委员、广东省医师协会重症医学医师工作委员会副主任委员、《中国实用内科杂志》编委等。
发表论文30余篇。
获深圳市科技进步奖2项。
【关键词】 心律失常,窦性;治疗;指南Keywords A rrhyth m ia,sinus;Treat m ent;Guideline 窦性快速性心律失常是室上性快速性心律失常中最常见的一种,是指激动起源于窦房结,频率超过100/m in (成人)的一类心律失常。
大多数情况下,这类心律失常本身并无严重后果。
因此,不少临床医生对其并不十分重视。
但在某些病理情况下,如未能及时正确处理也可导致心肌耗氧增多,诱发其他心律失常,诱发或加重心肌缺血,使心力衰竭加重等不良后果。
本文结合国内外室上性快速性心律失常治疗指南,就此类心律失常诊治方面的有关问题进行讨论。
窦性快速性心律失常的分类:国内外指南均将窦性快速性心律失常分为窦性心动过速(以下简称窦速)和窦房结折返性心动过速2类,前者又包含生理和病理因素所引起的窦速以及不适当的窦速。
临床上窦速远比窦房结折返性心动过速常见,而在窦速中生理及病理因素所致的窦速又远比不适当的窦速常见。
1 窦速窦速是最常见的一种心动过速。
是指体力活动、情绪激动、病理或药物应激等情况下,成人窦性频率超过100/m in 。
ACCAHAESC心房颤动治疗指南
ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南关键词：ACC AHA ESC 房颤美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。
一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率I类建议1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。
（B）2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。
（B）3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。
（B）4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。
（C）5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。
（C）IIa类建议1．地高辛与ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。
药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。
（B）2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。
（B）3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。
（C）4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。
（C）IIb类建议1. ß受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。
（C）2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。
（B）3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。
ACCAHAHRS成人室上性心动过速管理指南解读(全文)
ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律协会（HRS)联合发布《ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南》。
该指南纳入了近年来高质量的大规模临床研究，与2003年ACC/AHA/ESC指南相比更注重临床实践。
新版室上性心动过速（Supraventricular tachycardia，SVT)指南详尽描述了SVT的完整定义、流行病学特点、临床表现、急症处理与长期治疗，具有很强的临床指导价值。
指南最后还将特殊患者的内容如儿科患者、成人先天性心脏病患者、妊娠及老年患者做简要概述，本文旨在对该指南进行解读。
一、SVT完整定义室上性心动过速指起源于希氏束或希氏束部位以上的心率＞100/min的心律失常。
