空中交通安全分析与管理_第08章 管理失误和风险树分析
试论民航空中交通管制差错成因及风险管理策略
试论民航空中交通管制差错成因及风险管理策略近年来，民航行业得到了快速的发展，成为了现代社会的重要交通工具，但是民航空中交通管制差错仍时有发生，给乘客和乘务人员带来了极大的安全隐患。
因此，对于民航空中交通管制差错成因及风险管理策略进行探讨是非常必要的。
一、成因分析（一）人为原因1.操作失误：飞行员和空管人员操作不当，导致误导、导航错误、机群冲突等问题。
例如，伦敦希思罗机场的BA038航班坠毁案件，由于飞行员没有注意到飞机发动机启动前压气机盖的冰块问题，最终导致了这起致命事故。
2.疏忽大意：平时训练不够专注，对职责不够负责。
例如，2017年3月5日广州白云机场发生的塔台控制员疏忽事件，这名控制员疏忽大意没有让飞机开始滑行的引导灯群及时关闭，致使后空勤车误以这些引导灯群为路标，导致了一死一伤的严重后果。
（二）设备原因1.设备故障：设备出现故障，影响航班运行和维护工作。
例如，2015年9月东航的MU5323航班，由于航班计算机出现传感器故障，匹配了错误的机场的GPS，导致飞机最终误飞至西南航线。
2.设备老化：长时间的使用导致设备老化，使用不当会增大风险。
例如，2018年5月12日广州白云机场曾因天气情况复杂，塔台雷达设备运行不稳定，造成航班营运不畅，引起了数起飞行事故。
（三）管理原因1.信息共享不畅：机场之间和控制中心之间的信息共享不畅，会产生误操作。
例如，2016年8月北京首都机场处理机器故障的信息共享不到位，导致了机场大面积停电。
2.工作压力大：长时间的工作和对压力的容忍度不足，使得员工可能会出现错误的情况。
例如，空管员长时间出现疲劳，精神不集中，容易出现操作失误和漏掉重要信号的情况。
二、风险管理策略（一）完善培训体系：在培训中应更加注重专业化和实战性，以帮助员工掌握正确的操作技能和极端情况的应对方法。
（二）设备设施升级：对设备设施进行升级，提高设备性能和可靠性。
同时，采用更加先进的技术和设备，避免因设备老化导致的故障。
航空交通管制差错成因及风险管理
航空交通管制差错成因及风险管理航空交通管制是指对飞机在空中航行时进行的指挥和监督，以确保飞机之间的安全距离和飞行顺序。
尽管航空交通管制的主要目的是保证空中交通的安全和有序进行，但在实践中仍然存在着各种差错，这些差错可能会导致严重的风险和安全问题。
本文将探讨航空交通管制差错的成因及风险管理措施。
1. 人为因素航空交通管制人员的失误是导致管制差错的最主要原因之一。
人员疲劳、精神压力大、信息处理能力不足等因素都可能导致管制指令的错误或延误。
人为因素还包括工作环境不佳、沟通不畅、配合不力等问题，都可能导致航空交通管制差错的发生。
2. 技术因素航空交通管制系统的技术问题也是导致差错的重要原因之一。
雷达系统故障、通讯系统故障、数据处理系统错误等问题都可能导致管制指令的错误或延误。
由于航空交通管制系统是一个复杂的信息系统，其技术问题可能会对管制指令的准确性和时效性产生重大影响。
3. 管制指令不当航空交通管制人员在工作中可能由于各种原因做出不当的管制指令，这也是导致管制差错的重要原因之一。
飞机之间的安全距离未能得到有效控制、飞机的飞行高度未能得到有效分隔等问题都可能导致严重的安全风险。
1. 建立有效的培训制度针对航空交通管制人员，建立有效的培训制度是保证其工作质量的重要保障。
培训制度应包括基础理论知识的教育、实际操作技能的训练以及紧急情况的处置等内容，以确保航空交通管制人员具备良好的专业素养和应对突发事件的能力。
2. 强化工作流程和规范航空交通管制工作是一个高度复杂的系统工程，因此需要建立科学的工作流程和规范。
通过规范的工作流程和操作规定，可以有效减少管制差错的发生，确保飞机之间的安全距离和飞行顺序。
3. 借鉴先进技术手段随着科学技术的不断发展，航空交通管制系统也在不断更新和改进。
