四圣心源：张锡纯、黄元御治疗腹泻的秘诀
张锡纯治泄泻方药特色浅析
辅， 性猛烈 ； 山药 以补 为 主 ， 利 为辅 ， 平 和 。如 所 淡 性
治邻 村黄 姓媪 ， 大便 滑泻 ， 药不 效 。予生 车 前子 两 百 半， 煮稠 粥 ， 服 之 ， 服 即 愈 。又独 创 “ 蓣粥 ” 顿 一 薯 一 方， 仅用单 味 怀 山 药一 斤 轧 细 过 罗 煮成 稠粥 治 疗 阴 虚久 泻者 。“ 便 滑 泄者 ， 因小 便 不 利 ， 山药 能 大 多 而
不 育 、 劳 、 泻 居 前 ３位 。 从 医 案 记 载 的 症 状 来 虚 泄 看 ， 孕 不 育 、 劳 、 痛 等 病 种 ， 机 均 为 肾 阳 虚 不 虚 腰 病
病名 ｉ ｇ￣ Ｂ； 病名 病 案数 ）
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衰、 肾精 不 足 。故 选 右 归 丸 以温 补 肾 阳 ， 肾填 精 。 补 而有关泄 泻病案 中， 其病 机 多 为脾 肾 阳虚 ， 在选 用 故
右 归丸温 补 肾 阳 的 同时 ， 常与 温 运 脾 阳之方 如 四 还 神 丸 、 中丸等合 用 以温 肾暖脾 、 理 固肠 止 泻 。可见 古
今 医家在应 用 右 归 丸 时 ， 适 应 证 为 肾 阳虚衰 所 致 其 的不 孕不育 、 虚劳 、 腰痛 、 泄泻等 病种 。
综 上所 述 ， 今 医 家在 应 用 肾气 丸 与 右 归 丸 治 古
表 ３ 古 代 医 家右 归 丸 应用 病 种
肾气 丸时 ， 癃 闭 、 以 水肿 、 渴 居前 ３位 。从 本 次统 消 计 的 医案记 载来 看 ， 以上 各 病证 病 机均 为 肾气 不充 ，
膀 胱 气 化 不 利 致 水 液 代 谢 失 调 。 古 今 医 家 在 应 用 肾
病名
病 案 数
病名
病案 数
黄斌——从《四圣心源》解读黄元御的用药思路
从《四圣心源》解读黄元御的用药思路黄斌1张银柱1（北京中医药大学基础医学院北京100029）摘要：《四圣心源》的自拟方遣药简洁，配伍精当，施之临床，效如桴鼓，体现了黄氏独特的用药思路，堪为后学师法之楷模。
本文从六气治法、顾护中气、健脾调中、注重疏肝、扶阳抑阴五个方面，结合临床案例解读黄元御的用药思路，对于传承黄氏学术、提高临床疗效具有一定的现实意义和启迪作用。
关键词：四圣心源；黄元御；用药思路《四圣心源》是清代名医黄元御的扛鼎之作，不但立论明确，阐释透彻，而且文笔精炼，风格独特，具有广博、深邃的学术思想，颇受后世医家尊崇与青睐。
黄氏发四圣（黄帝、岐伯、越人、仲景）之微旨，一脉相承，前后融贯，理必《内经》，法必仲景，药必《本经》，尊古崇圣之特色，跃然纸上。
尤其是书中自拟方颇多，然审其源流，悉宗四圣之旨，遣药简洁，配伍精当，施之临床，效如桴鼓，集中体现了黄氏独特的用药思路，堪为后学师法之楷模。
笔者不揣浅陋，拟从六气治法、顾护中气、健脾调中、注重疏肝、扶阳抑阴五个方面，结合临床案例来深刻解读黄元御的用药思路，为弘扬黄氏学术、提高中医疗效而阐述一己之见，抛砖引玉，仅供批评与指正。
一、六经司化为主，独创六气治法《四圣心源·卷二·六气解》曰：“仲景《伤寒》，以六经立法，从六气也。
