肺动脉栓塞的影像学诊断
肺动脉栓塞影像诊断及CTPA成像技术
肺动脉栓塞的成像技术与征象分析1.肺动脉CT解剖定位：CT断层上，肺动脉主干是由心脏发出的靠前方的血管结构，肺动脉发出点位于胸骨后方。
正常人肺动脉主干的平均直径约 28mm，进行测量最佳层面是肺动脉主干分叉水平。
2.肺动脉大体解剖3.概述：肺动脉栓塞：是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。
PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
好发于老年人；死亡率达20%～30％；急性PTE临床表现多种多样，缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。
最常见的临床症状是呼吸困难，其次是胸膜炎性胸痛、咳嗽、胸骨后胸痛、咯血和晕厥。
大约四分之一的患者伴有腿部肿胀。
典型的三联征（约 20% ）：呼吸困难、胸痛、咯血。
4.危险因素：任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素(Virehow三要素)均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。
遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。
获得性因素：多为暂时性或可逆性的。
如手术，创伤，急性内科疾病(如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等)，某些慢性疾病(如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等)；恶性性肿瘤是VTE重要的风险因素。
5.病因：深静脉血栓形成，其中80-90%的栓子来自下肢深静脉，原发于肺动脉的血栓，其他：心腔血栓、癌栓等；诱因：久病卧床、妊娠、外科手术后、慢性心肺疾病、糖尿病、下肢静脉炎、肿瘤。
6.对循环功能的影响：肺血管阻力和肺动脉压增高肺动脉扩张；右心室后负荷增加右心室扩大，心肌缺血；对肺及呼吸功能的影响肺泡死腔增加；通气功能障碍呼吸困难；肺泡表面活性物质减少肺萎陷；肺梗死。
肺动脉血栓栓塞症的X线影像学诊断
・继续教育园地(危重病医学系列第28讲)・作者单位:100037北京,中国医学科学院阜外心血管病医院肺动脉血栓栓塞症的X 线影像学诊断戴汝平 曹程 肺动脉血栓栓塞症(PTE )的临床症状、体征具有相当的不确定性,但如果临床医生对PTE 有较强的诊断意识,善于进行识别,结合临床症状、体征,并合理安排进一步的影像学检查可以协助明确诊断。
胸部X 线平片常常是首选的初筛检查手段,多有异常表现,但缺乏特异性。
肺动脉造影目前仍为PTE 诊断的“金标准”与参比方法。
需注意该检查具有侵入性,费用较高,而且有时其征象亦难于解释。
随着无创检查技术如CT 检查手段的日臻成熟,多数情况下已可明确诊断,故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。
一、PTE 的胸部X 线平片诊断表现多缺乏特异性,通常包括:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;如果发生肺梗死,可有特征性影像,如尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;如果累及范围较大可出现肺动脉高压征象,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。
仅凭X 线胸片不能确诊或排除PTE ,但在提供疑似PTE 线索和除外其他疾病方面,X 线胸片具有重要作用。
二、PTE 的肺动脉造影诊断肺动脉造影(PAA )目前仍为PTE 诊断的“金标准”。
选择性肺动脉造影是将导管先端放置主肺动脉或左右肺动脉,快速注入碘造影剂,行肺动脉影像记录。