SVT主要包括房室结折返性心动过速（Atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)、房室折返性心动过速（Atrio－ventricular reentrant tachycardia,AVRT)、局灶性房性心动过速（Atrial tachycardia，AT)。
但也涵盖规律的窄QRS心动过速、不规则SVT（如不规则房扑和多源性房速）、少见的窦房结折返性心动过速、异位交界性心动过速等。
指南同时也提及，尽管心房颤动（Atrial fibrillation，AF)从严格定义上归属SVT，但由于房颤有相应的管理指南，因此2015年SVT指南明确指出房颤不在所述范围中。
二、机制未明的SVT急、慢性处理原则指南指出，每年约有50000例的SVT患者于急诊就诊，急诊科医生无疑是第一个接触并评估这些SVT患者的临床医生。
在对SVT机制的判断上，12导联心电图比临床症状价值更高。
而对复杂的机制不明确的SVT，则需要电生理检查才能准确获知，并于术中进行导管消融终止心动过速。
指南针对各种机制未明的急性或慢性SVT清晰地以流程图形式给出了全面的治疗建议。
ACCAHAHRS成人室上性心动过速管理指南解读(全文)
ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律协会（HRS)联合发布《ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南》。
该指南纳入了近年来高质量的大规模临床研究，与2003年ACC/AHA/ESC指南相比更注重临床实践。
新版室上性心动过速（Supraventricular tachycardia，SVT)指南详尽描述了SVT的完整定义、流行病学特点、临床表现、急症处理与长期治疗，具有很强的临床指导价值。
指南最后还将特殊患者的内容如儿科患者、成人先天性心脏病患者、妊娠及老年患者做简要概述，本文旨在对该指南进行解读。
一、SVT完整定义室上性心动过速指起源于希氏束或希氏束部位以上的心率＞100/min的心律失常。
SVT主要包括房室结折返性心动过速（Atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)、房室折返性心动过速（Atrio－ventricular reentrant tachycardia,AVRT)、局灶性房性心动过速（Atrial tachycardia，AT)。
但也涵盖规律的窄QRS心动过速、不规则SVT（如不规则房扑和多源性房速）、少见的窦房结折返性心动过速、异位交界性心动过速等。
指南同时也提及，尽管心房颤动（Atrial fibrillation，AF)从严格定义上归属SVT，但由于房颤有相应的管理指南，因此2015年SVT指南明确指出房颤不在所述范围中。
二、机制未明的SVT急、慢性处理原则指南指出，每年约有50000例的SVT患者于急诊就诊，急诊科医生无疑是第一个接触并评估这些SVT患者的临床医生。
在对SVT机制的判断上，12导联心电图比临床症状价值更高。
而对复杂的机制不明确的SVT，则需要电生理检查才能准确获知，并于术中进行导管消融终止心动过速。
指南针对各种机制未明的急性或慢性SVT清晰地以流程图形式给出了全面的治疗建议。
室上性心律失常患者的治疗指南
第一节室上性心律失常患者的治疗指南I．前言室上性心律失常（SV As）包括冲动发自或包括窦房结、心房（房性心动过速（ATs）、心房扑动）和交界区（房室结折返性心动过速（A VNRT））的心律失常。
房室旁路介导的房室折返性心动过速（A VRT）也包括在内。
室上性心律失常可发生于任何年龄，一般仅有轻微症状，如心悸，但也可有晕厥。
在一些情况下（如患者伴旁路），心律失常可以是致命性的。
阵发性室上性心动过速的发生率为2-3/1000。
在过去的10年里，治疗性措施（导管消融）取得了巨大的进展。
此手册旨在对SVT患者的药物和消融治疗指南进行总结。
心房颤动的治疗指南已经于近期公布，因此不包括在本手册内。
此外，小儿的SVT亦不包括在内。
ACC/AHA/ESC心房颤动患者的处理指南讨论了抗心律失常药物的剂量和副作用，因为本手册不再重复。
该指南来自欧洲心脏病学会（ESC），美国心脏病学会（ACC）及美国心脏协会（AHA）的专家委员会。
对特定患者的处理必须根据患者具体的临床情况由医生做出。
在某些情况下背离指南可以是恰当的。
II．一般检查和治疗A．心律失常发作未明确的患者（图1）临床病史分辨心悸是否规则停顿或漏搏后出现一次搏动增强感支持为早搏。
不规则心悸可能是早搏，心房颤动或多源房性心动过速。
突发突止并反复发作的规则心悸称之为阵发性（也称为PSVT）。
迷走神经刺激动作可终止提示为包括房室结组织的折返性心动过速（如A VNRT，A VRT）。
窦性心动过速为非阵发性，渐发渐止。
