胰肠吻合方式的选择(56页)
胰颈部癌的手术方式选择
胰颈部癌的手术方式选择
原创
徐晓武，李征
胰路晓谈 2022-03-12 18:00
最近上海疫情，哪里都不能去的周末刚好可以坐下来写点东西。今天想谈谈自己对胰颈部癌手术方式的一些想法。
在胰腺癌的手术治疗中，胰头癌和胰体尾部癌的手术方式是从来没有争议的，有的只是对淋巴清扫范围的争议，扩大清扫是否能带来生存获益一直是胰腺外科的老话题。但是对胰颈部癌，其手术方式就面临了选择，是联合胰头部切除做PD还是联合胰体尾部切除做DP？前段时间在一个小范围的讨论中也谈到这个话题，最后各位专家的观点还是不统一。刚好年后我们也遇到这样病例，所以想谈谈自己的看法。
从外科的角度来看，对胰颈部癌选择做DP无论从手术的难度还是手术安全性上讲都明显优于PD，但是从肿瘤学的角度来说我是旗帜鲜明的主张做PD的：第一，从切缘的角度谈，如果选择做DP，那么切缘就在胰头侧，因为受到GDA，十二指肠和胆道的制约，范围非常有限，有时候很难保证真正的切缘阴性。如果选择做PD，那么切缘就在胰体尾侧，差异无非就是胰肠吻合做在体部还是更靠尾部，在常规的认识中，更靠尾部的胰肠吻合难度和风险会更大，但这一类病人一般都是合并胰管扩张和阻塞性炎症的，胰肠吻合其实是安全的。第二，从淋巴清扫的角度，胰颈部癌从淋巴回流的途径来看，应该清扫7,8,9,12,13,14组淋巴结，也就是腹腔干周围，肠系膜上动脉根部，胰头后方和肝门部淋巴结，胰腺尾部的淋巴清扫意义并不大。
JPS 胰腺周围淋巴结分组
从我个人的经验来说，即使做了很标准的RAMPS手术，胰头后方和肝门部的淋巴结清扫肯定是不充分的，反观如果我们选择做PD，就可以充分实现这些区域的淋巴清扫。在PD手术中腹腔干根部和肠系膜上动脉根部淋巴清扫相对比DP要困难，主要原因是因为脾静脉的影响，需要的时候我们也可以离断脾静脉，结扎脾动脉，这样整个中央区的清扫就会方便很多。当然最后还有一个手术方式就是全胰腺切除，从肿瘤学角度来说这个肯定是最充分的，因为没有胰肠吻合，手术安全性其实也优于PD。但是全胰腺切除会导致患者胰腺内外分泌功能完全缺失，这对患者后期生活质量的影响还是非常大的。腹泻和血糖控制困难是两个最主要的问题，很多患者术后都没办法耐受辅助化疗，这同样会影响肿瘤的治疗效果，所以不到必须，胰颈部癌不推荐做全胰腺切除。以上只是个人一点肤浅认识和体会，不当之处欢迎批评指正。 病例分享
胰十二指肠切除术后胰瘘的临床防治经验和体会
・３５４・ 中国中医药咨汛 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉ０ｎ ２０１０年ｌ２月下第２卷第３６期 Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１ ０ Ｖｏ１．２ Ｎｏ＿３６
胰十二指肠切除术后胰瘘的临床防治经验和体会
孙大林 （盐城市第一人民医院普外科，江苏盐城，２２４００１）
【摘要】 目的：探讨胰十二指肠切除术后胰瘘的预防和治疗，总结防治经验和体会。方法：对本院２００３ ２００８年１１６例 行ＰＤ术患者的临床资料及术后胰瘘的预防与治疗方法进行回顾性全面分析总结。结果：胰瘘发生率为１１．２％（１３／１１６），治愈 １２例，死亡ｌ例。结论：胰十二指肠切除手术的手术方式及术后持续腹腔冲洗引流对防治胰瘘有重要作用。 【关键词】胰十：二指肠切除术；胰瘘；预防
胰十二指肠切除术（ＰＤ）是手术治疗胰头癌、十二指肠
癌及壶腹部肿瘤等的首选方法，手术创伤大、技术复杂、并
发症多、并有一定的病死率。因此减少并发症、降低病死率
是手术治疗的关键。本文回顾性分析我院２００３～２００８年
１１６例行ＰＤ术患者的临床资料，报告如下。 １ 临床资料
１．１ 一般资料 本组病例１１６例，男６２例，女５４例，年龄３４～７７岁，
平均年龄（５２．４±５．６）岁；其中胰头癌５８例，十二指肠乳头癌 ３７例，十二指肠癌７例，胃窦癌侵及胰头３例，胆管下端癌
９例，胆襄癌２例。主要临床表现：梗阻性黄疸，腹胀痛，消
瘦乏力等。术前经Ｂ超、多层螺旋ＣＴ、ＭＲＣＰ及ＥＲＣＰ等检 查及术后病理确诊。
１．２ 手术方式及胰瘘治疗 本组１ １６例行ｗｈｉｐｐｌｅ胰十二指肠切除手术，消化道
重建方式ｃｈｉｌｄ １０７例，ｗｈｉｐｐｌｅ ９例。胰肠吻合方式：胰肠端 端吻合残胰套入法７４例，及胰管空肠侧壁黏膜端侧吻合
４２例。术中放置空肠营养管，术后３ｄ给予肠内营养。一旦
发生胰瘘，立即给予营养，持续腹腔冲洗引流、营养支持、抗 炎、抑酶等治疗。
胰管空肠内固定支架粘膜吻合术预防胰十二指肠切除术后胰漏
・手术学研究・[文章编号]1009-2188(2005)05-0324-03胰管空肠内固定支架粘膜吻合术预防胰十二指肠切除术后胰漏