造影同时可以得到血液动力学资料,被公认为是PTE 诊断的金标准。
肺动脉造影受到高度重视是因为它不仅是一个诊断过程,同时也是介入治疗的重要步骤,如机械消融或溶栓治疗,下腔静脉滤过器置入等。
选择性肺动脉造影主要目的是:(1)疑难病例的诊断与鉴别诊断,如与动脉炎、原发肺动脉高压、肺动脉肿瘤等鉴别时;(2)拟作介入治疗或手术治疗者;(3)必须获得血液动力学资料时。
1.适应证与禁忌证:适应证:(1)同于常规肺动脉造影适应证。
肺动脉栓塞影像诊断
肺栓塞X线表现
常为多发性及双侧性，下肺多于上肺，右侧 比左侧多见。早期X线检查可无特殊发现，一般 在发病12～36h后出现X线征象。
肺动脉栓塞时：引起相应的一侧或区域
性肺缺血征象，表现为一侧或区域性肺血管纹理 的稀疏、纤细及部分消失，部分或一侧肺野透亮 度增强。
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肺栓塞X线表现
当栓塞范围大或肺动脉主干被栓塞时， 可观察到肺动脉高压的X线征象，如中心肺 动脉扩张而外周血管纤细（残根征）、肺动 脉段凸出及右心室扩大。
要改变“肺梗塞是少见病”的概念。
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血流缓慢停滞、高凝状态和血管内皮损 伤是形成血栓的三个主要因素。
诱发因素有：
①久不活动；②年龄因素； ③心肺疾病；④创伤； ⑤静脉曲张、血栓性静脉炎； ⑥肥胖； ⑦脱水、妊娠、分娩及服用避孕药物等
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症状:
肺栓塞的主要临床表现是呼吸困难、胸痛 、昏厥、咯血、喘急、咳嗽等。
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动脉血气分析
肺栓塞时肺循环受阻，肺通气血流比 例失调，肺内右向左分流，引起低氧血症 ，PaO2降低，而PaCO2正常或偏低，但肺 小动脉栓塞时，血气分析可正常。
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肺栓塞X线表现
与栓塞血管床的面积及栓塞的程度有 关。无梗死的X线表现可呈现膈肌抬高， 外周肺纹理减少，肺动脉段突出，肺动脉 主干扩张，右心室扩大。较大的肺动脉栓 塞呈残根状，中心肺动脉扩张与周围血管 纹理走行纤细形成鲜明对比。
、上肢及头颈部。“经济舱综合症”
包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞 和空气栓塞等。
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肺梗死
栓塞后血流持续阻断发生坏死则引起梗死、出血实 变等。
国内对肺栓塞的漏诊率高达80%以上；不治疗死亡率可高达 20%～30%，及时诊断并经正确、有效治疗者死亡率可降至8%。 医学影像学的发展对肺栓塞的诊断有了重大的推进，如何很好地 选择检查方法、准确地认识不同检查的表现、迅速准确的诊断是 治疗肺栓塞成功及取得良好预后的关键。
肺栓塞影像诊断及鉴别诊断PPT课件
秦乃姗，唐光健， 孙红霞， 蒋学祥.肺动脉血栓CT值的测量对 于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义.中国医学影像技术.2006:4.
（2） 下肢深静脉检查
征像：
血栓
充盈缺损
显影中断
管腔狭窄
侧支循环
评价：
敏感性: 94%
特异性：96%
血栓
RV
肺栓塞CTPA诊断评价
敏感性90—97%
特异性90—96%
定位诊断准确率达94%
• 经胸超声检查(TTE)
• 食道超声检查(TEE) • 诊断要点
间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常 直接征象：肺动脉腔内异常回声
（2）深静脉血栓多普勒超声诊断
股静脉血栓