六气之性情形状，明白昭揭，医必知此，而后知六经之证。
六经之变化虽多，总不外乎六气。
”【1】《伤寒论》虽以六经统病，但与六气相对应，气化一直是贯穿始终的。
气化即指六气司化，是由气以化水，由气以行水。
气化，首见于《素问·灵兰秘典》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。
”【2】气化是人体五脏六腑功能活动的体现。
黄元御认为人有十二经，因司化者六经，从化者六经，而从化者不司气化，总以司化为主，所以十二经统于六气。
他在“六气偏见”指出：“人之六气，不病则不见，凡一经病，则一经之气见。
平人六气调和，无风、无火、无湿、无燥、无热、无寒，故一气不至独见，病则或风、或火、或湿、或燥、或寒、或热，六气不相交济，是以一气独见。
201.黄元御四圣心源方剂
201.黄元御四圣心源方剂黄元御四圣心源方剂1.闭结桂枝丹皮桃仁汤桂枝11克芍药11克丹皮11克桃仁11克甘草7克茯苓11克丹参11克煎大半杯，温服。
上热，加黄芩；中寒，加干姜；中气不足，加人参；血块坚硬，加鳖甲、蟅虫；脾郁，加砂仁。
2.崩漏桂枝姜苓汤甘草7克茯苓11克桂枝11克芍药11克干姜11克丹皮11克首乌11克煎大半杯，温服。
3.治经漏。
桂枝姜苓牡蛎汤甘草7克茯苓11克桂枝11克芍药11克干姜11克丹皮11克首乌11克牡蛎11克煎大半杯，温服。
治血崩。
气虚，加人参。
4.治经水后期。
桂枝姜苓汤丹皮11克甘草7克茯苓11克首乌11克干姜11克桂枝11克芍药11克煎大半杯，温服。
5.治经水先期（月经提前）。
姜苓阿胶汤丹皮11克甘草7克桂枝11克茯苓11克干姜11克丹参11克首乌11克阿胶11克煎大半杯，温服。
治经水后期（月经推迟）。
6.治经前腹痛。
归地芍药汤当归11克地黄11克甘草7克桂枝11克茯苓11克首乌11克芍药11克煎大半杯，温服。
7.治经后腹痛。
柴胡地黄汤柴胡11克黄芩11克甘草7克芍药11克丹皮11克地黄11克煎大半杯，温服。
表未解者，加苏叶、生姜。
8.经来过多温经汤人参11克甘草7克干姜11克桂枝11克茯苓11克丹皮11克当归11克阿胶11克麦冬11克芍药11克芎穷7克茱萸7克半夏11克煎一杯，温服。
治疗妇人带下，及小腹寒冷，久不受胎，或崩漏下血，或经来过多，或至期不来。
阴精流泻，加牡蛎；瘀血坚硬，加桃仁、鳖甲。
｛解读｝带下，妇女常见病、多发病。
带下病是指带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴有全身或局部症状。
造成白带病的原因很多，阴道炎、宫颈糜烂、宫颈炎或盆腔炎引起。
如滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、老年性阴道炎、子宫颈糜烂、子宫颈息肉、子宫内膜炎、宫颈癌等。
临床表现常见白带增多、绵绵不断、腰痛、神疲等，或见赤白相兼，或五色杂下，或脓浊样，有臭气。
若腐臭难闻，当警惕是否有癌变。
[辨证论治]1.脾虚湿困证：带下量多色白，质粘稠，无臭气，绵绵不断，面色淡白或萎黄，四肢不温，精神疲倦，恶心纳少，便溏，两足跗肿，舌淡胖，苔白腻，脉缓弱。
张锡纯治泄泻方：益脾饼