朱铭岩,王志伟,陈玉泉,陈锦鹏,沈洪薰
[摘要] 目的 探讨胰管空肠内固定支架粘膜吻合术对预防胰十二指肠切除术后胰空肠吻合口
漏的效果。 方法 壶腹周围癌患者23例,胰十二指肠切除后行胰管空肠吻合时于胰管内放置内固定
支架并引流至空肠肠腔内。 结果 23例均行胰管空肠内固定支架粘膜吻合术成功,术后无一例发生胰
漏,均治愈出院。 结论 胰管空肠内固定支架粘膜吻合术可预防胰漏发生,方法简单有效,值得推广。
[关键词] 胰管空肠吻合术; 胰腺瘘; 胰十二指肠切除术
[中图分类号]R735.9 [文献标识码]A
PlacementofInternalFixedStentwithinPancreaticojejunalMucosa2mucosaAnastomosistoPrevent
PancreaticFistulaafterPancreaticoduodenectomy ZHUMing2yan,WANGZhi2wei,CHENYu2quan,
CHENJin2peng,SHENHong2xun (DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedHospitalofNantongMedical
College,Nantong226001,Jiangsu,China)
Abstract: Objective Toassesstheeffectofplacementofinternalfixedstentwithinpancreaticojejunal
mucosa2mucosaanastomosistopreventpancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomy. Method 23cases
ofperiampullarycarcinomaunderwentpancreaticoduodenectomywithpancreaticojejunalmucosa2mucosaanasto2
一种简易胰肠套入捆绑式吻合术式的临床应用观察
３５８ 肝胆外科杂志２０１３年１０月第２１卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，２１，Ｎｏ．５，Ｏｃｔ．２０１３
一种简易胰肠套入捆绑式吻合术式的临床应用观察
邱钧，孙礼侠，马仁桂，李志贵，唐国华
【摘要】 目的探讨胰十二指肠切除术简易的胰肠套入捆绑式吻合方法的临床应用价值。方法 回顾性分析２００３年
５月至２０１３年５月在我院行胰十二指肠切除术５６例患者的临床资料，其中残胰重建方式为简易胰肠套入捆绑式吻合方式手
术者３２例（简易组），胰空肠端端常规套入吻合手术者２４例（常规组）；比较两组的胰肠吻合手术时间、术中出血量、术后住院
时间等情况；并根据Ｃｌａｖｉｅｎ术后并发症诊断和分级标准分析此两种吻合方式与术后并发症发生率及其严重程度的关系。结
果简易吻合组的术中出血量与常规吻合组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），而两组胰肠吻合时间、术后住院时间相比较
有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；在术后并发症的严重程度分级中简易吻合组的Ⅱ级和Ｖ级并发症发生率分别为９．３６％（３／３２）和
３．１３％（１／３２），显著低于常规吻合组的２５．００％（６／２４）和１２．５％（３／２４），两组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论
在行胰十二指肠切除术中使用简易胰肠套入捆绑式吻合方式明显降低术后并发症的发生率，缩短胰肠吻合手术时间及术后
住院时间，可能更有利于患者术后的恢复，此吻合方式值得在临床工作中推广运用。
【关键词】胰十二指肠切除术；胰肠套入捆绑式吻合；并发症 【中图分类号】Ｒ ６５８ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００６－４７６１（２０１３）０５—０３５８－０４
Ａ ｓｉｍｐｌｅ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ ｂｕｎｄｌｅｄ ｓｅｔ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ （ＱＷ Ｊｕｎ，ＳＵＮ Ｌｉ—ｘｉａ，
腹腔镜胰十二指肠切除术中胰肠吻合方式的研究进展