征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓
评价： 敏感性：88-98% 特异性：97－100%
4. 肺动脉造影诊断
5. 核磁共振（MRI）诊断
（1）肺 栓 塞 诊 断
.
自旋回波（SE）序列T1WI ：肺动脉腔内异常信号。 血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号 栓 塞 MRI 检 查
髂静脉
2D TOF
股静脉
征像： • 中等信号充盈缺损 管腔狭窄
肺动脉栓塞影像学诊断的专家观点
肺动脉栓塞影像学诊断的专家观点肺动脉栓塞是一种严重的疾病，其症状多样，但容易被忽视或误诊。
因此，早期诊断和及时治疗至关重要。
影像学检查是肺动脉栓塞诊断的关键手段，主要包括X线胸片、CT肺动脉造影（CTPA）、磁共振肺动脉造影（MRA）和肺动脉造影等。
X线胸片是肺动脉栓塞的首选影像学检查方法，它简单、快速，费用较低。
然而，X线胸片对于小血管栓塞的敏感性较低，有时难以发现小的肺栓塞。
因此，对于临床怀疑肺动脉栓塞的患者，X线胸片应作为初筛检查，但不应作为最终的诊断依据。
MRA是一种无创的影像学检查方法，对于肺动脉栓塞的诊断也具有一定的价值。
MRA具有较高的特异性，对于小血管栓塞的检测敏感性较CTPA低。
MRA在对于碘过敏的患者、孕妇、儿童等不宜使用CTPA的情况下，可作为替代检查方法。
然而，MRA的空间分辨率较低，对于部分患者可能会出现假阴性结果。
肺动脉造影是肺动脉栓塞诊断的“金标准”，具有最高的敏感性和特异性。
然而，肺动脉造影是一种有创的检查方法，存在一定的风险，如肺血管穿孔、过敏反应等。
因此，肺动脉造影应在其他影像学检查无法明确诊断时考虑使用。
影像学检查在肺动脉栓塞的诊断中具有重要地位。
各种影像学检查方法各有优缺点，应根据患者的具体情况进行选择。
在诊断过程中，应结合临床症状、实验室检查结果和影像学检查结果，综合判断，以确保患者得到及时、准确的诊断和治疗。
让我们从X线胸片开始。
这是一种简单快捷的检查方法，对于大规模的肺动脉栓塞具有较高的敏感性。
然而，对于微小血管的栓塞，X线胸片可能无法提供足够的诊断信息。
尽管如此，X线胸片仍然是我们诊断肺动脉栓塞的第一步，它为我们提供了一个初步的筛查框架。
接着，我们来到了CTPA。
这项技术以其高分辨率、高敏感性和高特异性而受到广泛应用。
CTPA能够清晰地显示肺动脉及其分支的栓塞情况，为临床医生提供了宝贵的诊断信息。
然而，CTPA也有其局限性，比如对于碘过敏的患者、孕妇、儿童等不宜使用。
影像学在肺动脉栓塞中的应用
影像学在肺动脉栓塞中的应用作为一名从事医学影像学研究的专家，我深知影像学在肺动脉栓塞（PE）诊断中的重要性。
在此，我将从我的专业角度，详细阐述影像学在肺动脉栓塞中的应用。
肺动脉栓塞是一种严重的疾病，其发病率和死亡率较高。
及时准确的诊断对治疗和预后具有重要意义。
影像学检查作为肺动脉栓塞的主要诊断手段，发挥着至关重要的作用。
我要介绍的是计算机断层扫描（CT）肺动脉造影（CTPA）。
CTPA是目前诊断肺动脉栓塞最常用的方法之一。
通过注入对比剂，利用计算机技术对肺动脉进行断层扫描，可以清晰地显示肺动脉及其分支的情况。
当肺动脉出现栓塞时，栓子会导致肺动脉的局部充盈缺损。
栓塞部位的肺实质由于血流减少，会出现低密度影。
CTPA可以准确地显示栓塞的部位、范围和程度，为临床治疗提供重要信息。
磁共振成像（MRI）在肺动脉栓塞的诊断中也发挥着重要作用。
MRI具有较高的软组织分辨率，可以清晰地显示肺动脉及其分支的状况。
MRI肺动脉造影（MRA）利用对比剂使肺动脉显影，通过观察肺动脉的充盈情况，可以判断肺动脉是否存在栓塞。
MRI还可以观察到肺栓塞引起的肺实质改变，如肺梗死。
MRI在诊断慢性肺动脉栓塞方面具有优势，但对于急性肺动脉栓塞的诊断效果略逊于CTPA。
超声心动图（Echo）在肺动脉栓塞的诊断中也有一定的应用。
Echo可以观察到心脏结构和功能的变化，对于检测肺动脉栓塞引起的右心室负荷增加和功能异常具有较高的敏感性。
