儿童系统性红斑狼疮指南

儿童系统性红斑狼疮诊疗建议
ACR GUIDELINE FOR LN （2012）
persistent proteinuria 0.5 gm per day a spot urine protein/creatinine ratio of 0.5 can be substituted for the 24-hour protein measurement
Patients With ISN Class III/IV Lupus Glomerulonephritis
• 大剂量甲强龙500-1000mg/d冲击3天，是 否继续每月冲击存在争议； • 有保留生育功能需求者首选MMF，非洲裔、 西班牙裔首选MMF，维持治疗首选MMF， 近期有妊娠计划者应硫唑嘌呤。 • MMF的远期治疗研究尚不如CTX充足。
系统性红斑狼疮诊治指南
系统性红斑狼疮诊断及治疗指南
中华医学会风湿病学分会（2010）
• 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus， SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表 现的弥漫性结缔组织病。 • 多种自身抗体+多系统受累。 • SLE的诊疗内容：①明确诊断；②评估SLE疾病 严重程度和活动性；③拟订SLE常规治疗方案； ④处理难控制的病例；⑤抢救SLE危重症；⑥处 理或防治药物不良反应；⑦处理SLE患者面对的 特殊情况，如妊娠、手术等
Patients With Class V “Pure Membranous” LN
合并3或4型者按照3、4型治疗
Treatment of LN in Patients Who Are Pregnant
For patients with a persistently active nephritis with documented or suspected class III or IV with crescents, consideration of delivery after 28 weeks for a viable fetus is recommended.
儿童SLE治疗
• 轻型：NSAIDs，HCQ（4-6mg/kg/d ），MTX，GC。大部 分需加用激素。 • 中型：足量GC，维持期联合免疫抑制剂MTX，硫唑嘌呤 （AZA），来氟米特等。 • 重型：甲强龙（15-30mg/kg/d连用3d一个疗程，每周1疗程， 2-3周）联合CTX（剂量同成人）冲击； 其他可选免疫抑制剂： MMF（ 15-30mg/kg/d ） CsA（ 4-6mg/kg/d，浓度120-200μg/ml ） FK506（ 0.1-0.15mg/kg/d，浓度5-15ng/ml ）。 • 维持期：小剂量GC，联合CTX，MMF， CsA， MTX， AZA（ CTX后序贯治疗，1-2mg/kg/d ），来氟米特（ 4060mg/d，维持20mg/d ）， HCQ等。
SLICC-系统性红斑狼疮诊断标准
诊断满足1或2： 1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA 阳性或抗ds-DNA 阳性； 2.患者满足分类标准中的4 条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。
其敏感性和特异性分别为94%％和92％。
活动性及轻重程度评估
治疗——轻型SLE
• 关节炎：非甾体抗炎药(NSAIDs) • 皮疹：抗疟药 氯喹0.25g 每日1次，或羟氯喹0.20.4g/d，(应每半年检查眼底)；沙利度胺：50-100 mg/d（1年内有生育意向者忌用）；短期局部应 用激索治疗皮疹 • 小剂量激素(泼尼松≤10 mg／d) • 必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂
临床表现
• 常见临床表现 • 狼疮肾炎（LN）：临床发生率50-70%，分为6个病理类型，判断预后， 指导治疗。 • 神经精神狼疮：偏头痛、性格改变、脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态、 横贯性脊髓炎等。 • 血液系统表现：贫血、白细胞减少、血小板减少。 • 心脏、肺部表现：心包炎、心肌炎、心律失常、急性心梗、胸膜炎、狼 疮肺炎、肺间质纤维化、肺动脉高压、弥漫性出血性肺泡炎等。 • 消化系统表现：肠系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丢失性肠炎、肝脏损 害等。 • 其他表现：眼部受累，干燥综合征等。
辅助治疗
• 应用羟氯喹可降低肾损害，应作为LN患者背景治 疗； • 蛋白尿≥0.5g/d者应用ACEI or ARB可使尿蛋白降 低30%； • 控制血压130/80mmHg；应用他汀类药物减少动 脉粥样硬化； • 环磷酰胺连续应用超过6个月，带来永久性闭 经（29％～71％）或永久性不孕。指南指出女性在 受孕前至少6周应停用MMF。
轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境 变化等因素而加重
治疗——中型SLE
• 糖皮质激素：泼尼松剂量0.5-1mg/kg/d • 免疫抑制剂：①甲氨蝶呤7.5-15mg 每周一 次；②硫唑嘌呤1-2.5mg/kg/d
治疗——重型SLE
• 诱导缓解+巩固治疗： • ①糖皮质激素：泼尼松1mg/kg qd（病情稳定后2周或疗程
儿童系统性红斑狼疮诊疗建议
中华医学会儿科学分会免疫学组
• 儿童SLE较成人病情重，更易累及重要器官，尤其是肾脏、 心脏和神经系统。 • LN：发生率40-90%，蛋白尿60-70%，镜下血尿40-50%， 病理最常见弥漫增殖性肾小球肾炎。 • 血液系统：发生率50-75%，贫血60-80%，白细胞减少 20-50%，血小板减少30%。 • 神经系统：发生率17-95%，头痛、情绪异常、认知功能 障碍、精神病、惊厥等。 • 心血管系统：心包炎58.3%，心肌炎10-15%，冠心病4%， 肺动脉高压5-14%。 • 呼吸系统：发生率50%，胸腔积液15-40%，间质性肺炎、 弥漫性肺泡出血、ARDS等。
狼疮危象——急性的危及生命的重症 SLE
• 急进性LN • 严重的中枢神经系统损害 • 严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、 粒细胞缺乏症 • 严重心脏损害 • 严重狼疮性肺炎或肺出血 • 严重狼疮性肝炎 • 严重的血管炎等。
诊断
11项中符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组 织病后，可诊断SLE。 其敏感性和特异性分别为86%％和93％。
儿童系统性红斑狼疮诊疗建议
其他治疗
• 抗凝：用于抗磷脂抗体阳性患儿，低剂量 阿司匹林或小分子肝素，肺动脉高压者潘 生丁。 • 丙球：重症可加用丙球400mg/kg/d，连续 3-5天，每月1个疗程。 • 利妥昔单抗：难治性重症SLE，尤其合并 ITP和溶贫者。375mg/m2，每周1次，共4 次。
其他治疗
• 国内有临床试验提示来氟米特对增生性LN 有效； • 国内外的研究进展提示利妥昔(抗CD20单克 隆抗体)对部分难治性重症SLE有效，并可 塑成为新的SLE诱导缓解药物； • 血浆置换、自体干细胞移植不宜列入SLE诊 疗常规，应视患者具体情况选择应用。
妊娠生育
• 在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细 胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤等)停药半 年，激素仅用小剂量维持时(≤10 mg/d)方可怀孕。 • 妊娠后可以根据病情需要加大激素剂量，泼尼松 龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松 可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜选用；妊 娠后期可选用地塞米松促胎肺成熟。 • 有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，可 口服低剂量阿司匹林(50～100 mg/d)，和(或)小剂 量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。
治疗——狼疮危象
• 大剂量甲强龙500-1000mg qd x 3d一个疗程，间 隔5-30d，间隔期给予泼尼松0.5-1mg/kg/d。 • 需联合免疫抑制剂。
• ①急进性肾小球肾炎：纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，低蛋白血症， 防治感染，纠正高血压，心力衰竭等并发症，保护重要脏器，必要时 需要透析支持治疗。肾穿：对明显活动、非肾脏纤维化或硬化等不可 逆病变为主的患者，应积极使用大剂量甲强龙+环磷酰胺冲击治疗。 • ②神经精神狼疮：排除感染，抗精神病、抗癫痫药物。抗心磷脂抗体 相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。全身血管炎明 显活动，应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎 在内，可试用地塞米松10 mg或联用甲氨蝶呤10 mg鞘内注射，每周1 次，共2-3次。
Monitoring Activity of LN
谢谢！
8周内，开始以每l-2周减10％的速度缓慢减量．减至0.5mg/kg qd ，减药速度 按病情适当调慢；如果病情允许，泼尼松维持治疗的剂量尽量<10 mg，疗程 长，应注意副作用）
• ②环磷酰胺：0.5-1g/m2+NS，3-4周一次，6-12 月后改为3个月一次维持1-2年（要求白细胞低谷≥3.0x109/L） • ③霉酚酸酯(MMF)：IV型LN，1-2g/d分2次口服 • ④环孢素：V型LN，3-5mg/kg/d