借鉴先进的技术手段，如自动化系统、智能化技术等，可以提高管制系统的准确性和实时性，有效降低管制差错的发生概率。
4. 强化沟通和配合航空交通管制是一个涉及多个部门和多个环节的系统工程，有效的沟通和配合是确保管制指令准确和及时的重要保障。
试论民航空中交通管制差错成因及风险管理策略
试论民航空中交通管制差错成因及风险管理策略民航空中交通管制是指对民航飞机在航空上空进行的导航、指挥、管制和监控等工作。
交通管制是民航空中运行安全的基础，也是民航航班按时到达的保障。
然而，随着民航业务量的增加和高密度的航班运行，交通管制差错的风险也随之增加。
本文将从交通管制差错的成因、风险管理策略等方面进行探讨和分析。
1. 人为因素人为因素是导致交通管制差错的主要原因之一。
交通管制员的操作失误、疲劳、技能不足、信息传递错误等，都会引起交通管制差错事件。
同时，一些恶劣天气、突发事件也可能导致交通管制员的压力加大，从而影响交通管制员的决策和行动。
2. 技术因素技术因素也是导致交通管制差错的原因之一。
民航交通管制系统的技术问题，如雷达故障、通讯故障等，会导致交通管制员的操作失误，从而引起交通管制差错。
此外，现代民航交通管制系统的高度自动化，但由于与人为操作的相关性和复杂性，机器出现故障也会引起差错。
3. 管理因素管理因素也是导致交通管制差错的原因之一。
对基础建设的不合理规划和投入不足，会使交通管制设备更新缓慢，技术更新不及时，制度管理滞后，信息共享不够等。
此外，存在的管制标准差异和不协调的管理也会导致交通管制差错的发生。
二、风险管理策略为了避免和减少交通管制差错的发生，需要采用科学、有效的风险管理策略。
具体措施如下：1. 建立完善的风险管理制度和规范建立民航交通管制安全管理制度、标准化化管理规定和 SOP 等，准确界定每个员工的职责和权限，明确安全管理的各个环节的流程。
制度和规范的建立可以确保监管透明，减少人为因素带来的风险。
2. 进行规范的管制员培训和训练增加管制员的职业教育和培训，提高其技能水平和专业水平，使其能够应对不同的操作情况和不同的任务压力，减少疲劳和操作错误的风险。
同时，定期组织管制员进行应急演练和模拟训练，培训其应对紧急情况的技能和能力。
3. 提高监督检查频率和审核认证制度增加对民航交通管制员的监督检查频率，加强对关键风险点的跟踪，提高发现风险的能力。
空中交通管制服务风险管理防范策略分析
空中交通管制服务风险管理防范策略分析一、引言空中交通管制服务是航空运输领域的重要组成部分，它起着引导飞行器安全起降、避让飞机相撞等重要作用。
空中交通管制服务也存在一定的风险，如人为失误、系统故障等问题可能对航空安全产生影响。
对空中交通管制服务的风险进行管理和防范尤为重要。
本文将对空中交通管制服务的风险进行分析，并提出防范策略，以确保空中交通管制服务的安全可靠。
二、空中交通管制服务的风险分析1. 人为失误空中交通管制服务的人为失误是造成航空事故的重要原因之一。
管制员的指令错误、疲劳驾驶等都可能导致飞机发生意外。
人为因素还包括人员素质、训练水平等方面，如果人员素质不高或训练不过关，也会增加空中交通管制服务的风险。
2. 系统故障空中交通管制服务中的各种设备和系统也可能发生故障，如雷达、通讯设备等出现问题，会对飞行器的安全产生影响。
系统故障可能是由于设备老化、维护不及时等原因引起的，一旦发生故障，将严重威胁到航空安全。
3. 天气因素天气因素对空中交通管制服务的影响也非常大。
恶劣天气条件下，空中交通管制服务的难度会增加，管制员需要更加小心谨慎地指挥飞机的起降和航线。
天气因素也会影响到雷达设备的性能，增加空中交通管制服务的风险。
4. 人口密集地区在人口密集地区，空中交通管制服务风险会更大。
由于地面上的建筑物增多，雷达信号容易受到遮挡，可能导致管制员对飞机位置的判断出现偏差。
人口密集地区的飞行器起降频率也会增加，对管制员的工作提出更高的要求。
以上几个方面是空中交通管制服务常见的风险，这些风险都可能对航空安全产生影响。