张锡纯治泄泻方：益脾饼益脾饼歌诀益脾饼中用枣肉，白术鸡金先焙熟干姜加入作饼烤，点心细嚼慢下喉【主治】：脾胃湿寒,饮食减少，长作泄泻，完谷不化。
【组成】：白术四两、干姜二两、鸡内金二两、熟枣肉半斤【服法】：上药四味，白术、鸡内金皆用生者，每味各自轧细焙熟(先轧细而后焙者，为其焙之易匀也)。
再将干姜轧细,共和枣肉，同捣如泥，作小饼。
木炭火上炙干，空心时，当点心，细嚼咽之。
曾为友人制此方，和药一料,服之而愈者数人。
后屡试此方，无不效验。
【方解】：试述之:此方治脾胃被寒湿所困，实当益脾助其运化。
重用白术健脾以化湿，干姜温脾以散寒，枣肉补脾以扶弱，鸡金运脾以化滞，张锡纯善用鸡内金，其理前列数方已和盘托出，颇为详尽，便不再赘言（鸡内金解）。
此方四药，配伍恰当，用焙熟作饼之法，细嚼服下，既能作可口点心，又确是却病良药，一举两得。
药坊鸡内金因拣择不净，恒有包瓦石者，若入丸散剂中,甚非所宜，临轧此药时,须先亲自检点。
【医案】：一妇人，年三十许，泄泻数月，用一切治泻诸药皆不效。
其脉不凉，亦非完谷不化。
遂单用白术、枣肉，如法为饼，服之而愈。
此证并不用鸡内金者，因鸡内金虽有助脾胃消食之力，而究与泻者不宜也。
益脾饼验案精选溃疡性结肠炎刘某某，男，46岁，工商所职工,患溃疡性结肠炎9年以上，面色少华，身困乏力，腹痛不爽，黏液血便，时轻时重，每日约4~6次，曾在多家医院诊治，应用中西药物治疗多年，效果均较差，反复发作，查体:面色微黄、形体消瘦、舌苔白腻微黄、脉弦。
乙状结肠镜检查提示:溃疡性结肠炎，大便检查排除致病菌，拟方:桃仁10g，杏仁10g,生薏苡仁各30g，黄芩10g，败酱草30g，肉桂6g，赤芍10g，白芍10g,党参15g,木香10g,鸦胆子10粒(不入煎剂，去皮完整吞服，连用7天后停用)，三七粉3g(冲服)，水煎服每日1剂，早晚服用，并配以益脾饼，连用7天后，大便次数明显减少，每日2~3次，血便已无( 经大便潜血检查)，腹痛已完全缓解，继续服用上述药物2周后，大便已成型，每日1次，面色微黄已明显改善，已无乏力感，再继服1周停药，半年后，经乙状结肠镜复查:肠黏膜已完全正常，1年后随访无复发。
《四圣心源》一张8味药的方子，却是便血、痔疮、脱肛的良药！
《四圣心源》一张8味药的方子，却是便血、痔疮、脱肛的良药！大家好，我是中医刘医生身体出血类的疾病在日常生活中极其常见，但是有些部位的出现会让人们格外担心。
比如说，流点鼻血、一些小伤口导致出血，这些出血性疾病不会让人们感到有多畏惧，即便出现吐血类疾病，也不会太让人恐惧，但如果是便血，有可能会让人感动畏惧，因为这种疾病往往会出现一些让你意想不到的疾病。
一般来说，血液从肛门排出，无论粪便的颜色呈鲜红色，还是粪便的颜色呈暗红色，甚至出现柏油样黑便，统统都称之为便血。
便血既是一个症状，也是一个疾病。
便血这种情况的出现，一半多见于下消化道出血，尤其是结肠与与直肠病变的出血，当然，也可见于上消化道出血以及肛门及周围病变。
大便出血的颜色，主要取决于消化道出血的部位、出血量的多少与血液在胃肠道之间停留的时间。
便血伴有皮肤、黏膜或者其他器官出血现象的，多见于血液系统疾病以及其他全身性疾病，比如白血病、弥散性血管内凝血。