• 1580 •Modern Practical Medicine, December 2020, Vol. 32, No. 12腹腔镜胰十二指肠切除术中胰肠吻合方式的 研究进展张敬，阮一，王逻逻，卢叶挺,周新华doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2020.12.072【中图分类号】R735.9 【文献标志码】C 【文章编号】1671-0800(2020)12-1580-03腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是 最复杂的普通外科手术之一，主要用于 壶腹周围及胰头肿瘤的外科治疗。随着 腹腔镜器械的研发、腹腔镜技术水平的 提高以及手术经验的积累，LPD的安全 性、有效性己得到广泛认可，然而其并发 症发生率仍然较高。其中以胰漏最为严 重，发生率高达5%~ 25%lllo如何通过 安全、有效的消化道重建，减少术后并发 症的发生，尤其是胰漏的发生，是手术成 功的关键。Whipple等匸」及Child等a早 年就提出LPD的关键环节即为胰肠吻 合，胰肠吻合口漏是术后患者死亡的最主 要原因。随着LPD的大规模开展，术中 换的吻合方式,一直是微创帼外 科研究的热点问题。本文将国内外LTO胰 肠吻合术式的研究现状和进展作一施1 LPD发展概述1994年，Gagner等冋报道世界第1 例为慢性胰腺炎患者成功完成保留幽门 的LPD,历时10h,率先实现将腹腔镜技 术运用于胰十二指肠切除术。随后日本 医生Uyama等m开展了 1例采用腹部提 拉的腹腔镜辅助小切口 LPD,手术历时 6 hl3 min,相对较短的手术时间体现了 其存在的优势。此后，各国的医生都开 始进行了尝试。2002年，我国卢榜裕 等首次成功施行LPD。该术式虽然成 功可行，由于腹腔镜下消化道重建困难、 技术要求高及手术时间较长等原因，未 被广泛关注。2004年，英国医生Ammori作者单位：315211宁波，宁波大学医 学院(张敬)；宁波大学附属李惠利医院(阮 一、王逻逻、卢叶挺、周新华)通信作者：周新华＞ Email： zhouxinhua************ 等巾报道了手辅助腹腔镜胰十二指肠切 除术1例。2006—2007年，法国医生 Dulucq等%」和印度医生Palanivelu等皿共 报道LPD 67例，肯定了 LPD的疗效和 安全性，使胰腺外科医生看到了 LPD的 发展前景。2010年，美国医生Kendrick 等1101报道了 62例LPD,平均手术时间 368 min,术后总体并发症发生率41.9%。 近年来,LPD在胰腺外科领域得到了快 速发展，Sharpe等1111对比分析384例 LPD与4 037例开腹胰十二指肠切除术 (OPD)患者数据，结果显示手术并发症 并无统计学意义,LPD患者术后30 d病 死率高于OPD,但LPD组获得了更多的 淋巴结可见，可以达到与OPD 一样的治 疗效果。至此，随着腹腔镜胰腺手术技 术趋于成熟,LPD的可行性、安全性、近 期及远期疗效己逐步得到认可。2 LPD胰肠吻合方式的研究进展1941年,Child"】已尝试将胰腺残端 套入空肠管内完成胰肠吻合。Hunt等何 首次将胰腺空肠套入式吻合用于胰十二 指肠切除术中胰腺残端的处理。1943 年，Cattell冋提出LPD术中的胰肠吻合 的必要性,可避免胰漏的发生。1945年， Varco""报道了一种胰肠吻合方式，即术 中将橡胶管插入主胰管和空肠腔，然后 将空肠壁与胰腺残端拉拢缝合完成胰肠 吻合。至今，这一简化的胰肠吻合方式 在临床上仍被广泛使用，只是由头皮针 管、硬膜外导管等来代替普通的橡胶管。LPD术中胰肠吻合方式主要源于 OPD,但两者的胰肠吻合方式又有所差 异。受限于腹腔镜技术,OPD的许多胰 肠吻合方式在LPD中并不适用。目前 报道改良的LPD胰肠吻合方式大致方 向为:胰管对空肠黏膜端侧吻合、捆绑式 胰肠吻合、套入式胰肠吻合及Blumgart 吻合术等。2.1胰管对空肠黏膜端侧吻合该方 式目前被认为是最为可靠并应用最为广 泛的吻合方式，在《腹腔镜胰十二指肠切 除手术专家共识》也被推荐为主要的吻 合方式此方式由Varcow」于1945年 首先报道，吻合口不受胰腺和空肠肠腔 大小的影响,即不存在胰肠不匹配问题。 吻合后胰腺残端被空肠浆膜覆盖，吻合 口得到保护，能防止胰液等消化液的侵 蚀。该方式保证了胰管与空肠黏膜的连 续性及胰液的通畅引流，是较为理想的 吻合方式。但该方式在腹腔镜下操作相 对复杂且困难，对缝合技术、助手配合要 求高,容易损伤胰腺，吻合口质量得不到 保证。对于胰管过于细小、壁薄的患者， 操作更是难上加难。