Meanards 拼托&出货注意事项
拼托和出货时注意事项
客户名称：Menards
托盘为木质的熏蒸托盘, 托盤尺寸是：120*100cm
1.出散货(海运)：托盤必須用绳子打包并纏膜，托盘高度不能超过1.8米（加上托盘的
高度）
2.出货柜(海运)：装貨櫃（20尺和40尺，40尺高柜）的货物只纏膜即可，托盤高度可
以拼到2.2米，高柜高度可以拼到2.65米（加上托盤上的高度）
3.空運時，托盤的高度不能超過1.4米（加上托盤的高度）
拼托注意事项：
a.重量较沉的货物拼在底层（重货放在底层，抛货要放在重货的上面），货物拼到1
米处左右需放一张滑脱板，且缠膜时开口的一面不能缠住，需留出方便客户卸货,
且滑脱板以下算一托，滑脱板以上又算一托，即一大托要算两托，故托盘明细滑
脱板以下和以下各放一张
b.每托重量不能超过1.2吨
c.对于托数较重的，需多缠几层拉伸膜，避免在运输过程中破坏，客户卸货时倒塌
砸伤
d.每托必须放托盘明细（托盘明细朝外，便于客户卸货时能及时看到），且要放好避
免运输过程中掉落，总的托盘明细需有2份，装货柜时第1托要放总托盘明细，
货柜的最后一托也要放托盘明细
e.对于有特殊要求标注的产品一起出货时(例如：散装批咀)，需要把产品放在托板
上面显眼地方以便于客户查找。
f.如果出货为统一产品，拼托时需在四个角放护角加固再缠膜
出货时注意事项：
a.散货出货：需每托拍照留底
b.货柜出货：装柜前空柜要拍照，装完两托后也要拍照，总的托盘明细（要有2份）
装货柜时第1托要放总托盘明细，货柜的最后一托也要放托盘明细，且要拍照
（托盘明细朝外，便于客户卸货时能及时看到）
c.货柜出货的，装完所有的托盘后，要在集装箱内封上出货专用网子，然后再锁集
装箱
d.锁箱后，要拍一个整体的照片，且铅封上的号码要另外拍一张特写
e.对于两家工厂生产的产品需要装在一个货柜时，需要在货物转到出货工厂时进行
每托货物拍照留存。
对于转过来的货物需要进行再拼托的，拼托之前需要照片留
存，拼托之后需要对整体进行拍照并留存且需要对拼箱明细特写，以便清晰辨认
明细上内容。
f.整柜促销产品：亨力、高力直接出货的，也需遵循以上拼托要求，且已把文件性
的文件发给供应商了，见附件（出货所拍照片需由供应商发给徐华）。
所有照片在进业出货的进出口部保存留底，在海兴出货的，因拍照文件较大，直接由海兴仓库保存留底
货柜限重要求：20’17吨，40' 19吨。
脑瘫常用的评定量表
脑瘫常用的评定量表
脑瘫是一种影响儿童运动与姿势控制能力的发育障碍性疾病。
评定脑瘫患者的病情及功能障碍程度对于临床治疗和康复计划的制定非常重要。
以下是脑瘫常用的评定量表：
1. 格罗斯莫托函数分类系统（GMFCS）：该量表用于评估脑瘫患者的运动功能，根据患者的运动能力将其分为5个等级，从功能最好的Level I到功能最差的Level V。
2. 曼努埃尔技能分类系统（MACS）：该量表用于评估脑瘫患者的手部功能，根据患者的手部能力将其分为5个等级，从功能最好的Level I到功能最差的Level V。
3. 爱德尔贝格瘫痪评定量表（Edinburgh Classification of Postural Control in Cerebral Palsy）：该量表用于评估脑瘫患者的姿势控制能力，根据患者的姿势稳定性、平衡和协调能力将其分为不同等级。
4. 协调和运动功能障碍评定量表（Movement Assessment Battery for Children）：该量表用于评估儿童的运动和协调能力，包括手眼协调、平衡和精细动作等方面。
5. 北京脑瘫评定量表（Beijing Cerebral Palsy Assessment）：该量表是中国的一种脑瘫评定工具，包括肌张力、运动功能、感知觉和认知能力等多个方面的评估。
这些评定量表能够帮助医生和康复师全面评估脑瘫患者的功能障碍情况，并根据评定结果制定个性化的康复计划。
