事件报告表
食物中毒事件报告登记表
食物中毒事件报告登记表需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。
案件来源登记表．食 2016 号）食药监〕案源〔（□上级交办举报案件来源：□监督检查□投诉/ □其他□移送□下级报请□监督抽验当事人：邮编：地址::: 联系电话法定代表人（负责人）/自然人/自然人身份证号码：法定代表人（负责人）分时2016 登记时间：年月日基本情况介绍：位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、xx科当天收治XX接xx医院报告，该院腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。
接到报告后，我局当即致电区食安办，并饭店就餐后，陆续日中午在XX年名住院患者XXXX月XX前往调查。
经查，XX出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。
执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。
医院报告记录；XX 件：1、附、现场检查笔录 2餐馆《营业执照》复印件3、XX 记录人：月日年2016处理意见：会同卫生部门依法调查处理。
请XX、XX负责人：月日年2016食品药品行政处罚文书询问调查笔录 21页,页第共案由：XX饭店涉嫌引起疑似食物中毒案调查地点：XX地点XX饭店被调查人：职务：民族：身份证号：工作单位：联系方式：地址：调查人：记录人：监督检查类别：调查时间：年月日时分至时分，执法证件的执法人员、我们是大庆市萨尔图区市场监督管理局，请你过目。
名称、编号是：《行政执法证》答：你们的执法证我看过了，没有疑义。
问：你是否看清楚？有关问题进行调查，请予配合。
依照法律规定，对于调你单位疑似食物中毒我们依法就）系当事人或当事人的近亲属；（1查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
2）与本案有直接利害关系；（（答：不申请回避。
问：你是否申请调查人员回避？如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？问：你有如实接受调查的法律义务，答：明白，我会如实回答调查询问。
不良事件报告表(模板)
通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月曰时分接收报告职能科室：接收时间：年月曰时分接收人签名：
四、 医疗安全（不良）事件的等级
I 级事件
H 级事件
皿级事件
W 级事件
五、 医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况:
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、事件分级
I 级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
n 级事件：在疾病医疗过程中是因诊
疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
川级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能 造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
w 级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
,任何可能影响病人的诊
,以及影响医疗工作的正常运。
信息安全事件报告表
系统是否经过安全测评
口是，已经通过安全测评口是，但未通过安全测评口否，未经过安全测评
已采用的安全措施
口防火墙口入侵检测系统
发生重大信息安全事件的网络或信息系统基本信息
重大信息安全事件的补充描述及最后判定的事故原因
对本次重大信息安全事件的事后影响状况、事件后果
口业务中断口系统破坏口数据破坏口其他
影响范围口单台主机口台主机口整个信息系统口整个局域网口整个专网
本次重大信息安全事件的主要处理过程与结果(必要时可附文字、图片等材料)
(可增页)
针对此类事件应采取的保障网络与信息系统安全的措施和建议(可增页)
报告人签章
信息安全事件报告表
报告时间：年月日时分
单位名称
报告人
联系电话
通讯地址
传真
电子邮件
发生重大信息安全事件的网络与信息系统名称及用途
负责部门
负责人
重大信息安全事件的简要描述(如以前出现过类似情况也应加以说明)
初步判定的事故原因
当前采取的确应对措施
本次重大信息安全事件的初步影响状况、事件后果：
口业务中断口系统破坏口数据丢失口其他
影响范围:
口单台主机口台主机口整个信息系统
口整个局域网口整个工商专网
联系方式一值班电话：传真：
报告时间：年月日时分
备案编号：年月日第号总第号
单位名称
报告人
联系电话
通讯地址
传真
电子邮件
发生重大信息安全事件网络与信息系统名称及用途
网络或信息系统名称及用途
操作系统口UX口Windows口Linux口其它
重大事项报告表
重大事项报告表
时间：[日期]
致：[相关人员]
重大事项报告
我写信是为了向您报告一项重要事项。
在[日期]，发生了[事情的概况]。
这个事件对我们的组织/项目/公司有着重大影响，并且需要我们立即采取行动。
以下是事情的详细描述：
1. 事件的发生背景和原因。
2. 事件的具体影响和可能的后果。
3. 已经采取的应对措施和进展情况，如果还没有采取行动，请提供详细计划和时间表。
4. 预计需要的资源和支持。
5. 对组织/项目/公司的长远影响和建议。
我们认为这个事件需要高度重视，并采取紧急措施来应对。
请您尽快阅读该报告，并安排必要的讨论和决策。
我们期待您的支持和指导，共同面对这个挑战，并找到解决方案。
请在收到此报告后及时与我联系，以进一步讨论和行动计划。
谢谢您对这个事项的关注和支持。
此致
[您的名字] [职位头衔] [联系方式]。
药品不良反应报告事件表