有必要对这些风险进行有效的管理和防范。
1. 加强人员培训针对人为失误这一风险，加强管制员的培训尤为重要。
培训内容可以包括指挥技巧、应对紧急情况的处理能力等，通过培训提高管制员的技能水平，提高其应对风险的能力。
还可以加强管制员的专业素质培训，提高其技术水平，避免人为失误对航空安全造成影响。
2. 定期设备维护为防范系统故障，需要定期对空中交通管制设备进行维护。
空中交通管制中风险管理的探讨与分析
空中交通管制中风险管理的探讨与分析作者：任翔来源：《科学与财富》2017年第12期摘要：在当今时代，我国的经济和社会在不断发展，正因为如此，我国的科学技术水平也在不断提高，使得我国的航天航空事业也取得了长足进步。
航空领域中空中交通管制（以下简称空管）的作用尤为重要，我国的空管系统在多年的发展历程中取得了一定的成绩，但在某些领域仍存在一系列的问题，在具体的工作和实践的过程中仍需要理论和实践的统一，本文主要围绕空中交通管制领域中风险的管理提出一些问题进行探讨和分析。
关键词：空中交通管制；风险；管理；探讨和分析一、空中交通管制中风险管理策略应遵循的原则：1.从实际出发，管理的基础是从实际出发。
而且风险的适用性较强，必须从实际出发。
空中交通管制由国外引入，与我国现阶段的基本国情还是有一定差距，因此，为了实施更有效的空管风险管理就必须要从实际出发。
目前，我国风险管理的条件还不是十分完备，例如：我国现阶段还没有形成全员安全，全过程安全的理念，还是缺乏风险管理的安全性人才。
从事空管工作的管制员必须严格遵守制度，同时，还要多方位、全方面的考虑多个因素——环境与条件、技术与管理、主观与客观、空中和地面等。
由于空管领域的风险管理还没有相应的现成的经验来借鉴，所以要大胆发现、识别和判定复杂动态中的风险。
2.明确的监督，众所周知，在空中交通管制过程中风险的存在是不间断的，所以，风险管理就也需要不间断地进行，具体工作主要有，（1）.把风险识别和风险评估不间断地进行下去，从而，制定出减少，以至于排除风险的有效措施。
（2）.要持续的保持风险管理的状态——不定期进行风险检查，实行监控，安全审计等。
只有解决好这些问题，风险管理才可顺利进行。
3.逐步的推进，实施风险管理不可一蹴而就，它是一个不间断的循序渐进的过程。
目前风险管理还存在条件不完备的情况，而条件的创立也需要一个过程，所以，要不断吸收原有的管理方式中合理、有效和可用的部分，而吸收也是一个过程；风险管理机制与其他管理机制相协调也需要一个过程。
民航空中交通管制差错成因及风险管理分析
民航空中交通管制差错成因及风险管理分析发布时间：2021-12-23T06:30:36.983Z 来源：《中国科技人才》2021年第26期作者：李俊莉[导读] 本文对导致民航空中发生交通管制差错的成因进行分析，并提出健全与完善现有管理制度、建立空中交通管制风险管控机制以及提升空中交通管制人员综合素养等风险管理措施，希望能为减少民航空中交通管制差错发生及强化风险管控成效提供有效建议。
中国民用航空中南地区空中交通管理局 510800摘要：本文对导致民航空中发生交通管制差错的成因进行分析，并提出健全与完善现有管理制度、建立空中交通管制风险管控机制以及提升空中交通管制人员综合素养等风险管理措施，希望能为减少民航空中交通管制差错发生及强化风险管控成效提供有效建议。
关键词：民航；空中交通管制；差错成因；风险管理引言：随着经济不断发展，为我国民航业向前发展创造了有利条件，同时在民航出行方面其要求也逐渐提高，面对人口流动量日益增大情况，不得有增加航班架次，进而在一定程度上加大了空中交通管制难度，差错及事故频发。
基于民航空中交通管制差错成因，如何加强风险管理是目前各相关人员需要考虑单位问题。
1.导致民航空中发生交通管制差错的成因 1.1管理因素从目前民航空中交通管制情况来看，由于缺失一套完善性的管理制度体系来督促各项工作开展，单纯依靠简单化的规章制度度并不能起到管理作用，加上空中交通管制现有应急预案覆盖范围不够全面，并缺少实践经验，导致突发问题发生时，无法及时进行处理，应对效果不佳。