B．心律失常发作明确的患者1.窄QRS波群心动过速如果心室激动波（QRS波）较窄（小于120毫秒[ms]），那么心动过速基本上为室上性，要根据各心律失常的机制进行鉴别诊断（图2）。
临床医生必须判断P波和心室波的关系（图3）。
窄QRS波群心动过速对腺苷（图4）或颈动脉窦按摩的反应有助于鉴别诊断。
2．宽QRS波群心动过速（图5）有时候，患者表现为快速的宽QRS波群心动过速（超过120ms），临床医生必须决定患者为：a）SVT伴束支传导阻滞（BBB）（或差异传导），b）SVT伴房室旁路前传，c）室性心动过速（VT）鉴别分类不仅要根据P波和QRS波群的关系，并且要根据心电图的特定波形，尤其是胸前导联。
ESC、ACCAHA慢性心力衰竭诊疗指南解读(全文版)
ESC、ACC/AHA慢性心力衰竭诊疗指南解读（全文版）心力衰竭是各种心血管疾病进展的最后阶段,随着对心血管疾病治疗方法的改进和人口寿命的延长,心力衰竭的发生率逐年增加,已成为主要的公共卫生问题。
在过去的10~15年间,心力衰竭的治疗模式发生了很大变化,治疗目的已从过去的“改善血液动力学”转变为“阻断神经内分泌的过度激活和心脏重塑、提高生活质量和延长寿命”。
随着循证医学证据的不断增加,有关心力衰竭的诊疗指南和建议不断推出与更新,其中影响较大并为大多数人接受的有美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)的《成人慢性心力衰竭诊疗指南》和欧洲心脏病学会(ESC)的《慢性心力衰竭诊疗指南》。
这两个指南都对慢性心力衰竭的诊断和治疗进行了详细的论述,从慢性心力衰竭的诊断、治疗到预后评估;从使用某类药物的循证医学证据到应用原则、使用方法和注意事项;从药物治疗到非药物治疗;甚至对病人及家属的宣教、护理与随访等。
两指南随着证据的更新与增加不断修订,而在写作格式和侧重点上又各有特点。
两指南2005年修订版均对慢性心力衰竭的定义、临床表现、诊断和防治进行了详细的论述,其中ESC指南用较大篇幅介绍了心力衰竭的诊断,对各种诊断手段在心力衰竭诊断中的应用和价值进行了更为详细的阐述,对临床医师选择诊断措施具有更强的指导意义。
ESC指南在治疗方面以各类药物为线索,详细介绍各类药物在心力衰竭治疗中的具体应用。
相比之下,ACC/AHA指南在诊断方面的阐述较为简略,而对治疗的介绍更为详尽。
ACC/AHA指南从2001年版开始按疾病的发生、发展过程对慢性心力衰竭提出了新的补充分期,将心力衰竭分为A、B、C、D 4个阶段。
该分级方法是对纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级方法的补充,而不是替代(NYHA分级主要是对该分级阶段中阶段C和D病人症状严重性的分级)。
补充分级方法包括进展为心力衰竭的危险因素(A阶段)和心脏结构变化(B 阶段),提出在左室功能不全或症状出现之前采取治疗措施可降低心力衰竭的病残率和死亡率,强调医患均应高度重视并控制这些危险因素,从源头阻断心血管事件链,切实做到以预防为主,阻断心力衰竭的发生和发展。
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ACC/AHA/ESC关于诊治室上性心律失常的指南(下)方丕华 编译阜外心血管病医院心律失常诊治中心(100037)4.5 房室折返性心动过速 总人群中可以用心电图检测到预激波(Δ波)的比率是0.15%～0.25%。
而存在旁路传导患者的第一代亲属中可以检出的比率为0.55%。
根据旁路所在的部位、旁路的传导类型或是否有前传或逆传功能等,可对旁路进行分类。
大约有8%的旁路具有递减性前传或逆传。
永久性交界性反复性心动速(P JRT)是指一种临床上少见的综合征,其特征包括旁路呈慢传导隐匿性旁路,通常位于后间隔。
在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上P波倒置,RP长于PR。
只有逆传的旁路称为“隐匿性”旁路,而具有前传的旁路称为“显性旁路”。
显性旁路通常都有前传和逆传功能,单纯只有前传的旁路少见,而单纯只有逆传的旁路很常见。
心电图上有预激波而且有心动过速的患者可以诊断为WPW综合征。
房室折返性心动过速(AVRT)可进一步分为顺传型和逆传型。
逆传型AVRT 仅占WPW综合征患者的5%～10%。
对于WPW综合征患者,AF是一种具有潜在致命危险的心律失常。
如果旁路的前传不应期短,AF时就会导致快速的心室反应,继而恶化为室颤。
据统计大约有1/3的WPW患者也有AF,旁路似乎在AF的发生中起着一定的病理生理作用。
外科手术或导管消融旁路通常可以同时消除AF和AVRT。