特别是对于下肢深静脉血栓的检测，Echo具有较高的准确性。
然而，Echo在肺动脉栓塞的诊断中具有一定的局限性，对于肺动脉远端分支的栓塞诊断效果不佳。
放射性核素肺通气/血流灌注扫描（V/Q扫描）在肺动脉栓塞的诊断中也有应用。
V/Q扫描通过注射放射性核素，观察肺部的通气情况和血流状况，从而判断肺动脉是否存在栓塞。
V/Q扫描对于亚段肺动脉栓塞的诊断具有较高的敏感性，但特异性较低。
影像学在肺动脉栓塞的诊断中具有重要意义。
肺动脉栓塞的影像学诊断进展
法 ， 代 了核 素 扫 描 和 有 创 的肺 动 脉 造 其 直接 征 象是 肺 动 脉 内不 同程 度 的 充盈 取
影 检查 。
描 时间 短 、 呼 吸运 动伪 影 ， 无 无遗 漏 微 小 病变等 优点 ， 有很 高 的检 出能力 ， 具 对
标 。传 统 的 普 通 Ｘ 胸 片 是 首 选 的 检 查 手 的 中心 性 、 壁 性 及 细 小 的 帆 状 充 盈 缺 逐 支 的分 析 ， 此 对 病 变 定 位 明 确 。北 因 附 段； 放射 核 素显 像 肺 通 气一 注 扫 描 （ 损 ； 肺 动脉 壁 不规 则 增 厚 ， 腔 突 然 狭 京 阜外 心血 管 医院 ［ 的 一组 研 究 结 果 显 灌 Ｖ／ ② 管 ８ ］ Ｑ） 用 多 年 ， 用 较 广 泛 ， 二 者 的 敏 感 窄 和肺 动 脉 分 支 无 增 强 。 间 接 征 象 为 ： 示 ： 沿 应 但 ①肺 动脉 受 累部 位 广 泛 ， 自主 肺 动 脉
死 亡 率 可 降 至 ８ 。 寻 找 一 种 无 创 而 有 敏 感性 和特 异性 分别 为 ９ 和 ９ 。 ４ ６
（ ） 定 肺 动 脉 栓 塞 累 及 的 部 位 及 １判
由于 ＥＢ ＣＴ可 对 肺 动 脉进 行 逐 级 、 Ｐ Ｅ的直 接征 象 表 现 为 ： 血 管 腔 内 范 围 ： ①
如下 ：
一～一～ 一～呐 一 ～一讪 一～一 一一 ～ 一
１ 肺 栓 塞 的 螺 旋 Ｃ 血 管 造 影 Ｔ 螺 旋 Ｃ 采 用 滑 环 Ｃ 技 术 ， 有 扫 Ｔ Ｔ 具
院 已将 螺 旋 Ｃ 作 为 Ｐ Ｔ Ｅ的 常 规 检 查 方 Ｅ ＣＴ可直 接观 察 肺动 脉壁 及 腔 内情 况 ， Ｂ
［ 中图分类号］ Ｒ ４ ；Ｒ ６ ． ［ ４ ５ ５ ３ ５ 文献标 识码］ Ａ
肺栓塞CTPA间接征象诊断价值分析及临床意义
肺栓塞CTPA间接征象诊断价值分析及临床意义肺栓塞是一种被栓塞的血栓阻塞了肺动脉或其分支的血管疾病，临床上常见的表现是呼吸困难、胸痛等症状。
肺栓塞CTPA（肺动脉造影计算机断层扫描）是一种常用的影像学检查方法，可以直接显示肺动脉及其分支的情况，通过观察CTPA影像中的间接征象，可以对肺栓塞进行诊断和评估。
肺栓塞CTPA的间接征象是指在CTPA影像中出现的一些特征性改变，这些改变并非直接反映血栓存在，而是指示血栓存在的一些影像学表现。
下面将介绍一些常见的肺栓塞CTPA间接征象及其诊断价值和临床意义。
1. 肺血管扩张：在肺栓塞CTPA影像中，由于肺血管阻塞导致的肺循环阻力增加，肺动脉压力升高，常见的表现是肺动脉及其分支的扩张。
通过观察肺动脉分支的扩张程度和形态可以初步判断肺栓塞的严重程度。
2. 多级血栓：肺栓塞CTPA影像中可以观察到肺动脉及其分支出现多级血栓，即多个血栓同时存在，多级血栓是肺栓塞的典型表现。
3. 肺梗死征象：肺栓塞导致的肺动脉分支血栓阻塞后，引起相应肺组织的灌注不良，造成肺组织的梗死。
在CTPA影像上可以观察到肺段或肺叶的灌注不良和低密度区，即肺梗死征象。
4. 膨胀不全：膨胀不全是指由于肺栓塞导致的肺循环障碍，导致肺泡通气不畅、血氧供应不足，引起部分肺组织的萎缩和肺容积减少。
在CTPA影像中可以观察到膨胀不全的特征，即某些肺段或肺叶的体积减小和密度增高。
通过分析肺栓塞CTPA影像中的上述间接征象，可以对肺栓塞进行初步诊断和评估。