另外，民航部门并未制定严谨的维护管理方案，阀门安装、构件检查等同性质工作均为得到精准落实，若存在螺钉、螺帽未拧紧等情况，极易诱发各种风险隐患，最终导致交通管制出现操作失误，威胁人员生命安全。
基于此，健全与完善现有管理制度体系非常必要，切实加强民航空中交通管制规范性[1]。
1.2环境因素因环境因素具有不确定性，在某种程度上可以划分为是直接引发民航空中交通管制差错的主要因素，恶劣天气条件、电磁场干扰以及鸟群出现等均属于环境因素，此类因素一般不可控制，对整个民航空中交通管制作业带来极大地负面影响。
空中交通管制服务风险管理防范策略分析
空中交通管制服务风险管理防范策略分析空中交通管制服务是指对飞机在空中飞行过程中进行引导、控制和监视的服务。
由于涉及到大量飞机和乘客的安全，所以空中交通管制服务风险管理非常重要。
本文将分析空中交通管制服务的风险，并提出相应的防范策略。
1. 风险分析1.1 飞机碰撞风险：在空中飞行中，飞机之间的碰撞风险是最大的风险之一。
如果空中交通管制服务存在问题，如指挥错误或信息传递不准确，可能导致飞机相撞。
1.2 系统故障风险：空中交通管制服务采用一系列技术设备来进行飞行监控和指挥。
如果这些设备发生故障或者系统出现问题，将对飞机的引导和控制产生重大影响。
1.3 人为失误风险：空中交通管制服务人员的疏忽、错误指令、疲劳等因素可能导致飞行事故的发生。
1.4 恶劣天气风险：恶劣的天气条件下，空中交通管制服务面临更大的挑战。
天气风险包括风暴、雷雨、大雾等，这些都会对飞机的安全产生不利影响。
2. 防范策略2.1 完善飞行监控系统：通过使用高精度的雷达设备和卫星导航系统，可以提高空中交通管制服务的监控质量，减少飞机碰撞的风险。
应当建立信息共享机制，确保飞机位置和状态等信息的及时准确传递。
2.2 建立备用系统：为了应对系统故障风险，可以建立备用设备和备用通信系统，确保在主系统发生故障时可以及时切换至备用系统，保证服务的连续性和可靠性。
2.3 增强人员培训和管理：加强空中交通管制服务人员的培训，包括技术能力培养和应急反应能力培养，提高其工作能力和责任意识。
建立健全的管理体系，监督和评估人员的工作表现，有效减少人为失误的风险。
2.4 强化天气监测和预警：建立完善的气象监测和预警系统，及时获取天气信息并向飞行员和空中交通管制服务人员发布风险预警，确保其能够及时采取相应措施应对恶劣天气情况。
2.5 加强国际合作：在空中交通管制服务方面，尤其需要加强国际间的合作与交流。
各国空中交通管制服务机构可以共享信息、经验和技术，协同工作，提升整体水平和安全性。
空中交通管制差错成因及风险管理对策
空中交通管制差错成因及风险管理对策摘要：随着中国旅客数量的增长，民航航线的日益增多，航空公司经营管理失误的原因以及航空公司的风险管理问题进行了深入的研究。
在航空运输的实施过程中，对最终的目标进行了分解，在各个层面上进行了具体的设计，比如生产、安全、计量三个方面的综合评价，使其具有实际意义。
在满足航空运输管理需求的前提下，确保航空运输的品质，促进航空运输的发展，提高航空运输的管理水平。
关键词：空中交通管制；差错成因；风险管理；对策引言当前，民航旅客数量的增长、航线的增多、飞行安全的风险管理体系的不完善、安全风险管理体系不健全、缺乏可靠的管理体系、风险评估体系、缺乏对各种自然因素的及时、综合的控制等，造成了航空运输的诸多问题。
目前我国尚无健全的管理体制、风险评价机制，无法及时、全面地控制各种自然因素。
所以，要尽可能地降低或避免这些因素所带来的安全隐患。
在工作中，我们必须坚持以预防为先，坚持以预防为主，从而推动中国民航事业的持续、健康发展。
一、空中交通管制目标相关分析当前，为了适应民航发展，必须对民航管制对象进行优化，建立科学、合理的空中交通控制目标。
航空运输管理有许多不同的领域。
在经营过程中，要结合具体的情况进行经营。