那么，黄元御是如何认识便血的呢？黄元御在《四圣心源》中指出，血液生化于脾，而贮藏于肝，如果肝脾的阳气旺盛，血液温暖而升腾，就不会下泄；但是如果“水寒土湿，脾陷木郁”，风气动摇而行使疏泄的指令，于是就血液脱失于大便，就出现了便血的现象。
由于阳气的收敛作用，于是就会“土温而水暖”，如果出现脾气湿而肾气寒的话，庚金（大肠）的收敛指令不能顺利进行，而后世医家常认为便血是由肠风引起的，于是就使用清润的方法，这样的话脾阳会更加衰败，会更加陷落，这样就会遥遥无期了，很难治愈。
所以，黄元御认为，治疗便血，当以“补火燥土以回残阳，暖血温肝而升郁陷”，即便是痔疮、脱肛等病，也可以按照这个方法予以治疗。
对于便血、痔疮、脱肛等症，黄元御创立了“桂枝黄土汤”，全方由“甘草二钱，白术三钱，附子三钱，阿胶三钱，地黄三钱，黄芩二钱，桂枝二钱，灶中黄土三钱”八味药组成的，主要煎服方法是煎大半杯，温服。
明眼人一看就知道，这个方子是张仲景黄土汤（甘草、干地黄、白术、附子、阿胶、黄芩、灶中黄土）加桂枝组成的。
【清黄元御《四圣心源》白话版】卷五杂病解上
【清黄元御《四圣心源》白话版】卷五杂病解上卷首【原文】病不过内伤外感，而杂病之传变，百出不穷。
感伤者，百病之纲，百病者，感伤之目，譬如水火，源本则合，支派攸分，虽殊途而同归，实一致而百虑。
先圣既往，此道绝传，搏考方书，乖讹万状。
纵身若松柏，未必后雕，况资如蒲柳，动辄零谢，申之以杂病之侵凌，益之以群工之毒药，真轻尘之栖弱草，朝露之落薤上矣。
痛昔亲从凋亡，手足伤毁，荒草颓坟，烟笼雾锁，感念存殁，情何可言，作杂病解。
【翻译】病不过内伤外感（外感风邪，内有郁积），但杂病的病邪或病变的传移、演变，百出不穷。
感伤，百病的纲目，百病，感伤的条目，譬如水火，本源是合二为一的，医学流派截然分开，虽然殊途而同归，实际上各种不同的思想归于一致。
先圣已经作古，此间的道理失传，广泛地考证专门记载或论述方剂的著作，不合情理错讹什么样的都有。
纵然身体如同松柏，不一定守正不苟而有晚节，何况资质如同蒲柳，动不动就凋零，再加上杂病的侵凌，越发用庸医的毒药，真是轻尘上停的弱草，朝露落在薤草上了。
痛惜亲人衰老死亡，手足兄弟伤亡失去，荒草颓坟，烟笼雾锁，感念生存和死亡，感情又怎么能承受这种打击呢？作杂病解。
鼓胀根原【原文】鼓胀者，中气之败也。
肺主气，肾主水，人身中半以上为阳，是谓气分，中半以下为阴，是谓水分，气盛于上，水盛于下，阴阳之定位也。
而气降则生水，水升则化气，阴阳互根，气水循环。
究其转运之枢，全在中气，中气一败，则气不化水，而抑郁于下，是谓气鼓，水不化气，而泛滥于上，是谓水胀。
《灵枢·营卫生会》：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。
上焦气盛，故如雾露之空蒙，下焦水盛，故如川渎之注泄，而气水变化之原，出于中焦，中焦者，气水之交，气方升而水方降，水欲成气，气欲成水，气水未分，故其形如沤。
气之化水，由于肺胃，水之化气，由于肝脾。
肺胃右降则阴生，故清凉而化水，气不化水者，肺胃之不降也；肝脾左升则阳生，故温暖而化气，水不化气者，肝脾之不升也。
《四圣心源》治方思路探析
《四圣心源》治方思路探析黄元御(1705—1758)名玉路，字元御，一字坤载，号研农，别号玉楸子,山东昌邑人。
