6.3.3.1医院总体发展建设规划并经相关部门批准
三级医院评审标准任务分解(3级目录)
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
二十七、病历（案）管理与持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价。
等级医院评审后勤工作事宜1
等级医院评审医疗事宜第一章医院功能任务四、应急管理1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。
【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
【B】符合“C”，并1.对本院备臵的应急发电装臵与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
【A】符合“B”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。
1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
【C】1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
【B】符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。
3.有主管职能部门监管记录。
【A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
第四章医疗质量管理和持续改进二十一、医用氧气管理与持续改进（可选）4.21.1开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。
执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。
三级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)
三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。
一、本细则适用范围《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。
第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。
第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。
（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
综合医院建设标准
综合医院建设标准主编部门：中华人民共和国国家卫生健康委员会批准部门：中华人民共和国住房和城乡建设部中华人民共和国国家发展和改革委员会施行日期：年月日目录第一章总则 (1)第二章建设规模与项目构成 (2)第三章选址与规划布局 (3)第四章建筑面积指标 (4)第五章建筑与建筑设备 (6)第六章医疗设备 (9)第七章相关指标 (10)第一章总则第一条为推进健康中国建设，规范综合医院建设，提高综合医院建设项目决策和工程建设管理水平，合理确定建设规模，满足综合医院功能需要，充分发挥投资效益，提高医疗服务能力，制定本建设标准。
第二条本建设标准是综合医院建设项目科学决策、合理确定建设水平服务的全国统一标准，是编制、评估，以及审批、核准综合医院工程的项目建议书、可行性研究报告的重要依据，是审查项目工程设计及监督检查工程建设全过程的重要尺度。
第三条本建设标准适用于综合医院新建、改建、扩建工程项目。
第四条综合医院的建设，必须遵守国家有关经济建设的法律、法规和卫生健康事业发展政策，与经济社会发展水平相适应，正确处理需要与可能、现状与发展的关系，做到规模适宜、装备适度、安全环保、经济适用。
第五条综合医院的建设应坚持以人民为中心的原则，在满足各项功能需要的同时，注重改善患者的就医环境和医护人员的工作条件。
充分考虑使用人群的生理特点及心理需求，打造适宜空间环境，做到功能完善、布局合理、流程科学、环境温馨，管理智慧。
第六条综合医院的建设，应符合所在地区城镇总体规划、区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求，充分利用现有卫生资源和基础设施条件，避免重复建设。
第七条新建综合医院，应结合当地卫生事业发展规划和实际需求，从项目全生命周期的运行和投资效益出发，切实做好项目论证等前期工作。
第八条综合医院的建设，应结合医院事业发展规划制定总体发展建设规划，经批准后，根据实际需要和投资可能，一次或分期实施。
第九条综合医院的建设，除执行本建设标准外，尚应符合国家现行的有关标准、规范和定额、指标的规定。
综合医院建设标准(2018版)
综合医院建设标准主编部门：中华人民国卫生健康委员会批准部门：中华人民国住房和城乡建设部中华人民国发展和改革委员会施行日期：年月日目录第一章总则 (1)第二章建设规模与项目构成 (2)第三章选址与规划布局 (3)第四章建筑面积指标 (4)第五章建筑与建筑设备 (6)第六章医疗设备 (9)第七章相关指标 (10)第一章总则第一条为推进健康中国建设，规综合医院建设，提高综合医院建设项目决策和工程建设管理水平，合理确定建设规模，满足综合医院功能需要，充分发挥投资效益，提高医疗服务能力，制定本建设标准。
第二条本建设标准是综合医院建设项目科学决策、合理确定建设水平服务的全国统一标准，是编制、评估，以及审批、核准综合医院工程的项目建议书、可行性研究报告的重要依据，是审查项目工程设计及监督检查工程建设全过程的重要尺度。
第三条本建设标准适用于综合医院新建、改建、扩建工程项目。
第四条综合医院的建设，必须遵守有关经济建设的法律、法规和卫生健康事业发展政策，与经济社会发展水平相适应，正确处理需要与可能、现状与发展的关系，做到规模适宜、装备适度、安全环保、经济适用。
第五条综合医院的建设应坚持以人民为中心的原则，在满足各项功能需要的同时，注重改善患者的就医环境和医护人员的工作条件。
充分考虑使用人群的生理特点及心理需求，打造适宜空间环境，做到功能完善、布局合理、流程科学、环境温馨，管理智慧。
第六条综合医院的建设，应符合所在地区城镇总体规划、区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求，充分利用现有卫生资源和基础设施条件，避免重复建设。
第七条新建综合医院，应结合当地卫生事业发展规划和实际需求，从项目全生命周期的运行和投资效益出发，切实做好项目论证等前期工作。
第八条综合医院的建设，应结合医院事业发展规划制定总体发展建设规划，经批准后，根据实际需要和投资可能，一次或分期实施。