在实行航空运输的过程中，它的终极目的可以逐渐地分化、达到。
这样才能把生产指标、安全指标、考核指标有机地联系在一起，才能真正地达到指标的执行。
中国航空运输发展面临着优化航空运输管理目标、制订科学、合理的航空运输管理目标等问题。
航空运输管理的目的在于改善航空运输的安全，因此必须对其进行科学的管理。
航空运输管理是一项非常复杂的工作，因此必须结合航空运输的实际情况进行管理。
在实施航空运输的过程中，可以将最终的目标分解为不同的层次，即生产、安全、测量等方面的综合运用。
二、造成民航空中交通管制差错的主要原因根据该调查，超过80%的飞行控制失误都是人为失误所致。
另外，技术、装备、环境等因素也是导致控制失误的重要原因。
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二、MORT的结构和特点
1．符号：除与FTA有一些相同的符号外，MORT中使用的不同符号表示 如下所示： 符合要求，不必再分析的事件。 正常事件。 被认识或设想的危险。 加剧问题的偶然事件。 在调查中发现的应记录和改正的问题， 但不是实际发生的事 故的因素。 2．MORT分析主干图：如下所示： 空中交通管理学院
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CONCLUDING REMARKS
从图中可以看出，每一层次欠佳的因素都是由其下属层次的一个或几 个缺陷因素作用引起的，当使用空管MORT时，就可以从顶上事件（管理 系统因素欠佳）开始，逐个因素地审查MORT图，找出影响上层事件欠佳 的一个或几个缺陷因素，并将其记录下来，对照空管MORT的详细说明， 查找缺陷原因，为其后的评价、控制缺陷因素提供依据和指导方法。
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二、管理因素评价
事故的发生，直接或间接地与管理缺陷有很大的关系。所谓“不注意”、 “不小心”和其他一些不安全行为，多数都与缺乏管理、监督或管理、 监督有缺陷有关。在事故分析中，常常有所谓“存在管理漏洞”或“进行 了管理，但不够充分”等等说法。那么，人们不禁要问：为什么事前不 能指出这些问题，并予以消除呢? MORT就是在事故发生之前，对管理因素作出评价。其标准是把管理 工作的水平分为5个等级。即： 优秀 良好 恰当 欠佳 Excellent More than adequate
一、MORT的主要组成部分（基本结构）
1．MORT的顶上事件（T）：可以是严重的人身伤亡、财物损失、企业 经营业绩下降或其他损失（如舆论、公众形象等），对不希望事件前 景的估计可用虚线与顶上事件T并列。 T ● S R M
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2．MORT的基本事件：主要分为如下3类： （1）S 因素：指特殊控制因素，即工作的失误和 差错（Oversight and Omission），主要包括 各种疏忽和漏洞，如右图所示，其中事故后 处理欠佳是指出现初始的事故后，防止事故 扩大而采取的一系列措施中存在的疏忽、差 错或不完善；而事故的发生，是由于图中所 示的三个事件都发生而引起的。 在这一分支中，各因素的排列具有一定 的规律性，在水平方向上由左至右表示时间 上的从先到后；在纵向上，自上而下表示从 近因到远因。从树的结构上，可以从时间和 因果两方面，概略地观察事态的发展过程。
Adequate Less than adequate 简记为LTA 劣 Poor 空中交通管理学院
分析预测事故的管理因素时，把LTA作为判定管理失误或漏洞的标准。
三、MORT的应用方面
分析大规模的事故因素，包括事故规模大，或者相关因素多，涉及 面广，分析程度深等等。 可以作为企事业单位综合安全评价的一览表使用。 可以在研究安全管理体制和安全管理系统时使用。 可以作为形象的、图形化的安全资料加以借鉴、参考或保存。
