一针法胰肠吻合术
不同胰肠吻合方式胰十二指肠切除术后胰瘘发生率比较
ＩＳＧＰＦ）标准［ｔ：：术后３ ｄ胰肠吻合口引流液淀粉酶 超过血清值３倍，共分为３级，Ａ级：短暂的胰瘘， 对愈后无影响，不需特殊治疗；Ｂ级：有临床意义的 胰瘘．需延长住院时间，经原位引流后可治愈； Ｃ级：严重的胰肠吻合口瘘，可出现腹腔内脓肿，导 致多脏器功能衰竭。 １．６统计学方法采用ＳＰＳＳ １３．０软件进行统计 学分析，对计数资料采用卡方检验方法，Ｐ＜０．０５ 为差异有统计学意义。
３讨论
胰瘘是ＰＤ术后诸多并发症当中讨论最为深 入的热点之一≯。一是ＰＤ是目前开展较为普遍的 大型手术，胰瘘发生情况常见，二是胰瘘发生后如 果处理不当，可引起严重感染、出血和ＭＯＤＳ，相关 病死率高达２０％～４０％：３。，是ＰＤ术后早期死亡的 主要原因，因此，ＰＤ后胰瘘的发生情况依然是国 内外学者关注的焦点问题。 胰瘘的发生率国内资料为５％。２５％：４巧：．国 外资料为１４．３％～２６．７％：引，本组为６．５％。至于胰 瘘发生的原因，资料报道很多，但目前相对一致的 原因有：胰肠吻合方式、患者的胆红素水平和肝功 能状况、胰腺的质地与胰管扩张程度及其外分泌 功能、胰腺钩突是否全切除等。分析本组胰瘘发生 情况，１９９８年以前，胰肠吻合采用空肠与胰腺残 端对端吻合，胰瘘发生率为２８．１％（９／３２），相关病 死率高达７８％（７／９）。１９９８年以后．Ｂ组采用胰管 空肠黏膜对端吻合．Ｃ组采用彭氏一式套人＋捆 绑式吻合，两组胰瘘发生率分别为为５．８％（２１／ ３６３）、３．４％（５／１４５），分析其中原因，吻合方式的改 进是主要原因，加强手术前后综合治疗是防止胰
Ａ（ｎ＝３２）
ｓｉｄｅ
（凡＝３６３）
ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｄｕｃｔ
ｊｅｊｕｎｕｍ
胰管空肠吻合术
胰管空肠吻合术Pancreaticojejunostomy【适应症】慢性胰腺炎反复发作，久治不愈。
【术前准备】1．慢性胰腺炎反复发作，久治不愈，患者可有上腹疼痛、糖尿病、脂肪泻、营养不良等，手术前需对症处理，以适应手术的需要。
2．行全消化道钡餐检查，以了解消化道的情况。
3．B超检查，了解胆道的情况。
4．术前查血钙、血磷的水平。
5．手术区备皮。
6．插胃管。
【麻醉】气管内插管全身麻醉。
【体位】仰卧位，腰背部适当垫高。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口，必要时可以左侧绕过脐延长。
2．探查：进入腹腔以后，自上而下探查以下脏器：胃、十二指肠、空肠、肝、胆，最后探查胰，要全面探查胰腺，查其有无肿瘤、囊肿或结石。
3．暴露胰腺：将胃和横结肠提出腹腔，打开胃结肠韧带，仔细分离胃后壁和胰之间的粘连，注意胰腺和胃后壁之间可因炎症的关系有比较丰富的血管，要一一分离、切断、结扎，以防出血形成血肿，影响手术野和暴露(图1)。
用宽“S”状拉钩将胃向上拉开，将结肠放回腹腔并用纱布垫填住，以充分暴露胰腺。
要尽可能地将胰头暴露出来，以便于探查胰管右侧部及十二指肠端内有无结石(图2)。
4．寻找并剖开胰管：可以用手指触摸，因慢性胰腺炎、胰腺纤维化可致胰管呈节段性狭窄、扩张，故可以触及扩张的胰管。
亦可以用细针穿刺定位，确定胰管的位置后，先不拔针，沿穿刺针用电刀沿胰腺的长轴切开胰腺至胰管(图1、3)。
继续沿胰管走行位置向两侧延伸，一般情况下切开胰管6～8cm即可。
