职业病诊断就诊登记表填写要求
职业病诊断就诊登记表填写要求:
联系地址：需要填写劳动者相对固定的常住地址，具体到门牌号。
用人单位名称：填写用人单位的全称（与公章及营业执照名称一致）。
劳动者既往病史：包括提起诊断的劳动者既往曾患的、包括职业病在内的所有疾病史（一般含患病时间、所患疾病名称及简单治疗经过）。
提起诊断的职业病种类：请选择职业病类别在相应框内打“√”，并填上具体职业病名称（应当和现行国家公布执行的《职业病分类和目录》一致）。
劳动者职业病危害因素接触史：应按时间先后顺序，逐行填写与此次提起诊断的职业病有关的职业病危害因素的全部职业接触史，包括接触起止时间、工作单位、工种、岗位、所接触的职业病危害因素名称。
注：如登记表第1页不够填写可续写在登记表第2页（附页）上，注意不要重复填写，如不需要续页，请在登记表第2页（附页）劳动者职业病危害接触史表格上填写“无”。
填写就诊登记表的当事人，如果有代理人的，请填上代理人基本情况并加代理人签名。
职业病诊断就诊登记表第2页（附页）临床表现：需包括主要临床症状、性质及持续时间。
如无不适症状，请填“无”。
烟酒史、过敏史、家族遗传疾病及相关疾病史：请选择在框内打“√”，并填上具体内容。
就诊登记表填写日期一般填写到职业病诊断办公室提交表格的日期。
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如何填写职业病认定申请表
如何填写职业病认定申请表职业病认定申请表是用来申请职业病认定的重要文件，填写正确并完整的申请表可以有效地提高职业病认定的成功率。
本文将详细介绍如何填写职业病认定申请表，以确保申请顺利进行。
一、个人基本信息填写在职业病认定申请表的第一部分，需要填写个人的基本信息。
包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等。
请务必仔细核对个人信息的准确性，确保填写无误。
二、职业病患者基本情况描述在第二部分中，需要详细描述职业病患者的基本情况。
首先是填写职业病名称，比如尘肺病、噪音聋等。
然后描述患者的就业情况，包括工作单位、岗位及工作时间等。
接着需要详细说明职业病的发病过程，包括接触职业病危害的时间、频率及程度等。
三、诊断和治疗情况填写在第三部分中，需要填写职业病的诊断和治疗情况。
详细描述就诊的医院名称、就诊日期、临床诊断及辅助检查结果等。
在填写治疗情况时，可以描述采取的治疗措施及效果，包括药物治疗、手术治疗等。
四、与工作有关的情况描述在第四部分中，需要详细描述与工作相关的情况。
包括工作岗位的具体职责、工作环境及职业病危害因素等。
此外，还需要填写工作岗位上是否存在安全生产教育培训等相关情况，以及所在单位是否提供个人防护用品等。
五、职业病危害因素调查填写在第五部分中，需要对职业病危害因素进行调查并填写相关内容。
调查内容包括职业病危害因素种类、接触途径、接触频次及接触时间等。
需要详细描述职业病危害因素的具体情况，以及危害因素的程度和防护措施等。
六、其他补充材料若还有其他与职业病认定相关的材料，可以在表格的最后一部分进行附加。
比如医学证明、职业病危害监测报告等。
在附加材料时，可以注明材料的名称及相关日期，并保证材料的真实性。
七、签名和日期在填写完职业病认定申请表后，需要患者本人签名，并填写日期。
签名时应保持清晰可辨。
填写职业病认定申请表时，需要掌握相关的法律法规及申请流程。
同时，为确保表格的准确性，建议在填写前先阅读填写指南，或咨询专业人士的意见。
职业病诊断文书书写表格模板
工种
岗位
接触的职业病危害因素 名称
。
当事人：（签章）
日期： 年
月日
代理人姓名 代理人签名：
代理劳动者（ ） 代理人身份证号码
代理用人单位（ ）
联系电话
日期： 年
月日
注 1.劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。 注 2.委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件, 并在复印件上签名确认。 注 3.资料提交人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。 注 4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。 注 5.提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整。