偶发 事件 防护（屏障） LTA 人或物位于能 量通道 事故 ● 事故后处置LTA 对危险因素的控制LTA ＋
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（2）R 因素：指危险因素，即已被认识的 危险或设想的危险(Assumed Risks)，把 它们列在图中，提醒人们注意，以便采 取相应的措施减少其发生。 （3）M 因素：指管理因素，即管理系统中 欠佳的因素（management），它可能是 管理系统缺陷，是直接或间接促进事故 发生的一般管理系统问题。 在这个分支中，有3个主要的原因事 件，如右图所示，其中任何一个原因事 件的发生都可能导致管理系统欠佳。 空中交通管理学院
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空中交通管制各环节的进一步分解子图说明
（7）MD1为目标设定LTA：是否制定了各环节系统的安全生产目标？是否围绕 安全生产总目标层层分解制定出各级分目标？分解后的各级分目标是否与总目标 保持一致？是否定期检查目标的执行情况，及时解决问题？ （8）MD2为技术信息系统LTA：技术信息系统是否充分满足危险评价系统的需 要？等等。其进一步分解省略。 （9）MD4为安全计划评价LTA：对各个环节系统安全计划制订了吗？其相应 内容是否全面合理？等等。其进一步分解省略。 （10）MD3为安全影响因素分析LTA：从人（ME1）、机（ME2）、环（ME3） 三个基础点分析安全影响因素是否全面、合理和充分？ （11）MFj 为影响人、机、环的各个基本因素LTA：各个因素如：工作人员是否 具有责任心和安全意识？岗位职责是否明确？班组组合是否合理？技术检查制度 是否健全，能否严格把关？等等。
第8章 管理失误和风险树分析（MORT）
8.1 MORT分析概述 一、MORT概述
管理失误和风险树分析法，原文为Management Oversight & Risk Tree，简称MORT，也有的翻译为管理疏忽和危险树 ； MORT分析方法是70年代期间在FTA方法的基础上发展起来的。由美 国原子能署（IEC）的威廉·G·约翰逊在1970年提出的。他以生产系统 为对象，提出了以管理因素为主要矛盾的分析方法。在现有的数十种 系统安全分析方法中，只有MORT把分析的重点放在管理缺陷方面。 他认为事故的形成，是由于缺乏屏障（防护）以及人、物位于能源通 道。因而，在事故分析中，需要进行屏障（防护）分析和能量转移分 析。 空中交通管理学院
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（M）
管理系统LTA
＋
空 管 （
（MA）
政策方 针LTA
MORT M 因 素） 的 主 干 结 构 图
政策实施LTA
危险评价系统LTA ＋
1 （MB） 目标设 定LTA
空管系统 LTA ＋
航行情报系统 LTA
通信系统 LTA
导航系统 LTA
监视系统 LTA
气象系统 LTA
3
3
3
3
3
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3 （MD）
＋
空 中 交 通 管 制 各 环 节 的 进 一 步 分 解 子 图
目标设 定LTA
技术信息系统LTA
安全因素分析LTA ＋
安全计划评价LTA
6
9
（ME）
员工素质LTA ＋
设备运行LTA ＋
环境条件LTA ＋
（MF） 工作思想及态度LTA 安全责任意识LTA 组织纪律性LTA 健康及保健制度LTA 日常工作LTA 培训制度LTA，etc. 设施水平LTA 设备运行和管理LTA 维护和保养LTA 设备备份与应急LTA 设备更新换代LTA 其它方面LTA，etc. 空域环境LTA 电磁环境LTA 气象条件LTA 人文环境LTA 地理环境LTA 其它环境LTA，etc.