向右侧延伸时，不要超过十二指肠内侧壁，以免伤及此处的胰十二指肠动脉，导致大出血。
剖开胰管可以发现胰管呈节段性扩张，切开胰管的同时要注意其内有无结石，若有结石可用小取石钳取出(图4)。
右侧部分要注意探查胰管和十二指肠大乳头的通畅情况，可用细胆道探子或细的导尿管插入胰管，试验其通透性；亦可自导尿管注入生理盐水，察看十二指肠是否膨胀，以进一步证实十二指肠大乳头的通畅情况(图5)。
若发现有结石，应小心、仔细地全部取出。
腹腔镜胰十二指肠切除术中胰肠吻合方式的研究进展
•1580•Modern Practical Medicine,December2020,Vol.32,No.12腹腔镜胰十二指肠切除术中胰肠吻合方式的研究进展张敬，阮一，王逻逻，卢叶挺,周新华doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2020.12.072【中图分类号】R735.9【文献标志码】C【文章编号】1671-0800(2020)12-1580-03腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是最复杂的普通外科手术之一，主要用于壶腹周围及胰头肿瘤的外科治疗。
随着腹腔镜器械的研发、腹腔镜技术水平的提高以及手术经验的积累，LPD的安全性、有效性己得到广泛认可，然而其并发症发生率仍然较高。
其中以胰漏最为严重，发生率高达5%~25%lll o如何通过安全、有效的消化道重建，减少术后并发症的发生，尤其是胰漏的发生，是手术成功的关键。
Whipple等匸」及Child等a早年就提出LPD的关键环节即为胰肠吻合，胰肠吻合口漏是术后患者死亡的最主要原因。
随着LPD的大规模开展，术中换的吻合方式,一直是微创帼外科研究的热点问题。
本文将国内外LTO胰肠吻合术式的研究现状和进展作一施1LPD发展概述1994年，Gagner等冋报道世界第1例为慢性胰腺炎患者成功完成保留幽门的LPD,历时10h,率先实现将腹腔镜技术运用于胰十二指肠切除术。
随后日本医生Uyama等m开展了1例采用腹部提拉的腹腔镜辅助小切口LPD,手术历时6hl3min,相对较短的手术时间体现了其存在的优势。
此后，各国的医生都开始进行了尝试。
2002年，我国卢榜裕等首次成功施行LPD。
该术式虽然成功可行，由于腹腔镜下消化道重建困难、技术要求高及手术时间较长等原因，未被广泛关注。
2004年，英国医生Ammori作者单位：315211宁波，宁波大学医学院(张敬)；宁波大学附属李惠利医院(阮一、王逻逻、卢叶挺、周新华)通信作者：周新华＞Email：zhouxinhua ************等巾报道了手辅助腹腔镜胰十二指肠切除术1例。
胰肠吻合方式
胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa） 胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）
两项RCT研究发现 ， 是否行 “ 胰管对粘 研究发现， 是否行“ 两项 研究发现 的吻合于患者的胰漏发生率、 膜 ” 的吻合于患者的胰漏发生率 、 死亡 各种并发症发生率等无关. 率、各种并发症发生率等无关 目前， 对于胰腺纤维化 、 胰管扩张较明 目前 ， 对于胰腺纤维化、 显的病例， 显的病例 ， 更多的作者建议采用这一吻 合方式。 合方式。
捆绑式吻合法
理论依据： 有针眼就会有漏？！ 理论依据： 有针眼就会有漏？！