药品不良反应/ 事件报告表新的□严重□一般□单位名称：XX市XX区人民医院1填写说明：1、新的□严重□一般□（1）新的药品不良反应是指说明书中未载明的不良反应（15日内上报）。
（2）严重的药品不良反应是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：⑴引起死亡（立即报）；⑵致癌、致畸、致出生缺陷（15日内上报）⑶对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残（15日内上报）；⑷对器官功能产生永久损伤（15日内上报）；⑸导致住院或住院时间XX（15日内上报）。
（３）、一般药品不良反应：新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。
2、不良反应/事件名称:不良反应/事件名称应填写不良反应中最主要、最明显的症状。
3、不良反应/事件发生时间（１）填写不良反应/事件的确切时间。
（２）当一个新生儿被发现有出生缺陷，不良反应/事件的发生时间就是孩子的出生日期。
（3）当一个胎儿因为先天缺陷而发生早产或流产时，不良反应/事件的发生时间就是怀孕终止日期。
4、不良反应/事件过程描述及处理情况不良反应/事件的开始时间和变化过程要用具体时间，如X年X月X日，不要用“入院后第X天”，“用药后第XXX”。
不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体，如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；如为心率失常，要填写何种心率失常；如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等；严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。
与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写，如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板记数情况及用药后的变化情况。
如怀疑某药引起药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化，同时要填写肝炎病毒学检验结果，所有检查要注明检查日期。
填写与不良反应/事件发生有关的患者病史：①高血压、糖尿病、肝/肾功能障碍等；②过敏史、怀孕史、吸烟史、饮酒史、药物滥用史等填写本次临床上发现的不良反应/事件的处理情况，主要针对不良反应/事件而采取的医疗措施，也包括为作关联性评价而采取的试验和试验结果，如补做皮肤试验的情况5、如何正确填报不良反应报告不良反应过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况？（1）套用格式：何时出现何不良反应，何时停药、采取何措施，何时不良反应治愈或好转。
护理不良事件报告及调查表(2023年修改)
□抽血错误
□护理安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药等导致损害
□基础护理事件：跌倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定等
□营养与饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等
□未行知情告知
□未告知先签字同意
□配药错误□压疮
□漏执行医嘱
□烫伤
□不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件
护理不良事件报告及调查表（2023年修改）
科室：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院时间： 年 月 日 时 分
发生不良事件时间： 年 月 日 时 分
当事人或在现场人员：
□ 进修生 □ 学生 □不详 上报大科护士长时间： 年 月 日
职称：□ 高级 □中级 □ 初级 □士级 □助理护士 其他（请写出）
护理不良事件类型：
□其它方面（详述）：
病区整改措施：
护士长签名： 年 月 日
大科护士长意见：
签名： 年 月 日
持续改进措施：（护理质量管理委员会填写）
签名： 年 月 日
备注：记录跌倒或压疮不良事件需描述如下内容：
1、跌倒部位、造成伤害；2、住院天数；3、跌倒与药物、环境有关情况
4、跌倒次数：一、二次或以上
5、入院时评分；6、压疮分期
□医源性皮肤损伤
□导管操作事件：输液渗漏、导管堵塞、连接错误、胃管脱落、尿管脱落、腹腔管脱落 、胸腔管脱落等
□其它事件：
不良事件经ห้องสมุดไป่ตู้：
当事人签名： 年 月 日
造成后果：
护士长签名： 年 月 日
导致事件的可能原因：□未严格执行护理操作规程
不良事件上报表样表
蒲江县妇幼保健院医疗不良事件报告表
报告人：医师 技师 护士 其他
报告人签名：联系地址: 联系电话：
附：
1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、医疗不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
工厂企业环境保护突发环境事件信息报告表
口其他
污染可能扩散路线图
简要处置情况
下一步工作建议
其他说明
工厂企业环境保护突发环境事件信息报告表
事件名称
初步判断事件可能等级
口特大（I级）口重大（II级）口较大（HI）口一产；
口企业排污；
口工程施工；
口环境问题引发群体性事件；
口交通运输；
口其他。
污染物质
稳定性/危险性
理化性质
名称：
允许极限
水中：空气中：土壤中：
污染强度
泄漏数量
俗称：
备注
事件人员死亡总数（人）
因污染死亡人数（人）
突发环境事件
人员重伤数（人）
人员中毒数（人）
造成后果情况
需转移附近居民人员数（人）
预计经济损失（万元）
备注
可能涉及环境敏感点
口饮用水源地（距离事发地：公里；影响人数：）
口学校、医院、居民集中区等（涉及人数：）
口自然保护区、风景名胜区（等级：距离：）