通过定期评估，可以监测病情进展和康复效果，提供有效的治疗和支持。
ARDS俯卧位通气治疗ppt
俯卧位通气治疗简单易行，无需 特殊设备和技巧，可以在床边进 行，方便在重症监护病房内实施
。
俯卧位通气治疗可以避免长时间 使用高浓度氧和机械通气引起的 并发症，如呼吸机相关肺炎、气
压伤等。
02
ARDS俯卧位通气治疗的实 施
俯卧位通气的适应症和禁忌症
适应症
适用于中度至重度ARDS患者，特 别是当呼吸窘迫症状无法通过其 他措施缓解时。
俯卧位时，重力作用使部分肺组织向下压缩，减少胸腔内的死腔量，提高有效通气量。同时 ，由于重力作用，血液向胸腔内下半部分流动，改善了下半部分的通气/血流比值。
俯卧位通气治疗可以改善ARDS患者的氧合和呼吸功能，减轻呼吸机疲劳，降低呼吸机参数 。
ARDS俯卧位通气治疗的重要性
俯卧位通气治疗可以作为ARDS 患者的辅助治疗手段，有助于改 善患者的氧合和呼吸功能，降低
ARDS患者通常需要机械通气治疗， 以维持呼吸功能和氧合。
ARDS通常由严重感染、创伤、烧伤 等多种原因引起，导致肺泡上皮细胞 和肺毛细血管内皮细胞的损伤，引发 急性炎症反应和肺水肿。
ARDS俯卧位通气治疗的原理
俯卧位通气治疗通过改变患者的体位，使肺组织在胸腔内的位置发生改变，从而改善通气/ 血流比值，提高氧合。
禁忌症
对于存在严重血流动力学不稳定 、颅内压增高、急性出血、脊柱 损伤或骨折等患者应慎用或禁用 。
俯卧位通气的方法和步骤
01
02
03
准备物品
准备必要的医疗设备和用 品，如呼吸机、导管、胶 带、枕头等。
操作步骤
将患者置于俯卧位，确保 头部、胸部和腿部放置合 适，保持呼吸道通畅，连 接呼吸机进行通气。
监测与调整
在俯卧位通气过程中，密 切监测患者的生命体征、 呼吸功能和血气指标，根 据需要调整通气参数。
小儿急性呼吸窘迫综合征 ards2017讲课ppt课件
Acute Lung Injury:
•双侧肺浸润 •无左房高压 •PaO2/FiO2 ≤ 300
Berna小r儿d急G性呼R吸,窘A迫m综合R征earvds2R017e讲s课pir Dis. 1988, 138:720-723.
ARDS诊断标准
• 急性起病 • 双肺渗出性病变 • 肺动脉楔压< 18 mm Hg或无左房压增高的证据 • Classification(不管PEEP水平)
＞0.85
0
0.75-0.85
1
0.55-0.74
2
0.30-0.54
3
＜0.30
4
PEEP
(机械通气时)(ml/cmH2O)
≤4
0
5-6
1
7-8
2
9-11
小儿急性呼吸窘迫综合征4
ALI 和 ARDS定义
PaO2/FiO2 201-300
ARDS: PaO2/FiO2 <
氧指数（OI）=（[FiO2×平均气道压（Paw）×100]/PaO2） 氧饱和度指数（OSI）=（[FiO2×平均气道压（Paw）×100]/SpO2）
4≤OI≤8 8≤OI＜16 OI≥16 5≤OSI＜7.5 7.5≤OSI＜12.3 OSI≥12.3
轻度 中度 重度 轻度 中度 重度
Pediatric Acute Respiratory Disstress Sydrome ：Consensus
小儿急性呼吸窘迫综合征
小儿急性呼吸窘迫综合征 ards2017讲课
ARDS的概念的变迁
2015
1967
2005年Delphi标准
2011
PARDS 标准
首次由Ashbaugh及其 同事提出ARDS定义
ARDS肺复张策略
aerated lung
Vt
consolidated lung
• 小蓝色箭头 力量来源于 小蓝色箭头: 力量来源于PEEP作用 作用 于肺部 • 绿色箭头 外力由腹腔内容物和心脏 绿色箭头: 作用于肺
PEEP
Rouby JJ, et al. Anesthesiology. 2004.