理论上，吻合口潜在的间隙过大（ 理论上，吻合口潜在的间隙过大（包括针 距间隙和线周间隙） 距间隙和线周间隙）是一个导致胰漏的重 要因素， 要因素，可发生在两针之间的胰漏和针眼 渗漏。 渗漏。
捆绑式吻合法
将空肠断端翻起3cm并破 坏其粘膜；套入胰腺断端， 行空肠粘膜和胰腺被膜的 单层缝合； 翻转空肠后，在距离空肠 切缘1cm处，以2－0 Vicryl缝线环绕结扎吻合口
胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy） 胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy）
胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy） 胰胃吻合（Pancreaticogastrostomy） 胰胃吻合具有以下优势： 胰胃吻合具有以下优势：
良好的血供； 良好的血供； 操作简便； 操作简便； 为术后内镜处理并发症提供了通道； 为术后内镜处理并发症提供了通道； 胃内环境不能使胰酶原激活， 胃内环境不能使胰酶原激活，而避免了胰液对吻合 口的腐蚀。 口的腐蚀。 部分文献： 部分文献：胰漏发生率低于胰肠吻合
胰管支撑引流
胰液引流的通畅是预防胰漏洞关键因素
作用
[吻合日运的简易流注荥输针法]胰肠吻合洪氏一针法PPT
![[吻合日运的简易流注荥输针法]胰肠吻合洪氏一针法PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/83da3c726bec0975f565e285.png)
[吻合日运的简易流注荥输针法]胰肠吻合洪氏一针法PPT子午流注针法自宋、金、元代以来用于针灸临床，但存在着推算繁琐，开穴时间与临床配合困难，与日运干支时难以吻合等问题。
近年来，笔者与中国科学院南京紫金山天文台合作，首先对该针法的医、律、历背景进行了研究，在此基础上通过大量临床实践，创立了一种取穴简单，与日运干支时基本吻合，疗效又很优异的简易流注荥输针法，现介绍如下。
1 简易流注荥输针法(1)开穴时辰、流注经脉与荥输穴：本针法是以《灵枢》中的荥输共取理论为依据，参合元・窦桂芳《针灸杂说》中的“十二经纳支论”组合精简而成。
开穴时辰、流注经脉与荥输穴取穴见表1。
(2)选经取穴原则：以病情需要为主选经，若仅选一经治疗，该经最好同时兼值时经；根据气血流注于经络的时间选值时经，先刺荥后刺输，同时针刺同经荥输双穴以候气；依病情需要可同时采用两至三经的荥输穴同时针刺治疗，但其中宜有一经为值时经；所选各经既可采用荥输双穴针刺，也可部分采用荥输单穴针刺；某一疾病若治疗时间较长，又在同一时辰就治，值时经的荥或输穴可轮流交替使用；依病情需要既可选肢体单侧荥输穴，也可选肢体双侧荥输穴，也可上肢与下肢同选；治疗脏腑疾病，可考虑配用同经合穴；根据病情需要，可适当添加其它配用穴位，先刺流注穴，后刺配穴。
2 本针法的优点(1)与日运时辰重新吻合：子午流注针法的特点是按照一定的时间选配相应的五输穴候气进行针刺，但由于用日圭给出的地方真太阳时辰间距不等，与今之钟表时相比，时辰间时间长短差距很大(见2002年《中国针灸》杂志第6期395页)，有许多五输穴的开穴将与上下经产生错杂，如在某一时辰应刺某经某穴位，实际上却因该经所占的流注时辰较短，而误刺了他经，而采用本方法针刺荥输穴候气后，由于荥穴、输穴位于五输穴中央，基本吻合了日运，保证了针刺开穴的准确性。
