北京市医疗保险报销比例计算方法

北京市医疗保险报销比例计算方法

医保报销比例和报销起付线根据医疗费用来定

东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。

住院医疗费用的报销比例

如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。

住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。

公费医疗和自费医疗有啥区别？

几乎每位去医院就医者都会遇到这样的情况，在挂号、开药时医务人员总是要问患者是医保还是公费医疗或是自费。难道看病、吃药也要“看人下菜碟”？某医院一位不愿透露姓名的眼科医生告诉记者，一般来说，问这个问题主要是考虑到医保参保人员只有消费医保目录里的药品才能报销，在疗效差不多的情况下，尽量为参保人员选择能够报销的药。而对于自费的患者来说就可以有更多的选择。那么，医保目录里的药品是如何确定的呢？记者从市劳保局医保处了解到，北京市的基本医疗保险目录里的药品主要是以劳动部公布的目录为主，北京市有权在15%的范围内根据本市的发病情况组织专家进行调整。一般来说，选择的原则是安全可靠、费用合理、临床必需，而一些费用比较贵、副作用大、临床应用少的药品不列入目录，如果患者要使用只能自费。

医保卡中的钱是怎么回事？

东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，按相关规定，职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，在加入医保后，参保人员都会拿到一个北京银行的活期存折，个人缴纳的2%基本医疗保险全部划入个人账户。一般到门诊看小病的钱由个人账户出，个人账户里的钱个人可以自由支配，原则上是用来支付日常小额医疗费用和按规定应该由个人支付的医疗费用。其利息是按照同期居民活期存款利率计算的，但国家不收取账户中存款的利息税。因此参保人员只能从这个账户里往外取钱，而不能存钱。

关于定点医院和定点零售药店

据了解，参保人员要到自己选择的4家个人就医的定点医疗机构（急诊除外），或是北京市的定点中医、专科（包括口腔医院、妇产医院、肿瘤医院等）和11家A类医疗机构看病才能报销。

此外，以下6类费用按规定不能报销：1.非定点零售药店购药；2.因交通事故、医疗事故或其他事故造成伤害的费用；3.因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的费用；

4.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的费用；

5.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的费用；

6.按照医保规定一些自费的项目，如牙齿的镶复就不能报销，种牙、补牙、洁牙等都是要自费的。

严格来讲，必须购买五险一金，即养老，医疗，工伤，失业，生育保险和公积金。

以单位买全社保为准，计算如下所示：

医疗保险：个人承担2%，单位承担8%；

养老保险：个人为8%，单位承担12%；

失业保险：个人为1%，单位承担2%；

工伤保险:个人无，单位1%；

生育保险:个人无，单位1%；

公积金：个人3.5%,单位3.5%。

而工伤和生育保险的费用均由单位承担。

工资为6000元每月，那么其需要交纳的保费为：

医疗保险：6000*2%=120元，单位6000*8%=480元；

养老保险：6000*8%=480元，单位6000*12%=720元；450

失业保险：6000*1%=60元，单位6000*2%=120元；

工伤保险：个人无，单位6000*1%=60元

生育保险：个人无，单位6000*1%=60元

公积金：6000*3.5%=210元，6000*3.5%=210元。

因此个人总计为：870元，单位总计为：1650元。

北京医改方案·医保篇

2010年04月23日05:11北京晨报【大中小】

职工医保报销封顶线提至30万“一老”和无业人员报销上限提至15万

作为医改方案的组成部分，本市职工和居民医保报销待遇自“五一”起将大幅提高。市人保局昨天透露，职工医保报销住院医疗费封顶线由17万元提高到30万元，在职和退休职工住院大额医疗费报销比例分别增至85%和90%；在社区医院看病，参保职工报销比例一律为90%；在大医院看病，在职职工报销比例提高到70%。此外，“一老”和无业居民医保报销封顶线由7万元增至15万元。

【职工住院】

医保报销封顶线提至30万

市人保局昨天发布《关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的通知》。其中规定，参保职工一个年度医保最高支付限额由17万元调整为30万元。其中，基本医保统筹基金最高支付限额由原来的7万元调整为10万元；大额医疗互助资金最高支付限额由原来的10万元调整为20万元。

●解读

市人保局医保处处长蒋继元解释说，目前本市参保人员医保支付由“基本医保统筹基

金”、“大额医疗互助资金”两部分“组成。即“基本医保统筹基金”按比例报销，10万元封顶；超出部分由“大额医疗互助资金”按比例报销，20万元封顶，“实际上只是资金来源渠道不同，不会对参保者到手的报销总额产生什么影响。”

他表示，依据国家要求，城镇职工医保最高支付限额提高到当地职工年平均工资的6倍左右。根据2008年公布的职工年平均工资44715元计算，北京市的职工医保提高到6倍后应为26.8万元左右，此次统一调整为30万元。

大额医疗费报销比例提高

住院大额医疗费用（指超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、大额互助金支付限额以下的医疗费用）的报销比例也将有提高。其中，在职职工报销比例由70%调整为85%，退休人员报销比例由85%调整为90%（含退休人员补充医疗保险）。

●解读

通过此次报销比例的调整，将大幅提高个人医疗待遇水平，特别是在职职工大额医疗待遇提高20%左右，极大减轻了参保人员的大额医疗费用负担。

【职工门诊】

社区看病一律报销90%

在家门口的社区医院看病，无论是在职职工还是退休职工，门诊报销比例将统一提高到90%。其中，在职职工的报销比例由70%调整为90%；70岁以下退休人员的报销比例由85%调整为90%（含退休人员补充医疗保险）。

●解读

蒋继元解释说，由于70岁以上退休人员的门诊报销待遇已经达到90%以上，所以此次未对这部分人进行调整。

他表示，加上社区15%的药品零差价等因素，参保人员在社区门诊看病与去大医院相比，能体会到明显的价格实惠，有助于引导参保人员到社区就医，缓解大医院“看病难”的矛盾。

大医院就诊报销提至70%

在本市社区医院以外的大医院看病的门诊费用，大额医疗互助资金报销比例由50%调整为70%。

该项政策是一个普惠制的政策调整，将涉及参保在职职工560万人左右。

●解读

蒋继元表示，前几年本市重点为退休人员医疗费减负，而今在职职工的门诊负担重的问题相对凸显出来。上述政策出台实施后，将有效减轻在职人员的医疗负担。

【居民医保】

“一老”和无业居民最高支付限额翻倍

参加城镇居民大病医疗保险的“一老”和无业居民，住院发生的医疗费用，一个年度内大病医疗保险基金最高支付限额由7万元调整为15万元。

●解读

按照国家要求，城镇居民医保最高支付限额提高到当地居民平均可支配收入的6倍左右。根据2008年公布的居民可支配收入为24725元计算，北京市的居民医保提高到6倍后为14.8万元左右，我们统一调整为15万元。封顶线的提高将减轻居民住院大额医疗费用负担。

此次“一小”住院医疗费用报销限额未作调整。蒋继元对此解释，由于学生儿童医疗保险年度最高支付限额已经达到17万元，“超过”了医改的要求，所以无须再作调整。

■医保报销示例

例一：职工住院报销

某在职职工住院费用30万元，假设全部符合报销条件无自费项目，且“基本医保统筹