手术记录 肛周脓肿1
一例肛周脓肿术后换药个案[荟萃精制]
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处理措施（一）
排便后给予中药汤剂薰洗15分钟，碘伏消毒创口周围皮肤，无菌 棉球擦干。 每日换药1~2次
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处理措施（二）
术后第一天
挂线术机制： 1.通过切开脓肿皮肤处皮肤 充分引流脓液，快速改善症 状。 2.通过挂线慢性型切开、引 流，不会导致炎症扩散，有 利于肉芽从基底部生长，
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谢谢
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小
结
藻酸盐敷料能有效保护新生的肉芽组织，藻酸盐敷料所形成的凝 胶还能防止创口脱水，调节生理性分泌，使创口表面形成一种膜状保 护结构，减少了排便刺激，避免了伤口神经末梢的暴露、脱水和某些 炎症性物质的刺激，而达到止痛效果；而且在换药时能一次性脱离创 面,更换时无疼痛，不粘伤口，不易损伤新生组织易于被患者接受。
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处理措施（五）
术后第九天
去除8点至11点浮线，常规冲洗消毒创面后使用 藻酸盐条填塞创面和腔隙。
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处理措施（六）
术后第十天
8点位潜行6cm
11点位潜行4cm
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处理措施（七）
术后第十二天 术后第九天
8点位潜行5cm
11点位行潜业行培4训cm
8点位与11点位之间小纱 块加压促进分段愈合 13
生理盐水 冲洗创面
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3%NaCL纱条引流
，减轻创面水肿，
充分引流防止假性
愈合
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处理措施（三）
术后第五天
挂线脱落
剪掉6点至11点浮线
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常规冲洗消毒
创面后使用
3%NaCL纱条
肛周脓肿手术记录
1麻醉成功后，取截石位，术野消毒铺无菌巾，探查见肛缘外皮肤无红肿破溃口，12点肛缘见皮赘。
7点肛缘外扪及一大小约3cm*2cm包块，质硬。
肛诊，肛内扪及6点到7点肛门括约肌呈瘢痕增生，7点肛腺肿大，肛内未扪及质硬结节。
充分扩肛，肛镜下以钩探针自7点肿大肛腺（内口）探入脓腔。
探针指示下于7点肛缘外约3cm放射状切开包块打开脓腔至肛缘，见探针指示瘘管位于内外括约肌间，沿探针自原7点切口打开瘘管及内口，切除7点肿大肛腺。
示指探查，7点脓腔深约4cm，位于肛管后，由7点至11点走行，11点腔深约2cm。
分离脓腔内纤维隔，刮除坏死组织，继续探查为探出其他内口及脓腔。
修剪7点主灶切口呈V形口大底小状，充分引流，以3—0可吸收线逢扎内口两侧粘膜残端止血。
于11点肛缘外约1.5cm做直径约2cm切口与主灶口形成对口引流，两切口间保留正常皮肤约2cm，并刮浮线引流。
切除12点皮赘一枚。
肛内纳止疼栓一枚，伤口腔内填凡士林纱布加压，外包扎加压。
切除标本呈瘢痕增生及坏死絮状物，送患者过目，患者看后拒送病检。
2麻醉成功后，取截石位，术野消毒铺无菌巾，探查见截石位12点—3点—6点肛缘外约5cm皮肤片状红肿、隆起。
4点肛缘外见放射状手术瘢痕。
肛内扪及3点—6点肛门括约肌呈瘢痕增生，未扪及质硬肿物。