(2)推算方便：采用简易流注针法后，由于去掉了繁杂的干支推算工作，仅需根据当地平太阳时推算一下值时经，故临床使用已极为方便。
胰腺断端空肠前后壁一针贯穿结节缝合在胰肠吻合术中的应用
建消 化道 ， 端套 人 式 吻合 ６例 ， 绑 式 吻合 ４例 ， 端 捆 胰腺 空肠端 端单层 套人 式 吻合 １ 。 例
１ ２ 手 术方法 ．
１ ２ １ 胰 腺切 断 的准 备 ．． 胰腺切 断 时垂 直横 断 ， 的 出血 点 以电凝止 血 ， 小 大 的出血点则 以缝 扎 止血 。不作 鱼 口状 横 断 、 后 前
陈益君 ， 朱永 胜 ， 黄建军 ， 王 涛， 沈 滨
【 关键词 】 胰十二指肠切除术 ； 胰肠吻合术 【 中图分类号】 Ｒ６７５ ５． 【 文献标 识码 】 Ｂ 【 文章编号 】 １ ６ ７ １２０ ）２ １３ ３ ０ － ６ （０８０ ． ２． ０４ ． ． ０ ０
唇对 拢缝合 加水平 褥式缝 合关 闭胰腺 断 面 。剥离 主 胰管 使其超 出胰腺 断面 ５ｍ 胰管 内置人 一根带 有 ｍ， ２～ ３个侧孔 的硅 胶支架 管 ， 长约 １ ｍ ， ５ｃ 插入 深度 ３
～
４ｃ ， 用丝 线 环绕 胰 管 缝 扎 一 针 ， 硅 胶 管 固 ｍ 并 使
端前后 壁全 层 内翻 紧 贴 于胰 腺 断 面 上 （ ２ ， 全 图 ）完
覆盖胰断面。如为捆绑式吻合 ， 则缝针仅穿过空肠 前后壁 的粘 膜层 （ ３ ， 结 使 空肠 粘 膜 紧贴 于胰 图 ）打
腺 断 面上 。 由上 而下依 次缝合 ， 为 ０５ｃ 。缝 针距 ． ｍ 合 时避 免损 伤主胰 管 ， 至 胰 管 附 近 时将胰 管 内支 缝 架 管置 人肠 腔 内 ， 打结 时使空 肠断端 保持 内翻 。 将 胰腺 断端套 人空 肠后作 空肠浆 肌层 与胰腺 前 后 壁 间断缝合 。如为 捆 绑式 吻合 ， 将 空肠 断 端全 则 层 与胰 腺前后 壁 间断 缝 合 ， 用 一根 粗 肠线 在 接 近 并 断端两 支血 管间环 绕 空 肠 和胰 腺 进行 捆 扎 ， 空肠 使
“一针法”连续缝合在胆肠吻合术中的应用
间断缝合方式 ， 自胆管空肠吻合 口一端开始缝合 ， 于 空肠 浆膜 侧进 针 、 黏 膜 侧 出针 ， 于胆 管 内侧 进 针 、 外 侧出针 ， 打结后线结位于管腔外 。②观察组采用４ － （ ） 滑线 端侧 吻合 胆管 与空 肠 ， 胆 管 与 空肠 后 壁 及 前 壁
针、 浆膜 侧 出针 ， 于胆 管壁外 侧进 针 、 管腔 内出针 ， 缝
术并发症 的发生率显著降低 ， 但 是仍未达到令人满
意 的程度 。胆 系感 染 、 胆 管 狭 窄 等并 发 症 显 著 增 加 了患者 住 院时 间 以及 治 疗 费用 ， 影 响 患者 手 术 效 果 及生 活 质 量 Ｊ 。 降低 胆 肠 吻合 术 并 发 症 的发 生 率
一
直是肝 胆 外科 医 师 追 求 的 目标 。研究 显 示 ， 胆
合 至对 侧 打结 ， 线结 位 于 吻合 口管 腔外 。前 壁 采 用
肠 吻合 的缝合 方 式 与胆肠 吻合 术后 并 发症 的发生 密
切相关 。本研究 在胆肠 吻合术 中应 用 “ 一针法” 连 续缝 合 ， 效果 满意 。现 报告 如下 。
摘要 ： 目的
观察 “ 一针 法” 连续缝合在 胆肠 吻合 术 中的应 用效果 。方 法 ２ １ ４例接 受胆肠 吻合术患 者 ， 其 中