记录人：
编号： 第 页共 页
注 1：本记录任何一项不够填写，均可附页。 注 2：本记录由诊断机构留存。
图A.3 职业病诊断讨论记录
医师签名：
3
A.4 职业病诊断证明书见图A.4。
姓名 用人单位名称
职业病危害因素接触史： 诊断结论：
职业病诊断证明书
性别
编号： 身份证号码
处理意见：
诊断医师： （签名）
机构（公章） 年月 日
图A.2 关于请提供职业病诊断有关材料的函
2
A.3 职业病诊断讨论记录见图A.3。
职业病诊断讨论记录
被诊断人姓名： 诊断事项： 参加诊断医师和人员： 诊断时间：________年___月___日 诊断地点：
一、诊断医师个人意见
二、综合分析
三、表决情况
四、依据的诊断标准
五、诊断结论
年月日
诊断机构： （公章） 年月日
注：如对本诊断结论有异议，可在接到本证明书三十日内向 定。
职业病诊断与鉴定工作指南
职业病诊断与鉴定工作指南一、适用范围本省范围内开展的职业病诊断与鉴定工作。
二、工作依据1 .《中华人民共和国职业病防治法》；2 .《职业病诊断与鉴定管理办法》（国家卫健委令第6号）;3 .《国家卫生健康委办公厅关于贯彻落实职业病诊断与鉴定管理办法的通知》（国卫办职健函（2021）173号）；4 .《职业病分类和目录》（国卫疾控发〔2013〕48号）；5 .职业病诊断标准。
三、职业病诊断（一）职业病诊断办公室职责1 .接受职业病诊断咨询；2 .接受劳动者职业病诊断就诊登记；3 .收集职业病诊断所需资料；4 .组织职业病诊断医师进行职业病诊断；5 .出具职业病诊断相关文书；6 .负责职业病诊断全过程信息化管理及信息报告；7 .负责职业病诊断资料整理归档。
职业病诊断机构不具备劳动者要求职业病诊断类别时，应当告知本行政区域内有相应类别的职业病诊断机构名称和地址。
（二）职业病诊断程序1 .就诊登记。
劳动者可以选择用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地的职业病诊断机构进行职业病诊断。
劳动者依法要求进行职业病诊断的，职业病诊断机构不得拒绝，并告知劳动者职业病诊断的程序和所需材料。
劳动者应当填写《职业病诊断就诊登记表》（附件2.1）,并提供本人掌握的职业病诊断有关资料。
对于未在职业病及健康危害因素监测信息系统中报告的疑似职业病病人，职业病诊断机构应及时报告《疑似职业病报告卡》,并向用人单位所在地的县（市、区）卫生健康主管部门报告。
对于疑似职业病病人需要住院观察和治疗的，宜在住院观察和治疗后，再进行就诊登记。
2 .提交资料。
职业病诊断机构收到《职业病诊断就诊登记表》五个工作日内向用人单位出具《关于提供职业病诊断有关资料的函》（附件2.2）,通知用人单位提交职业病诊断资料，并抄送用人单位所在地的县（市、区）卫生健康主管部门和劳动者。
职业病诊断需要的资料包括：（1）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）；（2）劳动者职业健康检查结果和（或）临床表现以及辅助检查结果等；（3）工作场所职业病危害因素检测结果；（4）职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料。
职业性放射性疾病诊断程序和要求(2020年版)
职业性放射性疾病诊断程序和要求1 范围本标准规定了职业性放射性疾病的诊断程序、要求和报告。