清代乾隆年间著名医学家。
黄元御素有异禀,勤奋好学,“诸子百家书籍，过目冰消，入耳瓦解”。
三十岁时，不幸患目疾，为庸医所误，左眼失明。
遂“委弃试帖”，告别仕途。
悲天怜人，而致力于“岐黄之术”，并发愤曰:“不能为名相济世,亦当为名医济人。
”[1 ]乾隆十五年(1750)被招为御医，乾隆亲题“妙悟岐黄”匾额赐之。
[2]黄氏推崇黄帝、岐伯、越人、仲景，尊之为医届四圣，称四圣之注述，“争光日月”;黄氏医著，发四圣之为旨，一脉相承，前后融贯，理必《内经》，法必仲景，药必《本经》，其尊古崇圣之情怀，跃然纸上。
尤其是书中自拟方颇多，然审其源流，悉宗四圣之旨，遣药简洁，配伍精当，施之临床，效如桴鼓，集中体现了黄氏独特的用药思路，堪为后学师法之楷模。
笔者不揣浅陋，拟从气机升降、顾护中气、温中降逆等方面，结合临床案例来解读黄元御的用药思路，为弘扬黄氏学术、提高中医疗效而阐述一己之见，抛砖引玉，仅供批评与指正。
一、土为枢轴，暖水燥土治结肠癌黄氏思想核心在中气。
中气在阴阳之交，中气健运，则君火清而癸水温，四象轮转，周而不息，人则体康身健，中气衰则升降窒，肝血左郁则血病，肺气右滞则气病，心火上炎则心病，肾水下寒则精病，故遣方用药，首在中气，黄芽汤（人参、甘草、干姜、茯苓）为调中气之祖方，以人参、干姜补火扶阳，甘草、茯苓泻湿培土，实为良法。
此法为守中之法，须灵活运用，不可拘泥，黄氏重点给我们示法，非定方。
案例1 结肠癌术后患者男59岁，结肠癌术后，2018年5月9号手术，出院诊断为结肠癌伴肝内多发转移，IV期。
其患病因排便改变2个月而入院，术前和术后整个人的体重变化十分大，发病前160斤，手术后不到120斤。
开始排便改变时不太注意，后发展到每日腹泻几次，基本都是完谷不化，即吃什么拉什么，到医院检查时，已是晚期，只能姑息治疗。
黄元御《四圣心源》
黄元御《四圣心源》根尘老师讲《四圣心源》《四圣心源》是黄元御所有著作中水平最高的一本，顶峰之作，它的理论体系简单地讲就是一气周流。
黄元御一直强调本气为病，外邪和自身的正气是相对而言，对于疾病来讲，真正引起疾病的还是自身正气、本气为主，外邪是助缘、诱因而已。
《内经》里面讲“正气存内，邪不可干”。
所以他是站在本气为病的根基上，都是从自身正气，本气为病的角度来论述。
本气，就是自身的正气，经常讲的一气周流，土枢四象。
中气为枢纽，左升右降。
《四圣心源》的第一章讲《天人解》是从天人合一的角度来阐述。
讲病、论病、治病都是从自身正气的角度出发，而对外在邪气的阐述相对少一些。
所以用药、观点都是偏于温阳，反对苦寒，黄元御本身是圆融大家，即不推崇温阳，也不推崇温病派的苦寒伤阳，讲究运转中土，流通一气，人体的一气只要在流通就是一股阳气，所以一定要保护好这股阳气，不能过用苦寒。
在保护好这股阳气的基础上，这股阳气是有升有降的，所以他既有温通的药，也有凉降的药，滋阴助阳是并重。
很多人反映，用《四圣心源》的方子治病，有时效果不错，有时没有效果，不知什么原因。
实际上是对《四圣心源》理论体系了解地不够透彻。
因为黄元御主要是从本气为病、从自身正气这个角度，所以他的方子主要是调节自身正气的。