应用 “ 一针法” 连续缝合 １ １ ４例 （ 观 察组 ） 、 应 用传 统缝 合 １ ０ ０例 （ 传统组 ） ， 比较两组胆肠 吻合时 间并 观察两组术 后 胆漏 、 胆系感染 、 胆肠吻合 口出血 、 胆肠 吻合 口狭窄并 发症发生情况 。结 果 观察组 、 传统组胆肠吻合 时间分别为 （ ７ ． １±１ ． ４ ） 、 （ １ ７ ． ２± ３ ． ４ ） ｍｉ ｎ ， 两组 相 比 Ｐ＜ ０ ． ０ ５ 。观察组 术后发 生胆漏 １例 、 胆系感 染 １ 例、 胆肠 吻合 口出血 ２ 例、 胆肠 吻合 口狭窄 ０例 ， 传统组 分 别 为 ９ 、 ２ １ 、 １ 、 ６例 ， 两 组胆 漏 、 胆 系感染 、 胆 肠 吻合 口狭 窄发生 率 比较 Ｐ均 ＜
“一针法”胰管对空肠黏膜端侧吻合在腹腔镜胰十二指肠切除术中的临床效果
·临床论著·Clinical Article·[基金项目]2019年度河北省医学科学研究课题计划(20190199)[作者简介]尹立阳(1984-04~),男,河北无极县人,硕士,主治医师,研究方向:肝胆胰疾病的微创治疗。
E-mail:******************“一针法”胰管对空肠黏膜端侧吻合在腹腔镜胰十二指肠切除术中的临床效果尹立阳郭书华石媛媛袁增江邯郸市中心医院普外三科（河北邯郸056001）534由于胰腺位于腹膜后且腹腔镜操作固有的“长筷效应”缺陷使得腹腔镜胰十二指肠切除术(laparo⁃scopic pancreaticoduodenectomy,LPD)成为临床难度最高、最复杂、危险性最大的手术之一[1-2],对施术者技术要求极高,不仅操作困难而且吻合时间长[3],不恰当的吻合方式很有可能增加术后胰瘘发生的风险,特别是C级胰瘘甚至可危及患者生命[4-5],因此尝试和改良胰消化道重建方式,寻找更为合理的胰肠吻合方式对临床具有积极的意义。
本院通过对吻合技术的不断创新,提出了“一针法”胰管对空肠黏膜端侧吻合,取得了不错的效果,报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择邯郸市中心医院2016年5月—2018年11月行LPD治疗的102例患者作为研究对象。
纳入标准[6]:(1)临床表现为阻塞性黄疸或上腹部疼痛、肿块,上腹部增强MRI或增强CT显示胰头或壶腹部肿瘤且无转移,术后病理诊断证实;(2)患者资料完整,经医院伦理会研究同意,患者知情并签署知情同意书。
排除标准[6]:(1)肿瘤转移或侵犯重要血管;(2)合并严重心、肺、肝、肾疾患及凝血机制异常;(3)不耐受气腹;(4)病灶巨大影响腔镜视野。
本研究共纳入102例患者,男35例,女47例;年龄48~59岁,平均(53.9±3.3)岁;平均体重指数(body mass index,BMI)为23.9±1.8,其他一般资料见表1。
《胰肠吻合方式》课件
吻合口狭窄
定期进行胰腺造影术，检查吻 合情况，及时干预治疗。
总结与展望
胰肠吻合方式是胰腺外科手术中的重要环节，选择适合患者的吻合方式，术后护理和并发症的预防是术后恢复 的关键。
胰肠吻合方式的定义
1 胰肠吻合的目的
将胰管与肠道连接，确保胰腺分泌物的排出，防止胰腺分泌物积聚引起并发症。
2 手术技术
通过手术缝合、吻合器械或手术粘合剂等多种方式实现胰肠吻合。
3 术后效果
胰肠吻合的成功与否直接影响患者的术后恢复和生活质量。
常用的胰肠吻合方式
胰空肠吻合
将胰腺连接到空肠，适用于胰头 和胰体尾部的手术。
术后的护理与注意事项
1 胰腺排空
术后保持胰腺的排空，避免分泌物积聚。
2 饮食调理