于3点肛缘外约4cm处穿刺抽出黄色稠状脓液。
术中诊断为“肛周脓肿”。
于3点肛缘外约2cm放射状切开红肿皮肤约3cm，排除脓液约10ml及较多坏死组织。
示指探查脓腔，分离纤维隔，探测脓腔3点处深约6cm，脓腔向上至1点，深约2cm，向下达5点深约2cm。
左手示指引导下以探针探查内口，探针于3点肛门直肠环约1/2处探出脓腔与粘膜最薄弱区，未探及明显内口。
于3点薄弱区穿通脓腔与肛腔，切开3点肛缘外2cm 皮肤及肛内粘膜至齿线，穿通瘘管挂紧橡胶线。
修剪3点肛缘外切口直径约3cm类圆形，刮除脓腔壁坏死组织，切除脓腔壁部分瘢痕组织使伤口呈口大地小状充分引流。
简简单单记录治疗肛周脓肿全过程难忘今宵
仔仔的成长经历----------------肛周脓肿2010年春节假期很快就结束了,我们不得不回杭州,因为仔仔奶奶不肯来杭州,所以被迫将仔仔留给奶奶在老家带,见不到仔仔的日子真的是度日如年,当天下午刚到家,就因为想念在家大哭了一场,不管怎么想念,日子还是要过啊.就这样,我们一天天在想念中过着,每天一个甚至是几个电话肯定是必不可少的.就这样过了一个月.有一天晚上,我照常给仔仔打电话,被告知仔仔屁股上长了一个有红又硬的小包,像黄豆那么大,听到这个消息,我马上上网查了资料,根据奶奶描述的症状,极像是肛周脓肿的前奏,于是源源不断的担心害怕不断涌上心头,晚上也开始失眠.也这样过了几天,我还是熬不过担心害怕,决定亲自回老家九江看看.第三天,我就收拾行李回家去了,回到家里,看到仔仔在门口等我,1个月没见到,感觉对我有些陌生,但是还是愿意我抱,有一点小难过,一到家,我就看了他的屁股,包包长在离肛门很近的地方,是一个肉鼓鼓,亮晶晶的黄豆大小的硬包,奶奶告诉我,带仔仔去看了医生,医生确诊是肛周脓肿,开了头孢和高锰酸钾.接下来我又是疯狂的上网擦资料,查到有用红霉素眼药膏擦好的宝宝,我马上叫奶奶买来,擦了一天,感觉包变红变大了,感觉有点过敏的症状,马上停用,又是查资料,发现说马齿苋好的人更多,我又叫奶奶找来家里晒干的马齿苋,煮烂放凉,只要睡觉就敷在屁股上,这样用了4,5天,感觉包包要小一点了,这个时候他大伯回来了,说再带仔仔去看看,于是我们大包小包去看了那个大伯找的熟人医生,去到那里,听到一个让我担心的治疗方案,说是一定要切排,说如果不切排引流,浓就会往里面去,如果把屁眼烂穿了就是肛瘘了,当时我的心里很纠结,但是在大伯和大妈的游说下还是决定给宝宝做切排,于是来到住院部找医生,那里的医生真的是很没素质,很没礼貌,找到那个医生后他带我们去手术室,刚进门就看到手术台上有个小女孩,好像也是在切排,被3个大人按在上面,医生在那里用力挤,场面真的是惨不忍睹,我不敢看,把仔仔丢给奶奶跟大妈,自己出去了,没一会就轮到仔仔,我站在很远的地方就听到他的哭声,我也跟着一起哭,仔仔出来的时候已经是眼泪鼻涕满脸都是了,看看他屁股就包了一块纱布,医生说回家大便了就拿下来,接着泡PP粉就可以了,回来后如法炮制,每天两次PP粉,头孢没给他吃了,半个月之后在我坚持下,奶奶跟仔仔还有我一起回了杭州,这时的情况好像变的好起来,我还是每天都查资料寻找更好的治疗方案,仔仔包一天比一天小了,我们原本紧张的心情也缓解了很多,就在情况看似慢慢变好的时候,一天晚上,泡PP粉,可能是水有点热了,怎么都不肯泡,发很大脾气,一下子脸都涨红了,身上都是汗,后来想想就是这个原因,第二天起来发现包变得很大很大,比黄豆还要大些,真的是功亏一篑,那种心情真的是从10层地狱一下子跌到了30层,后来我们想法设法的哄他泡屁股,可以说是能想到的都做了,有时候我都觉得自己像个疯子,又跳又唱的,不过只要宝宝能好我做什么都乐意.又这样过了10几天,发现用PP粉泡屁股会把皮肤弄的干裂,我的手都裂开了,更何况仔仔那嫩嫩的屁屁呢?