第九条综合医院的建设，除执行本建设标准外，尚应符合现行的有关标准、规和定额、指标的规定。
二级医院,评审组条款
分管领导
资料所在科室 办公室 办公室 办公室 办公室 办公室 办公室 基层保健科 基层保健科 基层保健科 基层保健科 基层保健科 基层保健科 基层保健科 基层保健科 基层保健科 基层保健科 基层保健科
自查评价 专家评价 结果 结果
存在问题
C C A C A A A A C C B A B B C A A 2
3
序号 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
评审条款 2.7.1.1 建立辖区群体筛查网络，制订筛查工作制度、筛查流程等。 2.7.2.1对从事筛查工作的人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。 2.7.3.1 对群体筛查工作质量进行控制，持续改进筛查质量。 2.8.1.1 有辖区内统一的母子健康手册管理制度及规范。 2.8.2.1 对辖区母子健康手册管理制度、使用等内容进行培训、督导。 2.8.3.1 收集母子健康手册使 用与管理相关信息，进行分析利用。 2.9.1.1 落实《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》等要求。 2.9.1.2 对辖区托幼机构卫生保健工作信息进行收集。 2.9.2.1 开展辖区托幼机构卫生保健工作卫生评价。 2.9.3.1 对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导与业务培训，有专人负责。 3.3.2.2 对开展母婴保健技术服务进行监督管理。（★） 4.1.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊就诊者和出院复诊者实行中长期预约。 4.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高预约就诊比例。 4.1.3.1 运用 APP、可穿戴设备等技术，推进“互联网+妇幼健康”，改善就诊体验，促进群众健康管理。 4.2.1.1 根据妇女儿童特点，优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少等待时间，改善服务体 验，有相关措施支持门诊服务的持续改进。 4.2.1.2 实现保健人群和疾病就诊者相对分流。 4.2.2.1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助就诊者有效就诊。
党务组标准及释义课件
评审标准
评审要点
6.2.1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要 干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论 并按管理权限和规定程序报批、执行。 6.2.1.1 【C】 1. 实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明 确。 2. 院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决 策医院发展。 3. 院领导深入科室，开展行政查房。 4. 院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受 职工的评议。
【释义参考】 医院建筑符合国家建设标准和消防规范： 医院建筑有消防验收证明
医德医风管理
评审标准
评审要点
6.7.1 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》， 尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒 诊患者。 【 C】 6.7.1.1 1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理 与考评。 医院有负责医德医 2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。 风管理的组织体系， 3.有医德医风考评方案和量化标准。 有明确的职能主管 4.定期对医务人员进行考评。 部门负责医德医风 【B】符合“C”，并 管理与考核。 有完整规范的医德考评档案。 【A】符合“B”，并 通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》
党务组条文释义参考
党务组检查内容
（共28条，1条核心 ）
第六章医院管理
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长
期发展规划 七、医德医风管理 十、院务公开管理
十一、医院社会评价
明确管理职责与决策 执行机制，实行管理问责制
大额度资金使用事项：
医院评审各科分工表(1)
三级综合医院评审标准（卫生部2011年版）各科室任务分解同济陈欢老师转，不代表任何官方机构意见！(仅提供给大家参考、借鉴) 衷心希望给大家的评审工作有所帮助。
目录1.院办篇 (1)2.纪检监察篇 (4)3.党办篇 (4)4.人事科篇 (5)5.医务科篇 (6)6.护理部篇 (12)7.质控科篇 (16)8.院感科篇 (17)9.发展科篇 (19)10.医保科篇 (19)11.信息科篇 (20)12.总务科篇 (28)13.保卫科篇 (29)14.财务科篇 (30)15.核算室篇 (33)16.药械科篇 (33)17.检验科篇 (35)18.病理科篇 (37)19.放射科篇 (38)20.介入中心篇 (39)21.急诊科篇 (39)22.感染科篇 (40)23.供应室篇 (41)24.血透室篇 (41)25.儿科篇 (42)26.手术室篇 (42)27.麻醉科篇 (43)28.高压氧室篇 (44)29.电子胃肠镜室篇 (45)30.各临床科室篇 (45)31.各临床医技科室篇 (48)（院办篇）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模。
（责任部门：院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。
（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。
四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。
（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。