20
ARDS的诊断 ARDS的诊断
通气方式
无创通气 有创通气
特别策略
小潮气量 肺复张与PEEP的应用 肺复张与PEEP的应用 P-V曲线的应用 曲线的应用 其他
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ARDS与无创通气 ARDS与无创通气
ARDS缺氧的主要原因是分流增加 面罩吸氧通 缺氧的主要原因是分流增加, 缺氧的主要原因是分流增加 常不能改善氧合 首先可以选择无创通气： 首先可以选择无创通气：
Activated tissue macrophage组 织内巨噬细胞 Endothelial cell内皮细胞 ↓ surface thrombomodulin表面 血栓调节蛋白 12
肺泡出凝血平衡
- Urokinase ↓尿激酶 - Thrombomodulin ↓
血栓调节蛋白
- Tissue factor/VII ↑
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呼吸系统压力－容量曲线 呼吸系统压力－ PressureCurves， 曲线） （Pressure-Volume Curves，P-V曲线）
肺容积随气道压力而改 变的曲线，呈环状， 变的曲线，呈环状，分 为吸气支和呼气支。 为吸气支和呼气支。 反映胸廓和肺的机械力 学特征， 学特征，尤其是弹性特 征。 直接反映ARDS的病理生 直接反映 的病理生 理特征、 理特征、肺开放策略的 实施效果和肺保护策略 的有效性。 的有效性。 对ARDS的机械通气治疗 的机械通气治疗 具有重要参考意义 。
NRDSMAS临床路径讲课
九.治疗:见下
新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)临 床路径 一）适用对象:第一诊断为 NRDS. 二）诊断依据(根据《临床诊疗 指南-小儿内科分册》中华医学 会编著，人民卫生出版社、 《诸福棠实用儿科学（第七 版）》人民卫生出版社:
新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)临床路 径 诊断依据
新生儿胎粪吸入综合征
(Meconium Aspiration Syndrome)
新生儿胎粪吸入综合征
(MAS)
一.概念:由于胎儿发生宫内窘
迫或产时窒息排出胎粪,污染羊 水,吸入后产生的肺部疾病.足月 儿和过期产儿多见.
新生儿胎粪吸入综合征
二.病因和发病机制 1.胎儿胎粪排出受胃肠激素(即肠 肽其水平和胎儿成熟度呈正比)及 肠道神经系统的控制. 2.胎粪吸入:窒息 急慢性缺氧→血 流重新分布→肛门括约肌松弛→胎 粪排出;低氧刺激胎儿呼吸中枢致 胎粪吸入
1.血常规； 2.血气分析：在机械通气期间，每天要 复查血气分析，如发生肺部感染，要复查 痰培养； 3.X线胸片：根据病情变化，复查X线胸 片。
九）出院标准。 病情恢复，自主呼吸平稳，血气分析和 胸片正常或好转，不需要呼吸支持。
新生儿胎粪吸入综合征 (MAS)
临床路径
2.合并症注意事项。 （1）按照《临床技术操作规范 －儿科学分册》（中华医学会编著， 人民军医出版社）执行。 （2）掌握机械通气的使用方法， 防止发生气漏。 （3）注意发生持续肺动脉高压 的临床表现。
新生儿胎粪吸入综合征 (MAS)
临床路径
八）必须复查的检查项目。
治疗
三）治疗方案的选择 1.头罩吸氧：患儿出现低氧和呼吸困难， 可先头罩吸氧。 2.机械通气：如头罩吸氧后仍有低氧和 呼吸困难，或PaO2低于正常，或PaCO2 高于60mmHg，应改为机械通气。 3.抗生素：合并感染者使用抗生素。
儿童ARDS
3天的液体正平衡，对于急性肺损伤的患儿来说，与更少的无需机械通气天数（VFDs）独立相关。
ARDS（重度）： 1、发热伴咳喘加重5天 2、无心衰及液体过负荷证据 3、双肺弥漫性浸润影 4、PEEP 8cmHg，P/F 95
ARDS诊断（柏林标AR准DS综）合治
疗
时程 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内
胸部影像学 双肺斑片影-不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释
水肿起源
无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不 存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除 流体静力型水肿。
氧合 轻度