于是改成用马齿苋泡屁股,每天用煲汤锅炖马齿苋,量是一天的量,炖的浓浓的,炖上一个晚上,然后再用炖烂的马齿苋傅屁股,就过了几天,他屁股上就出了一点浓,听群里妈妈说有浓了要挤掉,于是我老公就用绣花针烧红了消毒来挑破,用面签在包的周围施压,把浓赶出来,浓不是很多,仔仔已经是哭的稀里哗啦的啦,挤完后用酒精消毒,再擦上百多邦.到了晚上,泡马齿苋,过了一天,仔仔屁屁上又有一点白的浓头,还是跟上次一样挤,这次出的浓比上一次还要少,做法还是一样,消毒消炎泡马齿苋,刚挤完在伤口没有愈合之前最好不要泡屁股,怕护理不当会感染,挤了两次了,包包要小一点了,这个时候我已经没有刚开始那么紧张了,从上次他发脾气包变大得出结论,就是宝宝不能上火,要给他去火.我觉得这个很关键,于是给他炖绿豆汤,萝卜排骨汤,海带汤,统统都是去火的,情况也变得好多了,还有就是仔仔每天都是一天一次大便,在没好之前一直都是一天一次,没有出现过拉肚子现象,这也是仔仔好的快的原因之一.具第二次挤浓两天,又有点浓头的样子,但是这次没有挤出脓来,之后就是马齿苋泡屁股,傅屁股,百多邦,鞣酸软膏,换着用,一种药用久了会有抗体就没有效果了,后来天气变热的,新鲜的马齿苋也长出来了,从广州买了5斤,泡屁股还是用干的煮水,傅用新鲜的傅,用新鲜的马齿苋傅的话,我在这里要说一下,新鲜的摘回来洗掉泥巴之后一定要将水珠晾干,最好是晚上洗好第二天的一天的量,放在那里将水晾干然后再使用,不然会出现反效果,会导致红屁股,原因是肛周脓肿要保持屁股干燥,你将带水的马齿苋傅在屁股上,会不红才怪,所以这一点一定要切记切记...!!!!!!!!!!!!!!!!从最后一次挤浓开始,包包一天比一天小,但是每天还是坚持,泡屁股两次,睡觉就傅马齿苋,晚上不傅的时候擦点百多邦.从发现脓肿开始到硬结消失整整3个月,看过很多医生,我得出的结论就是求人不如求己,医生只会说好不了了,大了做手术,但是据我了解,2岁一下的小宝宝得这个是有80%的都会自愈的,动了手术的宝宝有70%的会形成肛瘘,但是也有例外的.硬块消失之后仔仔发过两次高烧,拉过两次肚子,都是很严重,时间一个星期,第二次拉肚子10几天了才好,一天拉5.6次,有点严重,但是也没复发.屁眼红红肿,我用老家带来的麻油擦好了,后来用护臀霜,一直到现在,屁眼还是情况很好.经过这么长时间的治疗,我得出的结论就是一下几点,希望可以帮到还在奋斗中的妈妈们(仔仔是7个月的时候长的,所以大便比较好控制,也可以直接给他添加辅食,对于小的宝宝就比较难控制一点):1.关键点,不能拉肚子,不能上火2.一般得这个的宝宝都是需要去火的,喝点下火的汤类的东西.3.屁眼要保持干燥,坚持每天泡屁屁2-3次.4.每次大便小便之后要洗屁股,洗屁股要用水直接冲,最好不要用湿巾纸巾之类的. 我是q-q群421-481-480的群主，下面的分享是我在网上看到的别的妈妈写的，并不是我自己的经验，觉得写的不错，特转出来给大家参考5.要忌口,不要吃辛辣上火的食物,不要吃发物(这也是根据每个宝宝的情况来定的,我家宝宝是很明显的,一吃鸡蛋就发,就长湿疹)我没有实验过的方法:犁头草加一点点盐捣烂傅屁股.这是我朋友家的儿子治疗好的方法,不过我家宝宝没试过,还有就是什么都不忌口,什么都不管,让他自愈,我好朋友的外甥就是这样,现在3岁了,已经痊愈. 祝愿所有宝宝早日康复,希望妈妈们能够战胜一切困难!。
肛周脓肿手术记录1
手术者签名
记录日期
患者姓名
性别
年龄Байду номын сангаас
岁
手术日期
手术时间
术前诊断
术中诊断
手术名称
肛周脓肿切开引流术
麻醉方式
手术指导者
手术者
助手
手术经过、术中出现的情况及处理：
麻醉成功后患者取截石位于手术台，会阴部手术区常规高效碘伏消毒、铺无菌手术巾单。扩肛5分钟，术中见：肛缘3点位距肛门1-3cm可触及一2.0×3.0cm红肿包块，界清，中心有波动感，术中诊断肛旁脓肿形成。距肛缘3cm波动明显处放射状梭形切开肛缘皮肤，引出脓液约15ml，探针探入腔内于同点位齿线处引出，沿探针切开至感染内口，注意勿损伤肛门括约肌，手指探入脓腔分离间隔，刮匙刮除感染坏死组织，显露新鲜肉芽组织，彻底止血。沿探针导入橡皮筋，收紧结扎肛门括约肌。修剪创面呈“底小口宽”状，创面填塞凡士林油纱引流条，无菌加压包扎。术毕。