与FTA相比，两者的分析手法基本上相同，都是利用逻辑关系分析事故， 利用树枝状图表示原因和结果，用布尔代数计算。但它把重点放在管理 缺陷上，所采用的符号、分析对象和原因等方面略有不同。具体地，与 RGA、FTA相比较，它们的分析对象是不同的： 可靠性分析（RGA）只分析物的因素。 事故树分析（FTA）既分析物的因素，又分析人的因素，FTA完全适 用于一般生产系统，但却不适用于宽广范围的管理因素分析 。 而管理失误和风险树分析法（MORT）不仅分析物和人的因素，还要 分析意识等无形的因素。因此，MORT主要是一种管理手段和决策手段。
2 MORT 分 析 主 干 图
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MORT主干图解释说明
MORT主干图中，将S因素和M因素合起来考虑，然后再分别加以考虑。 每一层次的事件可以进一步细分，同时还需提出一些问题，如事故后 处理欠佳中，防止二次事故、防火、急救以及恢复等每一项都可能欠 佳，其中防止二次事故可提出问题： （1）防止二次事故的计划欠佳吗？ （2）执行该计划欠佳吗？ （3）监督该计划的执行欠佳吗？等等。 如上的管理失误和风险树分析图具有明显的结构层次性，如 S→SAj→SBj→SCj→SDj→SEj，M→MAj→MBj→MCj，MORT树图的 下端部分如现场监督欠佳（SD5 F）可以继续分解，如下图所示，其 它的下端事件可以类似地进行分解。一项实际过程的分析是一件比较 复杂的事，需要画很多的树图，然后也可进行定性、定量的分析，如 最小割/径集分析、结构重要度分析等，分析结果可以用于指导实际安 全管理工作。 空中交通管理学院
• • • •
判断空管MORT中的事件是“满意”还是“欠佳”，必须依据有关标准， 这样可以大大避免人的主观判断和偏见，防止遗漏缺陷因素，较全面地查 明系统漏洞、疏忽和缺陷。
空管MORT的使用者，应把MORT图看作是一个调查、分析、评价空 管系统缺陷的工具，可对整个空管系统因素进行评价，也可对其中的一小 部分进行评价，检查局部缺陷因素。甚至可以根据实际情况增减或修改某 些部分。 综上所述，掌握空管MORT的关键是逐个因素的审查MORT图，从上 到下找出导致上层事件发生的缺陷事件，并根据其因果关系，相应的采取 安全控制措施，截断缺陷事件链，防止事故发生或进一步地扩大。 空中交通管理学院
a. 一般事件
98个一般问题 1500个 可能原因
a. 完成过程所需的功能
过程
b. 基本事件
b. 完成某一功能的每个步骤
功能
c. 标准
上千个判别标准
c. 判断每一步是否符合要求
步骤
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第八章 管理失误和风险树分析（MORT）
8.3 MORT的结构
MORT是事先设计构造出来的一种系统化的逻辑树，在这个逻辑 树里，概括了系统中设备、工艺、操作和管理等各方面可能存在的全 部危险。
（MC） 塔台管制LTA 报告室LTA 进近管制LTA 区域管制LTA
3
3
3
3
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空管MORT（M因素）的主干结构图说明
（1）M层为空管系统因素LTA：为保证整个空管任务的完成，空管系统的工作正 常吗？ （2）MA1为方针政策LTA：是否制订正确的安全管理方针？制订的安全管理方针 是否适应空管的安全管理水平？是否为全体职工所了解？是否有书面的、范围 足够广的方针、政策来说明可能遇到的问题？ （3）MA2为政策执行LTA：是否制订了具体执行安全管理方针、政策？在执行安 全管理方针政策时如果遇到问题，这些问题是否回到政策制定者的手里？执行 过程是一个连续的、权衡的、用来纠正失效的过程？政策实施后，是否对其进 行过研究和讨论？等等。该事件的进一步分解在此未予给出。 （4）MA3为危险评价系统LTA：在空管各个环节是否对系统存在的危险进行定性、 定量分析、并做出综合评价？是否根据当前的科技水平和经济条件对存在的问 题提出有效的安全措施？是否向有关领导提供评价剩余危险并采取适当行动的 信息？ （5）MBj为空中交通管理系统各个环节LTA，其中MB1为总目标LTA：为保证空中 交通管理任务的完成，各个环节系统的工作正常吗？ （6）MCj 为空中交通管制系统各个环节LTA：为保证空中交通管制任务的完成， 各个管制环节的工作正常吗？