对于副胰管及胰腺 残端细小胰管或分支未予处理，会导致 胰液的积聚，为术后胰漏埋下隐患。但 腹腔镜能对组织解剖有着放大作用，使 胰腺残端显露更加清晰，当胰管较细时， 相比OPD胰管的寻找更加容易。即使 面对胰管直径较小者，可用胰管探针扩 张后尝试置入支撑管完成胰肠吻合。牟 一平⑷团队自2011年起,开展腹腔镜胰 腺中段切除及胰肠吻合术，使用的便是 该吻合方式。该吻合方式优势明显，就其腔镜下 缝合较为复杂的问题，许多学者纷纷提 出了腹腔镜下简化的胰肠吻合方式。韦 杨年等g在经典的胰管对空肠黏膜吻合 方式的基础上，提出了胰空肠端侧包卷 式吻合术式，利用“U”型缝合加固胰腺 断面,减少吻合张力避免胰腺组织撕裂。 同时封闭了胰腺断面，避免小胰管胰漏
胰肠吻合术后胰瘘的预防
５９３Ｏ
对保护产妇的生育功能有着重要的意义口］。分析宫腔塞纱的原理
主要是塞入的纱条可以紧紧压迫血管而阻断血流；部分血管因压
迫而致血流减慢，激活血小板，并释放凝血因子，生成血栓；有
研究报道，官腔塞纱通过压迫子宫体，反射性刺激大脑皮层收缩
子宫的作用，从而达到有效止血口】。 临床上对产后出血的治疗遵循由简单到复杂，由无创到有
创，循序渐进的原则，确保在产妇身体受到最小的伤害下完成止
血治疗 】。本研究正是按照这种方法：首先积极预防产后出血的
发生，当出血发生时，迅速边按摩子宫，边建立静脉通道补液，
从简单到复杂的方法进行止血，同时在整个治疗过程中积极寻找
出血原因。经过对本院１６１例出血产妇的及时止血治疗，并实施 宫腔塞纱，最终取得了较好的疗效。
总之，宫腔填纱术是一种非常简单有效的止血方法，在产后
胰肠吻合术后胰瘘的预防
吴桂奇（江苏省盐城市亭湖区人民医院，江苏盐城２２４１００） 吉林医学２０１２年９月第３３卷第２７期
出血的治疗中起着十分重要的作用。特别在抢救设备有限的基层
医院中，官腔填纱术无疑为产后严重出血的产妇赢得了宝贵的治
疗时间，减少了子宫切除的几率，并大大降低了产妇的死亡率，
值得向临床推广。
４参考文献 ［１】乐杰．妇产科学［Ｍ】．第７版．北京：人民卫生出版社，２００８：２０５．
［２】曹泽毅．中华妇产科学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００４：８４５． ［３】黄醛华，盖铭英．妇产科典型病历分析【Ｍ】．北京：科学技术文献出
版社，２００２：２６２．
【４】张锦英，文仲勇．宫腔塞纱在产后出血中的应用分析［Ｊ］．国际医
药卫生导报，２０１０，１６（５）：５４８． 【收稿日期：２０１２—０５—２５编校：苏建东】
【摘要】目的：采用不同胰肠吻合方式并加以细节改进，探讨胰瘘发生的环节及预防体会。方法：３９例行胰十二指肠切除术，采用
Ｃｈｉｌｄ（胰肠、胆肠、胃肠顺序吻合）术式３６例，并均在胃肠吻合口以下的远近端空肠问加做Ｂｒａｕｎ氏吻合；胰胃、胆肠、胃肠顺序吻合 法３例。胰肠吻合方式：胰腺一空肠端端套入式吻合５例，胰管一空肠黏膜对黏膜吻合３例，胰一胃吻合３例，捆绑式胰肠吻合２８例。胰
双荷包缝合法胰肠吻合在完全腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用体会 张威
.0／>?@>AB*+,-:@:?./H@01g=>DE6not张 威，王英超，刘 凯，刘松阳，付 裕，刘亚辉（吉林大学第一医院肝胆胰外二科，长春１３００２１）
摘要：目的 探讨完全腹腔镜胰十二指肠切除术中一种安全有效的胰肠吻合方式。方法 回顾性分析吉林大学第一医院近期完成的６例完全腹腔镜胰十二指肠切除术的临床资料，分析采取双荷包缝合法的胰肠吻合方法在完全腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用。结果 ６例患者均顺利完成手术，平均手术时间３１７ｍｉｎ（２６０～３７０ｍｉｎ），其中胰肠吻合时间３１ｍｉｎ（２５～３９ｍｉｎ），术中出血量１２５ｍｌ（５０～３５０ｍｌ）。术后无出血，仅２例发生胰瘘，其中１例为Ａ级胰瘘，自行愈合；１例为Ｂ级胰瘘，经治疗痊愈。结论 双荷包缝合法的胰肠吻合方法可作为完全腹腔镜胰十二指肠切除术中安全、有效、快捷的胰肠吻合方式。关键词：胰十二指肠切除术；腹腔镜检查；胰管肠吻合术；双荷包缝合中图分类号：Ｒ６５７．５ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０１６）０５－０９２１－０４Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｉｎａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙｗｉｔｈｄｏｕｂｌｅｐｕｒｓｅ－ｓｔｒｉｎｇｓｕｔｕｒｅｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙＺＨＡＮＧＷｅｉ，ＷＡＮＧＹｉｎｇｃｈａｏ，ＬＩＵＫａｉ，ｅｔａｌ．（ＳｅｃｏｎｄＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙａｎｄＰａｎｃｒｅａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｌｉｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ１３００２１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄｏｕｂｌｅｐｕｒｓｅ－ｓｔｒｉｎｇｓｕｔｕｒｅａｓａｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｍｅｔｈｏｄｆｏｒｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｔｏｔａｌｏｆ６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｒｅｃｅｎｔｌｙｕｎｄｅｒｗｅｎｔｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙｉｎＴｈｅＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｌｉｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄ．Ｔｈｅｉｒｓｕｒｇｉｃａｌｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｄｏｕｂｌｅｐｕｒｓｅ－ｓｔｒｉｎｇｓｕｔｕｒｅｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌｔｈｅ６ｐａｔｉｅｎｔｓｃｏｍｐｌｅｔｅｄｔｈｅｓｕｒｇｅｒｙｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ，ａｎｄｔｈｅｍｅａｎｔｉｍｅｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎｗａｓ３１７ｍｉｎ（ｒａｎｇｅ２６０－３７０ｍｉｎ）．Ｔｈｅｍｅａｎｔｉｍｅｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙｗａｓ３１ｍｉｎ（ｒａｎｇｅ２５－３９ｍｉｎ），ａｎｄｔｈｅｍｅａｎｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓｗａｓ１２５ｍｌ（ｒａｎｇｅ５０－３５０ｍｌ）．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｅｅｄｉｎｇ．Ｔｗｏｐａｔｉｅｎｔｓｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄｐａｎｃｒｅａｔｉｃｌｅａｋａｇｅ，ａｍｏｎｇｗｈｏｍ１ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄｇｒａｄｅＡｐａｎｃｒｅａｔｉｃｌｅａｋａｇｅｗｈｉｃｈｈｅａｌｅｄｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｌｙ，ａｎｄｔｈｅｏｔｈｅｒｐａｔｉｅｎｔｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄｇｒａｄｅＢｐａｎｃｒｅａｔｉｃｌｅａｋａｇｅｗｈｉｃｈｈｅａｌｅｄａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｄｏｕｂｌｅｐｕｒｓｅ－ｓｔｒｉｎｇｓｕｔｕｒｅｉｓａｓａｆｅ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ａｎｄｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔｍｅｔｈｏｄｆｏｒｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙｄｕｒｉｎｇｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ；ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ；ｄｏｕｂｌｅ－ｐｏｕｃｈｐａｎｃｒｅａｔｉｃｄｕｃｔ－ｊｅｊｕｎｕｍａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ
胰十二指肠切除术手术步骤(精)
胰十二指肠切除术(Whipple procdure
1麻醉:全麻。
2体位:仰卧位。
3切口:I、右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。II、上腹正中切口,上自剑突向下绕脐至脐下2~3cm。III、上腹肋缘下“屋顶口”,自右侧锁骨中线至左侧腋前线。
4胆囊减压:因胆道下段梗阻,胆囊压力很大,胆囊明显扩张、水肿,甚至合并有胆管炎。及时减压可以改善术野显露,另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。保护胆囊周围组织后,用电刀在胆囊底部切开一个小口,因压力大,胆汁即自动喷出,吸尽胆汁后,可置入一橡皮管并予以结扎固定,引流至体外。
5探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉(SMV及门静脉。
5.1先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移,再探明肿瘤部位(此步骤可在胆囊减压之前进行。
5.2探查下腔静脉(IVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带,并继续向下切开部分升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离,显露十二指肠降部。
沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。显露胰头后方及下腔静脉,切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织,
向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。
十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后,可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧,评估肿瘤范围及可切除性。
术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头,探查十二指肠及胰头有无占位。乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤,此时可切开十二指肠进一步明确诊断。胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方1/2部分的肿块;胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。凭借感觉难以区分时,需组织活检证实。对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬,应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处,将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入,经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内,固定位置后,击发切取组织,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4条组织块。
胰管肠黏膜吻合在胰十二指肠切除术中的临床应用
第２４卷 肝胆胰外科杂志 第４期 腹腔镜下胆总管切开取石胆管一期缝合的技术 难点是腹腔镜下胆管切口缝合及打结技术，为了解 决腹腔镜下打结的难点，将常规用微桥可吸收线缝 合打５个结的要求，改进为打１个“拴马结”其 线结远端固定，近端线能滑动，类似拴马的缰绳固 定在拴马桩上，牵拉缰绳使其单结收紧后，缰绳不会 滑脱。“拴马结”牵引线收紧后缝合组织对合紧密，只 要连续缝合，缝合组织对合好，缝线不易松动，最后 与用相同方法完成的胆总管切口下角“拴马结”牵引 线打结时，其结的下方只有１个结，所打的结能够靠 紧。