但需要注意的是，肺栓塞CTPA的间接征象具有一定的主观性和限制性，诊断时需要综合考虑患者的病史、临床症状和其他实验室检查结果进行综合分析。
1. 确认诊断：肺栓塞CTPA间接征象的出现可以初步提示肺栓塞的存在，有助于医生进行进一步的检查和诊断。
2. 评估严重程度：通过观察肺栓塞CTPA影像中的间接征象，可以对肺栓塞的严重程度进行初步评估，有助于制定相应的治疗方案和预后判断。
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肺动脉栓塞的影像学诊断首都医科大学附属北京安贞医院 吕飙写在课前的话肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。
临床表现多种多样，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。
常见的 临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。
既往无心肺疾患 的PE 患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛，可发生休克或猝死。
一、 肺动脉栓塞的定义肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起的肺循环障碍的临床综合 征。
本病的发病率高，起病较急，对于急性的病人来说，死亡过程较快。
如果是慢性的反复 的肺动脉栓塞可以引起慢性肺动脉高压。
目前公认的首位的病因是盆腔和下肢深静脉血栓形 成，约占2/3左右。
其他的栓子来源可以是瘤栓、脂肪栓、羊水栓塞或气栓。
二、 流行病学特点肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性， 因此临床上非常容易误诊和漏诊。
以美国为例， 每年发病人数为 30万〜60万，每年死亡人数10〜20万。
近年来我国对本病的认识逐渐加 深。
我国肺栓塞协作组 40家医院统计的肺栓塞病例数比 90年代增加将近10倍，安贞医院 的统计从2002年〜2007年病例总数为700多例，平均每年118例。
肺动脉栓塞及时的诊断、 有效的治疗可以明显的降低死亡率。
检查方法我们怎么选择才能是最理想的?思考 肺动脉血栓栓塞是一个发病率较高、 容易漏误诊的疾病, 其是近年来影像学技术的发展为本病的诊断提供了很大的帮助，检查方法较多，尤这么多的影像学三、肺栓塞的诊断方法(一)非影像学检查1.D-二聚体对于怀疑肺栓塞的门急诊病人，D-二聚体的检查结果如果小于500g/L ,基本上可以除外肺栓塞，如果大于500卩g/L应该安排进一步的检查。
D-二聚体诊断的局限性并不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等疾病都可以造成D-二聚体增高。
从临床角度来讲，结果为阴性时有助于排除肺栓塞的诊断，单纯的D- 二聚体阳性结果对肺栓塞的诊断意义不大。
2.心电图检查心电图检查的特异性较差，70%^上的肺栓塞病人可表现为心电图异常，而多数在发病后当时即刻出现，并且呈一个动态性变化，所以临床上观察到心电图的动态改变比静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更大的意义。
但是心电图没有异常仅能够说明肺栓塞的可能性较小，但是绝不能完全除外肺栓塞的可能性。
(二)影像学检查1.X平片(1)区域性肺纹理稀疏和肺纹理消失。
(2)对于伴有肺动脉高压的病人会发现右下肺动脉宽，肺动脉段突出，这个表现在临床上的发生率约为20%(3 )右心室的扩大。
(4)对于伴发肺梗死的病人或有肺部反应性炎性渗出的病人，能看到肺部炎性浸润的阴影，这个比例将近1/3。
(5)如果患侧的膈肌抬高，往往代表肺组织的容积有一定的缩小，这个比例约60%(6)少数病人还可以伴有胸腔积液，陈旧的反复发作的肺栓塞慢性病人可能有胸膜肥厚(7)至少有30%^上的肺栓塞病人平片的表现可以完全正常。