彭光洲肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大
入院记录姓名:彭光洲职业：自由性别:男工作单位：不详年龄:45岁住址：江苏省南京市建邺区婚姻状况:已婚病史陈述者：患者本人出生地:江苏省可靠程度：可靠民族:汉族入院日期：2011-11-01发病节气:霜降记录日期：2011-11-01主诉：肛周肿痛一月余。
现病史：患者近一月无明显诱因出现肛周红肿疼痛，排便时肛门坠胀感明显，流少量脓水，未经系统检查及治疗。
近几天上述症状明显加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，并以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。
现症见：肛周红肿疼痛，肛门坠胀，流少量脓水。
发病以来，患者无恶寒发热，无腹痛腹泻，无胸闷气急，大便正常，日一次，小便正常，胃纳可，睡眠好。
既往史：既往体健，否认各种传染病史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶及孩子体健。
家族史：否认高血压、血友病等家族遗传病史。
体格检查T 36.4℃ P 70次/分 R 18次/分 Bp120/75mmHg 中年男性，神志清楚，表情痛苦，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。
浅表淋巴结未触及肿大。
颈静脉未见怒张。
头颅未见畸形，五官形态正常。
巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳廓无畸形，鼻外观正常。
口唇未见发绀。
颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
脊柱、四肢及关节无畸形，双下肢无水肿。
肛门检查见专科情况。
神经系统未查。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
专科检查（截石位）视诊:肛门外观尚平整；指诊：肛管1点处距肛缘3cm一包块，约3×2cm大小，压痛明显，有一条索状向6点处延伸，齿线6点处可及凹陷；肛门镜检查：可见齿线上3、7点隆起粘膜及肛乳头。
肛周脓肿行Ⅰ期切开内口医治57例报告及探讨
肛周脓肿行Ⅰ期切开内口医治57例报告及探讨【摘要】目的对肛周脓肿行Ⅰ期切开内口医治手术进行评估和总结手术操作体会。
方式将57例肛周脓肿行Ⅰ期切开内口手术医治。
结果 57例患者均治愈，疗程16~50天，平均28天，随访6~9个月，无肛瘘、肛门狭小、大便失禁等并发症，肛门功能恢复正常。
结论麻醉较为重要，患者合作佳；先切开脓肿，冲洗完全，减轻炎症扩散；利用直肠镜或肛门镜寻觅可疑内口；利用钝头软银针向可疑内口方向耐心触探；内口找到是确保手术后痊愈的关键。
【关键词】肛周脓肿；Ⅰ期切开内口；手术；一次性，治愈2003年1月~2006年12月，我院共完成了57例肛周脓肿行Ⅰ期切开内口医治取得中意成效，因及时手术医治未形成肛瘘，报告如下。
1 资料与方式一样资料本组共57例，男41例，女16例；年龄8~65岁，平均39岁；疗程2~10天，住院2~12天，平均8天；皮下脓肿43例，坐骨直肠窝脓肿14例，位于左侧者29例，右边18例，双侧10例，就医时已破溃者12例，术后证明内口位于肛门齿状线周围者45例行切口后治愈，内口位于齿状线上方直肠下部者12例，行切开+挂线医治后治愈，全组患者均有疼痛，坐位困难，直肠内坠胀感，便秘伴有全身不适，发烧，白细胞增高等病症。
医治方式全组患者均依照急诊手术医治，收住入院后采纳骶管麻醉或低位蛛网膜下腔麻醉或静脉全身麻醉，手术时患者取膀胱截石位，先在脓肿波动最明显处切开（做放射状切开），手指伸入脓腔后分离间隙，清除坏死组织，再行扩肛。