但是有时候有一些急性病，或者有一些郁结比较重的病，邪气比较重，需要去邪气的时候，单纯去扶正气，有时候病确实好得比较慢，甚至看不到效果。
是对黄元御的东西没有理解透。
所以有些疾病临床上需要先去邪气，但是去邪气的同时也始终要知道，他自身的正气还是在按黄元御的体系运转着，时刻要保护好它。
去邪气的前提是在正气能够支撑的基础上去邪气，一旦邪气去得差不多了，马上就要转过来辅助正气，一旦辅助正气，就是黄元御这一套东西，效果非常地好，立竿见影。
讲一个小案例。
八十多岁的老太太，一直便秘，没有其他的病，就是年龄大了，经常一个多星期排不出大便，很痛苦。
去医院检查，医院说你这个宿便，都在肠子里面，自己下不来了，说如果再不处理就成肠梗阻了，建议手术治疗比较好。
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四圣心源：张锡纯、黄元御治疗腹泻的秘诀
腹泻，中医称之为泄利，俗称拉肚子，是一种很常见的病症。
然而，你想过没有，如果有一天，你拉肚子的时候，常规的止泻药居然无效，这时，你该怎么办好哪？
还好，张锡纯的《医学衷中参西录》、黄元御的《四圣心源》中，均有相应的治疗方剂，可供参考使用。
前几日，我一时大意，着凉了，发高烧，于是赶紧去看医生。
西医诊断病情后，让我输液治疗。
令人意想不到的是，我输液治疗后，高烧是退了，却得了泄利症。
每日腹泻十余次，饮食入胃，甚至仅仅饮水，须臾便肠中作响，遂即作泄。
而且，这并让人担心，真正让我感到悲观的是，常规的止泻药物，譬如诺氟沙星胶囊、肠炎宁片，我服用后居然无效，或者说短期内药效不明显。
这该怎么办好哪？还是靠中药吧！
我立即翻阅了张锡纯的《医学衷中参西录》，书中果然记载了治疗泄利的方剂——薯蓣粥，就是山药粥，即将粳米（普通大米）与怀山药煮烂做粥，尽量食之。
我食用后，发现山药粥确实对止泻有一定的作用，但是没从根本上止住泄利。
于是，我又赶紧翻阅了《四圣心源》、《四圣心源临床运用指南》，最终决定用黄元御的苓蔻人参汤合桃花汤试试。
党参10g 甘草7g 白术10g 干姜20g 茯苓20g 肉蔻4g 桂枝10g 赤石脂15g
结果，一剂汤药下肚，泄利就止住了，我服用了3剂药，基本痊愈。
泄利之症，原因是肝脾陷下，以致于水走大、小二肠，不入膀胱，故人会泄利。
黄元御的苓蔻人参汤，人参、甘草、干姜温中益气，白术、茯苓泻湿燥土，使得水从膀胱走，肉蔻敛肠，桂枝疏木达郁，可谓组方严
谨，用药恰当，所以它才能够有效地治疗腹泻。
而且，陈勇老中医（《四圣心源临床运用指南》的作者）治疗腹泻的临床经验，尤其值得我们注意。
1、苓蔻人参汤对治疗糖尿病性腹泻、慢性腹泻、药源性腹泻均有奇效。
2、常年腹泻之人，若兼有口疮，此因肝脾下陷，而肺胃上逆，相火上炎所致，应当温燥水土，驱其寒湿，方用苓蔻人参汤合桃花汤加半夏、生姜即可治愈。
3、重症腹泻之人，若用苓蔻人参汤合桃花汤无效，则须酌情加肉苁蓉20g，即会屡用屡效。
另外，有句俗话叫“良药苦口”，所以有些朋友可能会担心苓蔻人参汤很“苦”。
恰恰相反，我可以负责任地告诉你，苓蔻人参汤一点都不苦，它的味道跟淡糖水差不多，担心药“苦”的朋友可以放心了。
最后，让我总结一下，腹泻之症，应当用黄元御的苓蔻人参汤合桃花汤治疗，兼用张锡纯的山药粳米粥食疗，则善莫大焉！
——完——。