本标准适用于职业病诊断机构对职业性放射性疾病的诊断。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 16149 外照射慢性放射病剂量估算规范GB/T 17982 核事故应急情况下公众受照剂量估算的模式和参数GBZ 95 职业性放射性白内障的诊断GBZ 96 内照射放射病诊断标准GBZ 97 职业性放射性肿瘤判断规范GBZ 99 外照射亚急性放射病诊断标准GBZ 100 外照射放射性骨损伤诊断GBZ 101 放射性甲状腺疾病诊断标准GBZ 102 放冲复合伤诊断标准GBZ 103 放烧复合伤诊断标准GBZ 104 职业性外照射急性放射病诊断GBZ 105 职业性外照射慢性放射病诊断GBZ 106 职业性放射性皮肤损伤诊断GBZ 107 职业性放射性性腺疾病诊断GBZ 108 急性铀中毒诊断标准GBZ 112 职业性放射性疾病诊断总则GBZ 219 放射性皮肤癌诊断标准GBZ/T 244 电离辐射所致皮肤剂量估算方法GBZ/T 261 外照射辐射事故中受照人员器官剂量重建规范GBZ/T 270 矿工氡子体个人累积暴露量估算规范GBZ/T 301 电离辐射所致眼晶状体剂量估算方法3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3.1职业性放射性疾病 occupational radiation sickness放射工作人员在职业活动中接受超剂量限值电离辐射照射而引起的疾病。
3.2职业照射 occupational exposure除了国家法规、标准所排除的照射以及按规定已予以豁免的实践或源产生的照射以外，工作人员在其工作过程中所受到的所有照射。
3.3放射工作人员 radiation worker受聘用全日、兼职或临时从事放射工作并已了解与职业放射防护有关的权利和任务的任何人员。
职业健康检查报告书编写规范
职业健康检查报告书编写规范各职业健康检查机构在具体工作中可根据实际情况增加相关内容，删除无关内容，也可适当调整报告书外观格式，但应符合相关规范的要求。
1编写要求1.1报告书编号：(1)按出具报告书时间次序连续编号；(2)复查报告书编号与原报告书相同，后缀加：FC。
1.2体检类别：(1)按用人单位提供的《职业健康检查劳动者信息表》所列类别选勾（单选）相应“体检类别”。
(2)如有复查，出具复查报告时选勾（单选）原“体检类别”，同时选勾“复查”。
1.3应检人数和受检人数：(1)应检人数指用人单位提供的《职业健康检查劳动者信息表》中的劳动者人数。
(2)受检人数指上述劳动者中按要求完成所有必检项目的劳动者人数。
1.4体检日期：指实施体检的具体时间。
例如：2014年7月10-15日。
1.5接害工龄：是指劳动者在该单位从事特定有毒有害岗位的工作时间（年），保留1位小数，如时间为2年4个月，则填写2.3年，对工龄较长的也可四舍五入取整数。
另，上岗前职业健康检查接害工龄统一为0年。
1.6结论：职业健康检查的结论分为5种：职业禁忌证、疑似职业病、复查、其他疾病或异常、（目前）未见异常。
A、职业禁忌证：根据目标疾病，检查发现有职业禁忌的患者，需写明具体疾病名称。
B、疑似职业病：根据目标疾病，检查发现有疑似职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者，需写明具体的异常指标。
C、复查：发现与目标疾病相关的指标异常，需要复查确定者，需明确复查的内容和时间。
D、其他疾病或异常：除目标疾病之外的其他疾病或异常。
E、未见异常：本次职业健康检查各项检查指标均在正常范围内。
1.7处理意见：针对体检中发现的职业禁忌证、疑似职业病、复查三种情况，填写用人单位应当采取的后续措施。
1.8医学建议：主要针对检查中发现的其他疾病或异常，提出相应的医学建议，供劳动者参考。
（对目标疾病，如有需要，也可提出医学建议。
）2 职业健康检查报告书示例：2.1 在岗期间职业健康检查报告书（王店医）职检字第（2015年度-011）号共4 页第2 页用人单位： XXX有限公司地址： xx号联系电话： 1234567体检日期：年 10 月 10-15 日体检地点：本院体检类别：□上岗前□√在岗期间□离岗时□应急职业健康检查应检人数： 25 受检人数： 24职业病危害因素：其他粉尘（电焊尘）、噪声体检项目： XXXXXXXXXXX 体检与评价依据：GBZ188-2014职业健康监护技术规范；GBZ70-2009尘肺病诊断标准、GBZ49-2014职业性噪声聋诊断标准体检结论与处理意见/医学建议：主检医师：审核人：批准人：批准日期：年月日职业健康检查机构（盖章）：特别提示：✧本次职业健康检查发现：疑似职业病1 人，职业禁忌证0 人，需要复查人员0人。