2.超声心动图在肺栓塞发生时，可以发现右心室的运动幅度减低、右心室和（或）右心房扩大、三尖瓣反流以及室间隔形态和运动异常、肺动脉干增宽等，但上述这些征象均是提示肺动脉高压右心室的高负荷，而非直接征象。
一般来说，经胸的超声心动图可以发现并诊断右心内、主肺动脉、左右肺动脉主干近端内的栓子。
经食道的超声对于肺栓塞诊断的敏感度、特异度均较高，但是它通常只能看到右心内、主肺动脉、左右肺动脉主干内的栓子，而远端的栓子通过食道超声没有办法诊断。
所以超声心动图只能发现和诊断位于中心肺动脉内的栓子，由于诊断范围有限，所以不能作为肺栓塞的确定诊断指标。
从临床的角度来说，在鉴别突发呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需要考虑肺动脉栓塞诊断的其他临床情况时（心功能）是有效的。
经过食道超声心动图诊断对于中央型肺动脉栓塞的敏感性可以达到97%特异性达到86%大约有15%勺肺栓塞患者会发现右心系统存在血栓，因为此时右心导管和血管造影是禁忌的，如果这时用右心导管和造影，导管有可能会把右心系统的血栓给带下来，加重肺栓塞，所以在这种情况之下，超声心动图检查对指导介入性技术有一定的作用。
上面的图片提示肺动脉内有强回声，黄箭头所指的区域当溶栓以后，强回声消失，所以超声心动图对于中央型肺动脉栓塞的诊断和探测有一定的帮助。
3.放射性核素肺灌注通气扫描放射性核素肺灌注通气扫描的检查方法有一定的优点，比较安全，无创、简便、准确，费用相对较低。
它的典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并且与通气显像不匹配。
该方法的敏感度比较高，但特异度很低，因为它受影响的因素比较多，任何能引起肺血流受损的因素都可以造成局部血流降低，比如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等，只要局部血流降低，就会表现为区域性的肺灌注缺损。
放射性核素检查的技术空间分辨率较低，而且组织重叠较明显，所以相对较小的栓塞造成的肺灌注缺损，放射性核素肺灌注通气扫描通常查不出来。
放射性核素这种设备的普及率较低，一般的医院没有办法去用这个设备来进行检查。
目前放射性核素肺通气灌注扫描仍是肺栓塞检查的主要方法之一，检查出来的结果可能有三种情况：第一，肺栓塞被除外；第二，肺栓塞被证实；第三，肺栓塞未被除外也未被证实。
上面的第一个图是一个放射性核素灌注扫描的图像，图上的肺野有明显的区域性的灌注缺损，主要位于左侧的中肺野和下肺野，而下面的图是放射性核素肺通气显像，两肺分布完全均匀，看不到任何的区域性的缺损，这是一个典型的肺栓塞表现，即肺灌注显像异常但肺通气显像正常。
我们通常可以依据这样的一个影像来诊断肺栓塞。
4.肺动脉造影肺动脉造影被公认为是肺动脉栓塞诊断的“金标准”，敏感度和特异度都非常高。
但是它有一定的创伤性，需要把导管放到右心室甚至放到主肺动脉里，用高压注射器快速打入造影剂，含有造影剂的血迅速向肺分布，我们通过这个过程可以判断哪一支肺动脉堵了，哪一支窄了。
这种检查有一定的适应证和禁忌证，而且操作过程中可能会发生一定的并发症。
肺动脉造影除了做正位检查外，还需要做侧位检查，因为单一的正位检查有时有影像重叠，而且对于血管的定位有一定的困难，这样就需要侧位或多体位成像。
肺动脉造影属于两维的成像，因为它并不能形成一个立体图像， 血管的重叠特别是一些中小血管的重叠会使 外周肺动脉分支内的栓子显示受到一定的限制，所以有时观察不清。
肺血管造影的敏感性能达到 98%特异性也可以达到 95%^ 98%虽然诊断的可靠性随管腔口径变小而下降，但它仍然是发现并诊断亚段肺动脉栓塞的可靠方法。
直接征象包括：血管完全阻塞，这时看到造影柱在栓塞的边缘有一个凹的界面造成肺动脉远端的不显影；当出现管腔充盈缺损时在充盈缺损的局部可以看到管腔程度不等的狭 窄。
间接征象包括：造影剂流动缓慢、局部灌注减低、肺静脉回流缓慢或延迟，但是这些征象并不是特异性的， 所以它们的价值到目前为止没有被认证，还需要循证医学的证据来证实。