根据医生建议，恢复期间需要注意饮食习惯和摄入量。
3 定期复查
术后定期复查，观察吻合情况和排除并发症。
并发症及其预防
吻合口渗漏
术后密切观察患者的生命体征， 定期进行胰腺液体检查。
胰腺瘘形成
术后进行胰腺引流术，缓解压 力，促进愈合。
《胰肠吻合方式》PPT课 件
胰肠吻合方式是胰腺外科手术中的一种重要技术，本课件将介绍该技术的手 术介绍、定义以及常用的吻合方式。
手术介绍
1 目的明确
胰腺手术的主要目标是去除肿瘤或治疗胰腺疾病，吻合方式是手术的关键步骤。
2 器械准备
选择适当的手术器械，确保手术的顺利进行。
3 手术风险
了解手术可能存在的风险和并发症，做好手术风险评估。
胰胃吻合
将胰腺连接到胃，适用于胰尾的 手术。
胰十二指肠吻合
将胰腺连接到十二指肠，适用于 胰头的手术。
胰肠吻合方式的选择因素
胰管空肠吻合术
胰管空肠吻合术Pancreaticojejunostomy【适应症】慢性胰腺炎反复发作，久治不愈。
【术前准备】1．慢性胰腺炎反复发作，久治不愈，患者可有上腹疼痛、糖尿病、脂肪泻、营养不良等，手术前需对症处理，以适应手术的需要。
2．行全消化道钡餐检查，以了解消化道的情况。
3．B超检查，了解胆道的情况。
4．术前查血钙、血磷的水平。
5．手术区备皮。
6．插胃管。
【麻醉】气管内插管全身麻醉。
【体位】仰卧位，腰背部适当垫高。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口，必要时可以左侧绕过脐延长。
2．探查：进入腹腔以后，自上而下探查以下脏器：胃、十二指肠、空肠、肝、胆，最后探查胰，要全面探查胰腺，查其有无肿瘤、囊肿或结石。
3．暴露胰腺：将胃和横结肠提出腹腔，打开胃结肠韧带，仔细分离胃后壁和胰之间的粘连，注意胰腺和胃后壁之间可因炎症的关系有比较丰富的血管，要一一分离、切断、结扎，以防出血形成血肿，影响手术野和暴露(图1)。
用宽“S”状拉钩将胃向上拉开，将结肠放回腹腔并用纱布垫填住，以充分暴露胰腺。
要尽可能地将胰头暴露出来，以便于探查胰管右侧部及十二指肠端内有无结石(图2)。
4．寻找并剖开胰管：可以用手指触摸，因慢性胰腺炎、胰腺纤维化可致胰管呈节段性狭窄、扩张，故可以触及扩张的胰管。
亦可以用细针穿刺定位，确定胰管的位置后，先不拔针，沿穿刺针用电刀沿胰腺的长轴切开胰腺至胰管(图1、3)。
继续沿胰管走行位置向两侧延伸，一般情况下切开胰管6～8cm即可。
向右侧延伸时，不要超过十二指肠内侧壁，以免伤及此处的胰十二指肠动脉，导致大出血。
剖开胰管可以发现胰管呈节段性扩张，切开胰管的同时要注意其内有无结石，若有结石可用小取石钳取出(图4)。
右侧部分要注意探查胰管和十二指肠大乳头的通畅情况，可用细胆道探子或细的导尿管插入胰管，试验其通透性；亦可自导尿管注入生理盐水，察看十二指肠是否膨胀，以进一步证实十二指肠大乳头的通畅情况(图5)。
若发现有结石，应小心、仔细地全部取出。
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“洪氏一针法”胰肠吻合术
• 核心技术：插紧胰管+一针法固定+空肠荷包=人工瘘管 • 愈合机理：主胰管胰液引流进空肠+组织愈合形成组织瘘管
插紧+一针法固定
拉不出--固定好了
空肠荷包--人工瘘管
插不紧？ 胰管外缝一针
人工瘘管---等待组织愈合
形成组织瘘管
SMV优先+HSSPJ 一针法.wmv
胰管明显扩张: 胰肠全层吻合.mp4
一针法2003RPD
切除复杂+重建复杂?