《职业病诊断与鉴定管理办法》
《职业病诊断与鉴定管理办法》（卫生部令第91号）第91号《职业病诊断与鉴定管理办法》已于2013年1月9日经卫生部部务会审议通过，现予公布，自2013年4月10日起施行。
部长陈竺2013年2月19日职业病诊断与鉴定管理办法第一章总则第一条为了规范职业病诊断与鉴定工作，加强职业病诊断与鉴定管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》），制定本办法。
第二条职业病诊断与鉴定工作应当按照《职业病防治法》、本办法的有关规定及国家职业病诊断标准进行，遵循科学、公正、及时、便民的原则。
第三条职业病诊断机构的设置必须适应职业病防治工作实际需要，充分利用现有医疗卫生资源，实现区域覆盖。
第四条各地要加强职业病诊断机构能力建设，提供必要的保障条件，配备相关的人员、设备和工作经费，以满足职业病诊断工作的需要。
第二章诊断机构第五条省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）应当结合本行政区域职业病防治工作制定职业病诊断机构设置规划，报省级人民政府批准后实施。
第六条职业病诊断机构应当具备下列条件：（一）持有《医疗机构执业许可证》；（二）具有相应的诊疗科目及与开展职业病诊断相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员；（三）具有与开展职业病诊断相适应的场所和仪器、设备；（四）具有健全的职业病诊断质量管理制度。
第七条医疗卫生机构申请开展职业病诊断，应当向省级卫生行政部门提交以下资料：（一）职业病诊断机构申请表；（二）《医疗机构执业许可证》及副本的复印件；（三）与申请开展的职业病诊断项目相关的诊疗科目及相关资料；（四）与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况；（五）与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单；（六）职业病诊断质量管理制度有关资料；（七）省级卫生行政部门规定提交的其他资料。
第八条省级卫生行政部门收到申请材料后，应当在五个工作日内作出是否受理的决定，不受理的应当说明理由并书面通知申请单位。
职业病诊断基本流程
经职业病诊断医师集体诊断告知当事人双方不能启动
诊断程序的处理意见
出具《职业病诊断证明书》
送达当事人双方（劳动者方、用人单位方）
职业病诊断基本流程
当事人咨询
职业健康监护中心职业病防治所
阅读《职业病诊断指南》，
进行职业健康检查
填写《职业病诊断就诊登记表》，按要求提供资料
资料审核
以快递或直接送达的方式
向当事人发出书面的处理意见通知
当事人按照通知的要求配合处理后
材料未能满足明确诊断者
材料ห้องสมุดไป่ตู้足明确诊断者
移交诊断办公室发函安监部门协助
职业病诊断证明书规范
职业病诊断证明书规范职业病诊断证明书规范一、诊断证明书的基本要素1.受检人基本信息在诊断证明书的开头，需要明确受检人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、工作单位、职务等。
2.职业病史在这部分中，需要详细记录受检人的职业病史，包括职业暴露史、接触有害因素的时间、频次和状况等。
同时，也需要记录相关的职业病危害源及其对健康的影响。
3.主要症状和体征在诊断证明书中，需要详细描述受检人的主要症状和体征，包括但不限于呼吸系统症状、皮肤病变、消化系统症状等。
同时，也需要记录疾病的程度、病情的进展等。
4.辅助检查结果在这一部分，需要列出受检人进行的各项辅助检查结果，如肺功能检查、血常规、胸部X光片等。
对于异常结果，需要进行解读和分析，并与职业病的诊断相结合。
5.职业病的诊断依据在诊断证明书中，需要明确职业病的诊断依据，包括相关的国家标准、专家共识、临床表现和辅助检查结果等。