WPW综合征患者猝死和危险性分层:据估计, WPW综合征患者的心源性猝死发生率是0.15%～0.39%(3～10年随访)。
回顾性研究有心脏骤停史的WPW患者,发现下列情况增加患者的危险性:①自发或诱发的AF时,最短的R-R间期<250ms;②有症状的心动过速;③多条旁路;及④Ebstein畸形。
家族性WPW的猝死发生率也高,但表现为家族性WPW综合征患者相当罕见。
间歇性预激和普鲁卡因胺可使预激消失的患者的危险性较低。
急诊治疗:对于逆传型AVRT患者,可选择作用于旁路或房室结的药物进行治疗。
但对于逆传通过另一条旁路传导的逆传型AVRT患者,房室结阻滞剂无效。
慎用腺苷,因为它可诱发AF和快速的心室反应。
依布利特(ibutilide)、普鲁卡因胺或氟卡胺因可以减慢旁路的传导,应作为首选药物。
同样,预激综合征房颤亦可静滴上述药物治疗。
长期药物治疗:主要作用于房室结的抗心律失常药物有地高辛,维拉帕米,β阻滞剂,腺苷和地尔硫 。
主要抑制旁路传导的药物包括I类药物(如普鲁卡因胺、丙吡胺、普罗帕酮和氟卡胺)和III类药物(如依布利特、索他洛尔和胺碘酮)。
抗心律失常药物治疗正逐渐被导管消融所取代。
预防性治疗:目前尚没有关于AVRT预防治疗的临床对照试验。
可用于治疗AVRT的药物包括改变房室结传导(如非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,β阻滞剂、地高辛)或改变心房、心室和旁路传导的药物(如Ⅰa、Ⅰc、或Ⅲ类抗心律失常药)。
尽管没有临床试验的资料,长期口服β阻滞剂可以用于治疗WPW综合征,特别是电生理检查已证明旁路不能快速前传的患者。
小规模临床试验证明普罗帕酮、氟卡胺和索他洛尔口服可有效地预防AVRT复发。
由于胺碘酮具有公认的器官毒性作用,除了有器质性心脏病而又不适合做导管消融者以外,一般不用胺碘酮治疗存在旁路的患者。
维拉帕米和地尔硫 不应单独用于治疗AF 时能够产生快速传导的患者。
同样,地高辛在这种情况下也不应使用。
单剂量口服治疗:对于不常发作的心动过速患者,可以采用单剂量治疗,即只有在心动过速发作时服用抗心律失常药物。
这种方法仅适用于没有预激、发作不频繁和血流动力学稳定的心动过速患者。
联合应用地尔硫 (120mg)加普萘洛尔(心得安)(80mg)可使81%门诊随访患者在2小时内终止PS VT。
单独应用氟卡胺的效果要比联合应用地尔硫 和心得安明显差一些。
(5)急性肾衰竭伴肝性脑病:持续性肾替代治疗可以清除氨、伪神经递质、酚、硫醇、芳香氨基酸及游离脂肪酸等,增加脑脊液中C AMP的含量,改善脑内能量代谢及临床症状。
(6)老年肾病综合征伴急性肾衰竭:采用持续性肾替代治疗有利于血管内的再充盈,维持血流动力学的稳定性,减少并发症。
(7)肾外领域:包括心肺旁路、急性坏死性胰腺炎、慢性心力衰竭、预防严重创伤病人发生急性肾衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)等。
(2003212210 收稿) 导管消融:导管消融旁路的成功率在大多数报道中为大约95%。
消融左侧游离壁旁路的成功率要比其他部位稍高一些。
在首次成功消融术后,由于首次消融损伤所致的炎症或水肿的消退,大约有5%患者的旁路因恢复传导而复发。
与导管消融有关的并发症来源于射线暴露、血管穿刺(如血肿、深静脉血栓、动脉穿口、动静脉瘘、气胸)、导管操作(如瓣膜损伤、微血栓、冠状静脉窦或心肌穿孔、冠状动脉撕裂、血栓形成),或射频能量的释放(如房室传导阻滞、心肌穿孔、冠状动脉痉挛或闭塞、短暂缺血发作或脑血管事件)。
与旁路导管消融手术相关的死亡率为0～0.2%。
最常见的主要并发症是完全性房室传导阻滞和心包填塞。
意外房室传导阻滞的发生率为0.17%～1.0%,心包填塞的发生率为0.13%～1.1%。
无症状旁路传导患者的治疗:发现预激时年龄小于40岁的患者,大约有1/3的患者最终会出现症状,而40岁以后才发现有预激者一般不会再出现症状,大多数没有症状的预激患者的预后良好。
对于从事高危职业(如校车司机、飞行员和潜水员等),应根据每个人的临床情况决定是否行旁路消融术。
影响预激后果的最重要因素是行电生理检查时AVRT或AF的可诱发性。
另外有多条旁路也是未来发生心律失常的预测因子。
在一个研究中,115名不可诱发心律失常的旁路患者,在随访中仅有3.4%的患者出现有症状的室上性心律失常。
相反,47例能诱发心律失常的旁路患者中,62%的患者出现了有症状的心律失常(包括有3例出现VF)。
总的说来,有WPW综合征的患者(即预激波加症状),特别是心律失常时血流动力学不稳定的患者,导管消融应作为一线治疗。
对于不常发作、症状很轻的室上性心动过速患者,如果没有预激的证据,可选择的治疗方法有多种。