置入直肠镜或肛门镜寻觅可疑内口，然后一手持软银探针经脓肿向内口方向伸入，将探针从内口穿出，引至肛门外。
应用电刀逐层切开皮肤及浅层外括约肌，深层括约肌采纳结扎挂线疗法，脓肿内予以庆大霉素生理盐水溶液及甲硝唑溶液冲洗脓腔，电灼脓腔壁及皮肤切缘，电凝出血点，凡士林纱条填塞48 h，1∶5000高锰酸钾溶液坐浴1次/d，换药，麝香痔疮栓一枚肛塞1次/d，直至愈合。
2 结果本组患者均治愈，疗程16~50天，平均28天，随访6~9个月，无肛瘘，肛门狭小，大便失禁等并发症，肛门功能恢复正常。
肛周脓肿住院病历模板
肛周脓肿住院病历模板一、基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：二、主诉患者主诉肛门部坠胀、疼痛、排便困难，伴有发热。
三、现病史患者于XX年XX月XX日开始出现肛门部不适感，随后逐渐加重，伴有排便困难。
患者自行口服药物治疗，但效果欠佳。
XX年XX月XX 日，患者发现肛门周围有明显的红肿，并出现脓液排出。
患者前往当地医院就诊并接受抗生素治疗，但仍无明显好转。
为进一步治疗，患者被转诊至我院。
四、既往史无特殊情况。
五、体格检查1. 一般情况：神志清楚，面色苍白。
2. 皮肤黏膜：肛门周围红肿明显，局部温度升高。
3. 心血管系统：心率正常。
4. 呼吸系统：呼吸平稳。
5. 腹部检查：腹软无压痛。
六、辅助检查1. 血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。
2. 彩超：肛周脓肿。
七、诊断肛周脓肿。
八、治疗方案1. 常规护理：保持患者清洁干燥，定时更换敷料。
2. 抗生素治疗：根据药敏试验结果选用适当的抗生素进行治疗。
3. 手术治疗：如患者病情严重或抗生素治疗无效时，考虑手术治疗。
九、预后大多数患者经过积极治疗可获得良好的预后。
十、出院指导1. 定期复查：出院后需定期到医院复查。
2. 饮食调理：饮食应以清淡易消化为主，忌辛辣刺激性食物。
3. 生活调节：避免长时间坐着或站立，保持适当运动。
注意个人卫生，勤洗手勤换衣服。
4. 药物管理：按医嘱规律服药，不要随意更改剂量或停药。
5. 注意观察：如出现发热、腹泻等不适症状，应及时就医。
十一、医嘱1. 给予抗生素治疗。
2. 给予止痛药物缓解患者疼痛。
3. 给予常规护理，保持患者清洁干燥。
4. 如患者情况恶化，考虑手术治疗。
辰辰肛周脓肿治疗全过程家人火急火燎
辰辰肛周脓肿治疗全过程宝宝小档案小名：辰辰出生：2012年4月22日发病：宝宝18天的时候发现的，当时一个脓肿个数：共2个是否切排：切了一个，切排以后过了一个月屁股另一边又长了一个，保守治疗——谨以此文共勉一起奋战过和正在奋战的妈妈和宝宝们该怎样给这篇笔记开个头呢？我想，很多妈妈都在这一年过着无比纠结的日子：还没有来得及细细体会宝宝来到我们身边的欢愉和手忙脚乱，还没有从为人父母的幸福中回过神来，就莫名其妙的被一个完全没有听过的词给击中了——肛周脓肿。
2012年5月10日，宝宝还不满20天，原本很乖的宝宝每次在拉便便的时候都会大哭。
我月子期间都是宝爸照顾他，我让老公仔细看看宝宝的屁股，才发现他肛门旁边鼓了一个1.5cm的大包，红肿透亮，摸着还硬硬的，老公上网查了说是肛周脓肿，我们就立马带着宝宝到医院去了。
给宝宝看的是以为五六十岁的肛肠科老医生，他一看就说发现晚了，但还是开了一种“令皮欣喷剂”和小儿头孢克洛，让我们每次便后给宝宝用，头孢一天给宝宝吃三次，一次1/3包。
如果感觉包中间变软，就要手术。
当时还对情况不是很了解，一听“手术”两个字我的眼泪就留下来了，回来的路上一个劲儿的埋怨老公粗心，自己也自责到不行，但只能遵照医嘱，悉心照顾宝宝。
三天后宝宝的脓肿肿的更厉害，摸着中间像水波一样。
婆婆说应该没有那么快，但我还是坚持去医院看看，于是一家人雇车急慌慌的奔医院去了。