因微桥可吸收线光滑，为了防止线结松动，常规 方法要求打数个结，腹腔镜下打结困难、费时间，牵 引线根部的数个线结会影响其与胆管连续缝合线最后 的打结固定，传统的方法用微桥可吸收缝线连续缝合 胆管壁最后打结时，其牵引线下方的数个线结会导致 线结松动，因局部线结堆积，缝线反应加重，可吸收 线吸收时间延长可能会导致胆管缝合处炎性反应。腹 腔镜下“拴马结”胆总管一期连续缝合法的优点：① 简化了腹腔镜下打结操作程序。②减少了牵引线打结 数目。③牵引线能在“拴马结”前端的线圈内滑动， 收紧牵引线能使线结紧缩不松动。荷包缝合针线牵引 肝叶，其针细直，线光滑，线经上腹２个戳卡孑Ｌ牵引， 损伤小，能增加手术野的显露。打结方法技术的该 进，简化了腹腔镜下打结操作程序，缩短了手术时 问，减少了手术并发症。临床上要求连续缝合的吻合 口或切口可应用“拴马结”打结方法，能提高打结的
参考文献略。 拴马结示意图
孙建民，徐海涛，张玉宝 （哈尔滨医科大学第三附属医院肝胆外科，黑龙江哈尔滨１５００４０） 『摘要１目的 对胰管肠黏膜吻合在胰十二指肠切除术中的临床应用进行探讨。方法对２００８年４月至 ２０１１年１（）月间在我院行胰十二指肠切除术手术的６６例病例进行临床分析。６６例病例术中均采用残胰胰管 肠黏膜吻合方法．即包盖于残胰端的空肠只打开浆肌层而显露出黏膜层，后将露出黏膜层的空肠与残胰进 行端侧吻合。结果６６例患者术后恢复良好，４例发生胰瘘，１例患者术后因胰十二指肠动脉断端出血 行二次手术。全部病例术后均顺利恢复出院。结论在复杂的胰十二指肠手术中胰肠吻合方式的选择尤为 重要．尤其是对胰腺质地较软，主胰管不扩张的胰腺通过胰管肠黏膜吻合可以大大减少胰漏的发生率。除 吻合方法较为简单外，更重要的是保持了覆盖于残胰腺的空肠壁完整性，胰腺断面与肠壁之间紧贴使吻合 面无积液存在而迅速紧密贴合，可降低或避免胰瘘的发生。 『关键词１胰管；肠黏膜；胰肠吻合 『中图分类号１ Ｒ６５７．５ 『文献标识码１ Ｂ ｆ文章编号１ １００７—１９５４（２０１２）一０３２２—０３ 收稿日期：２０１２－０３－２５ 作者简介：孙建民（１９８０－），男，辽宁凌源人，住院医师，硕士。 通诩．作者：张玉宗，主任医师，博士，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈｖｂ８８０７７＠ｓｉｎａ．ｅｏｍ。 一３２２一 （本文编辑：鲁翠涛）
胰十二指肠切除术中两种胰肠吻合方式疗效比较
第２５卷第６期
２０１３年１ １月 肝胆胰外科杂志
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ ＶＯ１．２５ Ｎｏ．６ Ｎｏｖ．２Ｏ１３
胰十二指肠切除术中两种胰肠吻合方式
疗效比较
毕涛，李勇，王静，冯玉杰，曲林林，孙传东
（青岛大学附属医院肝胆胰外科，山东青岛 ２６６００３）
［摘要］ 目的 比较胰十二指肠切除术中采用胰肠套入吻合与胰管一空肠黏膜对黏膜吻合术后胰漏发生
率、住院时间和费用的差异。方法回顾２００９年３月至２０１３年５月１２６例接受胰十二指肠切除术治疗病
例，采用胰肠套入吻合６７例，胰管一空肠黏膜对黏膜吻合５９例。分析两种胰肠重建方式术后胰漏发生率 及严重程度的差异，同时对两组平均住院时间及费用进行比较分析。结果套入式胰肠重建组术后胰漏发
生率为３１．３４％（２１／６７），黏膜对黏膜胰肠重建组为１３．５６％（８／５９）；两组术后胰漏严重程度（Ａ、Ｂ、Ｃ级） 情况分别为１０．４５％（７／６７），１４．９３％（１０／６７），５．９７％（４／６７）和８．４７％（５／６９），３．３９％（２／５９），１．６９％（１／
５９）。两组平均住院时间为（２４．１５ ｄ ｖｓ １６．８６ ｄ），费用分别为（４９ ８８２．７３元ｖｓ ３８ ０４７．８０元）。两纽 患者术后胰漏发生率和严重程度Ｂ级所占比例、平均住院时间和费用差异均有统计学意义（Ｐ均＜０．０５）。
结论采用胰管一空肠黏膜对黏膜吻合的胰肠重建方式术后胰漏发生率和严重程度（Ｂ级）、平均住院时间
和费用明显低于采用胰肠套入吻合，该法可能更有利于惠者术后恢复。
［关键词］ 胰十二指肠切除术；胰肠重建；胰漏
［中图分类号］Ｒ６５７．５ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００７—１９５４（２０１３）一０４４１—０３
Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｔｗｏ ｓｔｙｌｅｓ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ ｉｎ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