对于存在隐匿性旁路传导患者,处理方法与AVNRT一样,患者的意愿是决定治疗方法的重要参考因素。
导管消融非常有效,而且危险性低,对于有症状患者可以作为首选治疗。
4.6 局灶性房性心动过速 局灶性房性心动过速(AT)的心房频率通常为100～250次/分,极少情况下可达300次/分。
非持续性AT通常可见于H olter记录中,很少有症状;持续性AT相对少见,大约是行室上性心动过速导管消融术患者的10%～15%。
局灶性AT患者的预后一般良好,但不间断性AT除外,因为它可导致心动过速性心肌病。
成年人中,局灶性A T可发生在没有心脏病的患者,但常常与潜在的心脏异常有关。
局灶性A T可以是阵发性的,也可以是永久性的。
AT时PR间期直接受心动过速频率的影响。
心动过速时出现房室传导阻滞可排除AVRT,而且使得AVNRT的可能性极小。
AT时通常在P波之间有等电位线,这有助于区别典型或非典型的AF L。
虽然准确的AT定位需要心内标测,但12导联心电图上不同于窦性心律的P波形态有助于确定局灶性AT的起源部位。
P波在I、aV L导联上呈负向,而在V1导联上呈正向支持AT起源于左心房。
另外,在下壁导联上P波呈负向,提示AT起源于心房下部,而P波呈正向则提示起源于心房的上部。
值得注意的是,起源于高位界嵴或右肺上静脉的AT的P波形态可能与窦性心律的P波相似,但是起源于右肺上静脉的AT 的P波在V1导联上通常是正向的。
局灶性AT的起源部位在心房内并不是随机分布的,而是倾向于集中在某些特定的解剖区域。
大多数右侧AT起源于界嵴。
左侧A T常位于肺静脉,房间隔或二尖瓣环,在多数情况下,它们常是AF的促发因素。
局灶性AT的可能机制包括自律性异常或升高、触发活动(由于延迟后除极)或微折返。
随着心动过速发作心房率渐进性增快(温加速)和(或)心动过速终止前心房率渐进性减慢(冷减速)提示自律性异常。
自律性AT倾向于发作呈不间断性,特别是在儿童患者;而触发活动所致的AT则可表现为不间断性或阵发性。
最常与诱发局灶性AT有关的药物是洋地黄。
药物诱发的AT通常都伴有房室传导阻滞,测量地高辛浓度有助于诊断。
治疗需停用洋地黄,发生持续性高度房室传导阻滞时,应考虑用洋地黄结合剂。
急诊治疗:给予腺苷可使相当大部分的AT终止。
另外,AT对静脉注射维拉帕米或β阻滞剂也敏感。
Ⅰa和Ⅰc类药物可以抑制自律性或延长动作电位时相,因此对一些AT患者可能有效。
心房起搏和直流电复律对自律性增高的AT无效。
但直流电复律对微折返或触发机制的AT有效。
对AT的急诊治疗通常都采用静脉注射β阻滞剂或钙离子拮抗剂,其目的是终止AT或控制心室率。
为了直接抑制心动过速的起源点,可以静脉注射Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ类药物。
没有心力衰竭的人可静脉注射Ⅰa或Ⅰc类药物,而心室功能差的患者应首选胺碘酮。
长期药物治疗:因为已证明钙离子拮抗剂和β阻滞剂有效、而且不良反应最小,可以作为首选治疗。
如果这些药物无效,可试用Ⅰa、Ⅰc(氟卡胺和普罗帕酮)联合房室结阻滞剂,或Ⅲ类药物(索他洛尔和胺碘酮)。
由于AT常发生在老年人和有器质性心脏病的患者,Ⅰc类药物只有在排除冠状动脉疾病之后才能应用。
导管消融:有关研究显示,AT导管消融的成功率为86%,复发率为8%。
18%的AT起源于左心房, 10%的患者有多个起源点。
明显并发症的发生率低(1%～2%),包括心脏穿孔、损伤左、右膈神经和窦房结功能异常。
在房间隔或K och三角消融可产生房室传导阻滞。
对于抗药或不间断性AT,特别是出现心动过速诱发的心肌病时,最好的治疗是导管消融。
4.7 多源性房性心动过速 多源性房性心动过速(M AT)需要根据心动过速不规则、有3种或以上不同形态的P波及不同的心率而诊断。
这种心律失常最常与潜在肺部疾病有关,但也可来源于代谢异常或电解质紊乱。
用抗心律失常药很难奏效,据报道用钙离子拮抗剂对小部分患者有效。
由于存在潜在的肺部疾病,β阻滞剂通常忌用。
4.8 大折返房性心动过速4.8.1 峡部依赖性房扑(AF L) 峡部依赖性AF L指折返环涉及下腔静脉—三尖瓣环峡部(CTI)的心律失常。
最常见的AF L是绕三尖瓣环逆钟向折返,较少见的AF L是绕三尖瓣环顺钟向折返。
逆钟向AF L在心电图上的特征是在下壁导联上AF L波呈负向,V1导联上呈正向,V6导联过渡到负向,频率250～350次/分。
顺钟向AF L的房扑波刚好与上相反。
患者的心电图常表现不典型,需要在电生理检查时通过在CTI拖带起搏予以证实。
峡部依赖性AF L也可出现双环或低环折返。
双环折返型AF L是指两种AF L同时共用典型AF L的折返路径。
低环折返是指折返环通过界嵴绕下腔静脉折返。