200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5 cmH2O
中度 重度
100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5 cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5 cmH2O
*
AECC标准
(1)急性起病； (2)正位片两肺弥漫性浸润影； (3)临床上无左房压增高的证据 或肺动脉楔压≤18 ； (4)P/F≤300 mmHg，诊断ALI； <200 mmHg诊断ARDS。
*
时间-流量曲线： 呼气流速不归零， 易产生内源性PEEP。
ARDS综合治 疗
*
吸应气根时据间增为快机 的器 呼预 吸先频设率定调且短恒吸定气时不AR间变D，，S疗综合治 避免形成反比呼吸，保持吸呼比1:1至 1:1.5
ARDS(肺源性和肺外性ARDS的不同之处)
肺源性和肺外源性急性呼吸窘迫综合征的不同之处急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是肺内外多种原因导致的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。
早在1967年，ASHBAUGH等［1］在首次提出ARDS这一名称时指出“呼吸窘迫综合征的病因尚不明确，尽管诱发因素各不相同，但患者肺部的反应却是一致的。
这种肺损伤很可能具有相同的机制”。
1994年，美国-欧洲联席会议（AECC）将ARDS的致病因素区分为两类：（1）直接性肺损伤（又称“原发性”或“肺源性” ARDS）；（2）急性全身炎症反应引起的间接性肺损伤（又称“继发性”或“肺外源性”ARDS）［2］。
前者通常见于原发性肺炎，而后者最常见于腹腔内脓毒症。
二者主要病因见表1［3］。
表1 ARDSp与ARDSexp的主要病因细菌，病毒，真菌，寄生虫导致的肺炎胃内容物误吸肺挫伤吸入性损伤脂肪栓塞全身严重感染重症创伤药物过量急性胰腺炎体外循环GATTINONI等［4］最早比较了肺源性ARDS（ARDSp）与肺外源性ARDS（ARDSexp）在病理生理学、呼吸力学、PEEP治疗的反应情况等，发现在上述方面有不同之处。
在这以后，有关7ARDSp与ARDSexp的研究逐渐受到重视［5-8］。
但是，这些相关的研究仅是停留在探讨不同的发病机制，对临床上的鉴别和治疗方面能提供有益帮助的文献还不多［9-11］。
本文主要阐述并讨论有关ARDSp与ARDSexp在以下几个方面的不同之处:1)流行病学,2)病理生理学，3）影像学，4）呼吸力学，5）机械通气策略，6）药物治疗的效果，7）长期预后。
一.流行病学常见的危险因素有：全身严重感染,创伤，多次大量输血，胃内容物误吸，肺挫伤，肺炎，烟雾吸入等［12］。
其中ARDSp常见的危险因素有：肺炎，胃内容物误吸，肺挫伤，烟雾吸入等；ARDSexp常见的危险因素有：全身严重感染,创伤，胰腺炎，多次大量输血，复苏时输液过量等。
ARDS六步法
步骤2b——俯卧位通气
• 禁忌证
– 癫痫、头部外伤、脊柱外伤、进展期关节炎、心室辅 助装置或体外膜肺管路、肋骨骨折、近期心脏骤停、 颌面手术、脑水肿、 颅内高压、 急性出血、锁骨骨折、 面部骨折、 近期腹部手术、眼内压升高、出血、骨盆 骨折、胸腔或腹腔开放、妊娠和严重血流动力学不稳 定的患者，建议不要采用俯卧位通气（这类患者不能 耐受剧烈的体位改变）。 – 由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，；期 气管切开患者，可能出现气管切开脱落，所以相对禁 忌证。
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步骤4——NO吸入治疗
• 每分钟通气量、混合气体在通气管路中的滞留时间等因素 均影响NO2的生成速度。实验得出当呼吸机吸入氧浓度为 90%时，给予80×10-6的NO，可使管道中的NO2浓度达 5×10-6 。 • 当NO吸人浓度低于40×10-6时， NO2浓度一般小于 1.5×10-6，当NO吸入浓度低于20×10-6时， NO2浓度大 多在0.8×10-6左右。而吸人NO的浓度为80×10-6时， NO2浓度升高的发生机会明显增多。 NO2浓度大于3×106的病例基本都接受了80×10-6NO吸人治疗。所以NO吸入 浓度在40×10-6以下，应用设计良好的NO供气装置，可 以有效地控制NO2浓度。
步骤4——NO吸入治疗