2016 2014 讲者2014RPD
2009 2013年 LPD
Giulianotti：第1例RPD 2003 Ganger 第1例LPD 1994
讲者LPD2006
我国：曾宪九、余文光第1例PD 1953 1935 Whipple 国内2005年蔡秀军第1例LPD
1898 Codivilla：真正意义上Whipple
胰消化道重建术多样化，O/L/RPD主流方式：胰管对空肠粘膜吻合术
Charles G. Child
Richard B. Cattell
JM. Waugh
1941（77年） 套入式胰肠吻合
主流1943（74年） 端侧胰管对粘膜吻合
1946（72年） 首次采用了胰胃吻合
Kocher切口 断空肠、断胰颈
钩突切除容易型
SMV优先
钩突切除
钩突切除困难型 SMA优先
胰肠、肝肠、胃肠吻合
术前准备
胰管直径----准备胰液引流管（引流管直径≥主胰管） 胰腺厚度----特殊缝线（3-0针长36mmprolene）
（1）局部肿瘤评估（SMA/SMV/PV）---钩突切除路径、血管重建 （2）变异血管、胆管评估---避免损伤 （3） 肝管直径---肝肠吻合（<8mm间断或连续≥8mm）、准备特殊缝线 （4） 胰管直径、位置，胰腺厚度----术前准备胰液引流管、术中找胰管、断胰管
Callery术后胰瘘风险评分系统（2013）
风险因素 胰腺残端质地
病理学诊断
参数 质地硬 质地软 胰腺癌或胰腺炎
分值 0 2 0
壶腹部、十二指肠、胰岛细胞病变或囊肿
1
胰管直径（mm）
≥5
0
4
1
3
2
2
3
≤1
4
出血量（ml）
≤400
0
401-700
1
701-1000
2
＞1000
3
0分为无风险，1～2分为低分险，3～6分为中分险，7～10分为高分险。
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理念：吻合口 瘘管; 技术 ：复杂缝
引流+组织对合（瘘管）
传统法PJ
HSSPJ
HSSPJ
LPD体位与戳孔位置
D10mm
B12mm A10mm
E10mm C12mm
本中心LPD手术流程
腔镜探查
有黄疸术中减黄
无黄疸
断右侧胃结肠韧带断胃
循肝动脉清扫至肝门，离断RGA、GDA
切胆囊，断肝总管 循胰上PV游离胰颈下SMV
70年来胰瘘发生率没有显著下降
吻合口基于缝合的理念 粘连性愈合（慢）>生长性愈合（快）
消化道吻合口重建和愈合方式
愈合方式：组织生长性愈合（胃肠、胆肠）或组织粘连性愈合（瘘管、窦道） 消化道结构：胃肠（四层，粘膜下层+肌层）；
胆管和胰管（三层，结缔组织为主）； 胰腺实质：腺体+少量纤维
肠肠吻合、胃肠吻合：组织相容+顺应性好+血供好（生长性愈合快） 胆肠吻合：组织愈合无优势但机械连接优势（生长性愈合中） 胰肠（胃）吻合：组织不相容+顺应性差+血供差
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人工瘘管
d2≥10mm
d2
理念 技术 功能转变 名字改变 技术细节
重建过程 LPD重建时间
OPD重建时
传统法
组织愈合无优势+机械连接无优势（粘连性愈合缓慢）
主流的胰管对空肠粘膜吻合术
• 优点：胰腺残端不接 触消化液，不被腐蚀
• 缺点：技术难，复杂、 胰管大小限制，不适 合腔镜，生化漏不可 避免
• 愈合机理：主要靠吻 合口外空肠浆肌层与 胰腺断面组织粘连
• 粘连性愈合（慢）> 生长性愈合
优点：胰管大小不 限；生化漏低 缺点：胰腺切面受 消化液腐蚀；需游 离2～3cm，不适合 腔镜。 愈合机理：组织不 相容，完全靠粘连 性愈合。
胰管直径≥3 mm胰瘘率为4.8%，<3 mm的胰瘘率为38.1%（P=0.002）。 质硬胰腺胰瘘率为2.9%，质软胰腺胰瘘率为32.1%（P=0.004）。
• 低风险：胰腺质地硬+胰管增宽（≥5mm）
• 高风险：胰腺质地软+胰管细小（≤3mm）
PD：容易做往往伴随着胰瘘风险高
（1） 胰头癌+慢性胰腺炎（大胰管（>3mm）+胰腺质地硬 ）： 切除困难，重建相对容易，胰瘘风险低 （2）十二指肠乳头、壶腹肿瘤（大胰管（>3mm）+胰腺质地软）： 切除容易，重建相对容易，胰瘘风险中 （3）胆管下端肿瘤、胰头良性病变（细小胰管（≤3mm）+胰腺质 地软）:切除容易，重建难，胰瘘风险高
传统端侧套入
基于人工瘘管学说的胰肠吻合术
机理： 胰肠吻合口的愈合是组织愈合形成瘘管的过程，不是真正意义上的
吻合口愈合。制造人工瘘管代替吻合，用人工瘘管诱导组织瘘 管形成。
胰肠吻合= 胰液引流+组织对合
洪氏一针法
根据瘘管愈合理念创建了一针法胰管缝合固定技术胰管对空肠粘膜吻 合术，简称“洪氏一针法”PJ（HSSPJ）。 HSSPJ优点：胰瘘率低、重建简便、速度快，不受胰管大小限制，易学