同时，也需要排除其他可能的原因和疾病。
6.受检人的劳动能力评估根据受检人的职业病情况和劳动能力，进行劳动能力评估。
评估结果可以分为完全丧失劳动能力、部分丧失劳动能力、轻微丧失劳动能力和无劳动能力等。
7.诊断医师信息在诊断证明书的结尾，需要将诊断医师的姓名、职称、工作单位和等信息明确列出。
二、附件本文档涉及的附件如下：1.受检人的相关检查报告和结果包括但不限于肺功能检查报告、血常规结果、胸部X光片等。
2.受检人的相关医疗记录包括但不限于门诊病历、住院病历、手术记录等。
3.受检人的相关职业病危害因素调查记录包括但不限于工作环境监测数据、职业暴露史调查记录等。
三、法律名词及注释1.职业病法律对职业病的定义：由于工人在工作过程中长期接触有害的职业性因素，导致的疾病。
2.职业暴露史法律对职业暴露史的定义：工人在工作岗位上接触有害的职业性因素的时间、频次和状况。
3.辅助检查法律对辅助检查的定义：为了帮助医生进行疾病诊断和治疗的一系列检查和实验室检验。
4.肺功能检查法律对肺功能检查的定义：通过各种方法对肺部进行检查，评估肺功能状态的一种方法。
门诊登记表
门诊登记表2篇门诊登记表（一）尊敬的患者，感谢您选择我们医院作为您就诊的首选。
为了更好地诊断和治疗您的疾病，我们需要您填写门诊登记表。
门诊登记表是医院非常重要的一份文件，它包含了您的个人信息和病情描述，有助于医生更好地了解您的疾病状况并制定相应的治疗方案。
在填写门诊登记表时，请您如实提供以下信息：1. 姓名：填写您的真实姓名，确保与您的身份证或其他有效证件上的姓名一致。
2. 年龄：填写您的具体年龄，年龄是医生进行初步判断的重要指标之一。
3. 性别：填写您的性别，以便医生更好地进行疾病判断和治疗。
4. 联系电话：填写可以联系到您的电话号码，以便医生或医院工作人员与您取得联系。
5. 病情描述：在这一栏中，请您详细描述自己的病情，包括疾病发生的时间、症状表现、病情变化等。
请您尽量详细和准确地描述自己的病情，这样医生可以更好地了解您的病情。
6. 近期用药情况：请填写您最近一段时间内使用的药物和剂量。
对于一些慢性疾病患者，他们在填写门诊登记表时需要提供已经服用的药物和剂量，这能帮助医生更好地判断，合理调整治疗方案。
请注意，填写门诊登记表时，务必如实提供个人信息和病情描述，这对于医生的准确诊断和治疗方案的制定非常重要。
同时，也请您详细阅读并遵守医院的相关规定和要求，包括排队顺序、缴费方式等。
在门诊登记表填写完成后，请到相应的挂号窗口提交。
我们医院会对您提交的门诊登记表进行登记并安排您按照顺序就诊。
我们会尽量减少等待时间，为您提供高效的医疗服务。
感谢您对我们医院的信任与支持，我们将竭尽全力为您提供优质的医疗服务和专业的医疗建议。
如果您对填写门诊登记表或就诊流程有任何疑问，请随时向医院工作人员咨询，我们将竭诚为您解答。
门诊登记表（二）尊敬的患者，欢迎您来到我们医院就诊。
为了方便我们更好地为您提供医疗服务，请您填写门诊登记表。
门诊登记表是我们医院的一项重要制度，它能帮助医生更全面地了解您的病情并做出相应的诊断和治疗计划。
职业病诊断流程图：职业病诊断工作程序
不符合诊断条
申请者、用人单位 申请者 用人单位
医疗机构相关医学检查或医学观察、进行诊断与鉴别诊断
提供与职业病诊断有关资料
资料齐全
资料不齐全
资料齐全
《关于协助开展诊断的函》<<职业病诊断终止通知书>>
诊断组诊断 符合诊断后
申请者、用人单位、安监部门
<<职业病诊断证明书>>
用人单位所在地卫生行政部门 当事人对职业病诊断结果有异议，接到职业病诊断证明书之日起30日 内向职业病诊断机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定
职业病诊断流程图
劳动者或代理人（用人单位所在地或本人户籍
或经常居住地） 有资质的职业病诊断机构
（咨询、了解职业病诊断）
劳动者： 1. 填表《职业病诊断就诊登记表> 2. 准备职业病诊断申请需交材料
职业病机构审核相关材料
向申请人所在单位发函
件 <<不符合职业病诊断要求通知书》>> <<关于请提供职业病诊断有关材料的函》 诊断受理诊断通知书>>
机构存档
申请者 用单位