• NO和 NO2氧化反应的化学式： – – 2NO＋ O2 → 2NO2 NO＋ O2 → NO3
–
NO3＋NO →2NO2
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步骤4——NO吸入治疗
• NO2对呼吸道有直接毒性作用, 其对肺脏的毒性要比 NO大得多。 • 吸入低浓度的NO2（＜2×10-6）可以增加气道反应性， 影响肺表面活性物质（PS）的代谢和化学组成，使 肺泡上皮细胞增生，引起弥漫性的炎症； • 吸人高浓度的NO2（25×10-6~50×10-6）30分钟，大 鼠肺脏出现组织学改变，肺的重量增加；人会感到轻 度呼吸困难，数小时就会出现肺水肿，甚至死亡。
小儿急性呼吸窘迫综合征诊疗技术规范主要内容(全文)
小儿急性呼吸窘迫综合征诊疗技术规范主要内容（全文）儿童急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)有较高的发病率和病死率，利用已有的研究成果及循证医学证据进行规范化治疗是降低病死率的关键。
2015年之前，大家参照成人关于ARDS的指南进行诊断和治疗(包括1994年欧美联席会议和2012年柏林会议的共识)，一些成人循证医学证据的成果如肺保护性通气策略也逐渐为儿童重症医学工作者所接受并在临床实践中运用。
但显然儿童ARDS与成人ARDS有许多不同之处，因此探索符合儿童规律的诊断治疗策略是十分必要的。
2015年国际儿童ARDS共识的出台为儿童ARDS的诊断治疗指明了方向(见本刊2015年第12期解读)，也为今后儿童ARDS的规范化诊治奠定了基础。
我们也迫切期待符合我国国情的儿童ARDS诊治共识能够在不远的将来问世，南京儿童医院PICU率先在国内制定了自己的《小儿急性呼吸窘迫综合征技术诊疗规范》，虽然有许多可以商榷的地方，如关于小潮气量的具体实施方法(单纯顺应性降低的患者可以，但在既有肺顺应性下降又有气道阻力增加的情况下，或气道阻力增加是主要矛盾时，如危重甲流、重症麻疹肺炎等这种复杂的肺力学异常很常见，单纯追求小潮气量可能达不到有效通气的目的，甚至导致不良的临床结局，此时应强调个体化通气策略)；再有激素与肌松剂一起使用的禁忌(实际上在某些情况下也是一种无奈的选择，无论什么情况下救命是首要的选择，因此也不一定是绝对禁忌)。
总体来讲该规范不失为广大儿科重症专业医务人员的一个很好的参考，也希望藉此开展关于儿童ARDS诊治的讨论，为今后制定相关共识打下基础。
1 定义急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由非心源性的各种肺内外致病因子所导致的急性进行性呼吸衰竭。
ARDS病理特征为肺泡毛细血管屏障广泛破坏、肺泡内蛋白渗出性肺水肿、肺不张、肺实变；临床以肺顺应性下降、呼吸窘迫、紫绀、顽固性低氧血症为特征。
俯卧位通气(Prone Positioning)机制及流程(附表格)
（8）决定向左翻还是向右翻。
（9）准备好所有静脉输液管和其它俯卧位后与病人相连的管道。
a. 确认管道长度够长
b. 将所有引流袋放在床的另一边
c. 将胸管管道放在两腿之间
d. 将静脉导管放在患者头侧，在床的另一边。
（10）操作过程需要熟练的医生、护士及呼吸治疗师5位，分别为头侧1位，身体两侧各2位。确定翻身方向。
Best outcomes reported when prone positioning is used in combination with both low tidal volume ventilation (6 cc/kg) and neuromuscular blockade.
2．考虑是否有禁忌症：
机械通气是ARDS重要治疗手段之一，目前得到一致认可的机械通气手段包括肺保护性通气(小潮气量、高呼气末正压)、肺复张及俯卧位通气。
（俯卧位通气临床研究提示治疗益处）二、 俯卧位通气的病理源自理学效应1．促进塌陷肺泡复张
ARDS主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张，非重力依赖区域肺泡过度通气。
（2）在可能的情况下，向患者或者家属解释俯卧位通气实施的过程。
（3）从最近的胸腔X 光片确认气管内插管的尖端位于隆突上2至4厘米。
（4）检查并确认气管内插管和所有中心导管和大口径外周导管牢固固定。
（5）考虑患者的头部，颈部和肩带在俯卧位后如何更容易支撑。
（6）停止鼻饲，确认胃已经完全清空，夹闭胃管。
俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，腹侧通气量减少，但仍能维持腹侧肺泡开放。