医生看了之后说得手术了，让我们把宝宝抱到手术台上。
我有些犹豫，担心这么小做手术会不好，医生安慰我们说是小手术，划开脓包脓放干净就行了，并且说不能打麻药，打了麻药肌肉组织会变硬，不容易排脓，而且婴儿打麻药宝宝也照样疼，对身体也不好。
为了防止宝宝乱动，老公按住宝宝的胳膊，婆婆固定住屁股，我抓住两条腿，医生用碘伏消毒之后，就拿着手术刀片竖着划下去，宝宝疼的扯着嗓子哭起来，乳黄色的脓一下子就涌了出来，之后医生又横着划了两刀，让刀口呈十字口，其中一刀手抖了一下，一下子滑到了肛门口，我又心疼又生气，心里把那个医生千刀万剐了无数遍。
肛周脓肿手术记录
术中所见及处理：
患者俯卧于手术台上，常规术区消毒，铺无菌巾、单。
肛周2%利多卡因局部麻醉，麻醉成功后，石蜡油涂指充分扩肛。
牵开肛门，经10-12点处切开肿块，见脓液及部分坏死组织溢出，用刮匙刮除脓腔内瘢痕及炎性肉芽组织，双氧水、生理盐水分别冲洗脓腔。
探查脓腔，见脓腔大小约5×4×4cm，蔓延至尾骨尖，放置橡胶引流条1根，备局部冲洗及引流。
检查无活动性出血，用盐水纱条填塞创面并包扎固定，术毕。
手术顺利，麻醉满意，术中出血约20ml，未输血，患者安返病房。
肛周脓肿模板
姓名性别年龄住院号入院记录姓名：出生地：性别：现住址：年龄：工作单位：民族：入院日期：年月日时婚姻：病历采集日期：年月日时职业：病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：肛旁肿痛5天。
现病史：患者缘于5天前因过食辛辣，肛门旁出现肿痛，呈持续性胀痛，逐渐加重，自行外用痔疮栓（药物名称和用量不详），效果差，近两天伴有低热，现患者肛门疼痛加剧，无肛门部瘙痒，无大便带血及便后肛内肿物脱出等症状，无腹痛及腹泻，未曾诊治，今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊以“肛周脓肿”收入院。
患者自发病以来无腹胀、腹痛、腹泻，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，有预防接种史，否认手术、外伤史，否认输血、中毒史，否认食物和药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，有烟酒嗜好，吸烟每天10支，偶有饮酒，否认性病接触史及冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
婚育史、月经史：24岁结婚，孕1产1，1子，体健，配偶体健。
17 岁3-4/30--40 末次月经2009年2月5 日月经量正常，无痛经史。
家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。
体格检查T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg一般情况：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。
望色：正常面容，色泽红润。
望形：发育正常，营养一般，体型中等。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰。
语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔黄腻。
脉象：脉弦滑。
姓名性别年龄住院号皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结：全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，口鼻无异常。
颈部：颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，颈软无抵抗。