充盈缺损上面显示的是DSA 图像，左图是一个右下肺动脉完全闭塞的图像，从图片上可以看到 右上肺动脉大部分主干和大部分的分支都显影， 但右下肺动脉有一个笔尖样的狭窄， 整个右 下肺动脉和右下肺动脉的全部分支完全没有显影。
右图显示的是左肺动脉 DSA 的图像，左上 肺动脉基本上能显示出来， 左下肺动脉的主干在中段有一个明显的向腔内的凹陷， 造成局部 管腔狭窄程度，约2/3左右，由于这个狭窄的存在造成左下肺动脉的充盈较大， 虽然它的分 支大部分都能看得见，但是显影明显比上部分的肺野要大。
闭靈肺静脉回流到左心房显影的整个过程，右图是把左边的图像中最有意义的一部分定格下来观察，从图像上看到右肺动脉主干内有一个明显的充盈缺损，造成管腔狭窄程度超过90%只在右肺动脉上半部分有一部分缝隙可以让造影剂流过去，而左肺动脉主干的远端也有一个明显的狭窄。
（）被公认为是肺动脉栓塞诊断的"金标准”A.放射性核素肺灌注通气扫描B.超声心动图C.肺动脉造影D.三维增强磁共振肺动脉成像正确答案：C解析：肺动脉造影被公认为是肺动脉栓塞诊断的“金标准”，敏感度和特异度都非常高，但是它有一定的创伤性。
5.CT肺血管成像CT是近年发展速度非常快的一种影像检查方法，CT肺血管成像英文简称为CTPA CTPA 能提供清晰的轴位图像，并能通过对原始数据的多种后处理和三维重建来提高肺栓塞诊断的精确性。
通过改变肺窗图像可以观察肺部情况，比如病人有没有肺梗死、有没有肺部反应性的炎性浸润等。
但是如何利用CTPA技术去更好的显示段以下肺血管仍然存在争议。
因为段以下的肺动脉血管较细，都是一些毫米级的血管，CT在显示这些毫米级血管时空间分辨率相对不足，有些学者认为能看的很清楚，有些学者认为存在似是而非的情况。
CTPA增强扫描需要注入较多的对比剂，对肝肾功能不良的患者需要慎重使用。
螺旋CT增强肺动脉扫描有以下这些表现：（1）直接征象，表现为血管内低密度充盈缺损、轨道征、血管截断，远端血管不显影。
轨道征指的是血栓位于肺动脉的中央部分，而含有造影剂的血液只能通过肺栓塞和血管壁之间的间隙，在片子上表现出来的是靠近管壁边缘造影剂可以通过，而中心部分有血栓栓子阻挡，所以就像两条铁轨一样通过去，这个征象称作轨道征。
（2 ）间接征象：第一，表现为以胸膜为底的高密度影，这种情况通常代表病人伴有肺梗死的出现；第二，可以伴有盘状的肺不张；第三，可以伴有面积大小不等的胸膜浸润；第四，可以发现主肺动脉或（和）主要分支的管腔扩张，这种情况代表的是肺动脉内压力的增高造成管腔的增宽。
关于间接征象的价值目前尚不明确，换句话说，上述各种间接征象并非只出现在肺栓塞的病人，它可以出现在其他肺部或心血管疾病的病人，所以间接征象通常是需要结合病史来进行鉴别的。
上面显示的是肺窗的图像，通过肺窗的图像能看到肺野的情况，右图在右肺靠膈顶的区域看到一个密度增高的片状影子，代表肺栓塞病人反应性的炎性浸润。
右肺动豚主干内充盈缺损导农右肺动脉干闭塞右上肺外的囲Ett上面是右肺动脉主干内充盈缺损且导致右肺动脉干闭塞，右上肺外带梗死出现梗死灶的一个病人。
从三维重建的图像从后往前看， 整个右肺动脉干完全没有显影， 右肺内完全见 不到任何肺动脉分支， 中间的两幅图像一幅是横断面图像，看到右肺动脉里完全没有任何造 影剂充盈，偏下的这幅图像是一个冠状位图像， 看到右肺动脉主干的近端显影，但是在跨过 纵隔的这个部分即右肺动脉主干的中远段管腔内完全是黑的，造影剂根本通不过去。
靠右的 两幅图像一个是肺窗的重建图像，看到右上肺外带的梗死灶， 呈密度增高的发白影像， 而且右侧膈肌有明显的抬高。
一个静态的CTPA 的三维重建图像，有两个黄色箭头，一个箭头指向的是左肺动脉，左下肺动脉主干的近端能看到明显的管腔内充盈缺损造成管腔狭窄，程度至少超过头指的是断面的右肺动脉主干， 中间是一个横断面的图像，这个图像截取的正好是左肺动脉2/3，第二个箭 左上方三维重建的运动旋转图像显示左肺动脉很好，右肺动脉完全没有显影，下面是腔内充盈缺损造成的管腔狭窄和右肺动脉主干内栓子造成右肺动脉中远段造影剂完全通不过去。