肠内营养发展历程和应用
肠内营养发展历程和应用
PART FOUR
氨基酸型肠内营养配方：适用于消化功能 较差的患者，提供必要的营养素，促进消 化吸收。
整蛋白型肠内营养配方：提供完整的蛋 白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿 物质，适用于需要补充全面营养的患者。
组件型肠内营养配方：根据患者的特殊需 求，提供特定的营养成分，如蛋白质、脂 肪、碳水化合物等。
肠内营养在临床治疗中的 价值
肠内营养对肠道微生物的 影响
肠内营养在疾病预防和康 复中的意义
挑战：如何降低肠内营养的 成本和提高可及性
挑战：如何提高肠内营养的 吸收率和安全性
机遇：随着科技的发展，新 型肠内营养制剂的出现
机遇：肠内营养在特殊疾病 治疗中的潜在应用
汇报人：XX
PART SIX
深入研究肠内营养与疾病发展的关 系，为临床治疗提供依据。
研究肠内营养对肠道微生物的影响， 进一步了解肠道微生物与健康的关 系。
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探索新型肠内营养制剂的研发，满 足不同患者的营养需求。
探讨肠内营养在特殊环境下的应用， 例如太空飞行等极端环境下的营养 支持。
肠内营养输注技术的改进：采用新型输注系统和装置，实现更安全、有效的肠内营养输注。
肠内营养与免疫功能的关系研究：探讨肠内营养对免疫功能的影响，为临床治疗提供新的思路和方法。
肠内营养在重症患者中的应用：研究肠内营养在重症患者中的疗效和安全性，为重症患者的治疗提供有力支持。
肠内营养制剂的种类和配方将不断优化，以满足不同患者的营养需求。
肠内营养的输注方式将更加智能化和个性化，以提高患者的舒适度和治疗效果。
肠内营养的科研和临床研究将不断深入，以推动肠内营养在临床上的应用和发展。 肠内营养的普及和推广将进一步加强，以提高医生和患者对肠内营养的认识和应用 水平。
肠内营养的临床应用
肠内营养的临床应用肠内营养的临床应用1肠内营养的历史虽然营养支持被认为是一些XXXX人几年前已经研究过的当时，营养液是直肠给药，主要是乳制品、动物血、葡萄酒和牛肉的混合物。
由于营养制剂的限制，肠内营养在XXXX之前并不常见二战后，由于鼻胃管的出现，开始了上消化道肠内营养的尝试。
1957年，格林斯坦等人开发了一种具有明确化学成分的肠内营养制剂，用于开发宇航员的肠内营养。
该制剂能维持大鼠的正常生长、繁殖和泌乳。
1965年，Winitz等人将其应用于人体。
1973年，Relany等人报道了腹部手术后导管针空肠造口术的应用，1980年，Hoover等人证实了术后早期空肠喂养的营养益处。
随着20世纪80年代对肠功能的重新认识，特别是肠黏膜屏障、细菌移位和肠道作为应激反应的中枢器官等概念的确立，肠内营养在20世纪90年代受到越来越多的关注，在理论、技术和制剂方面都取得了很大的进展。
2肠内营养肠外营养在20世纪60年代末首次应用于临床时，临床医生以极大的热情接受和推广了肠内营养的重要性。
随着研究的深入，其缺点逐渐显现。
特别是当人们认识到肠黏膜屏障、肠道细菌移位、肠道作为应激反应的中枢器官等概念的建立，以及对肠道免疫防御功能的认识，肠内营养支持的研究和应用有所增加，国外肠外营养与肠内营养的临床应用比例已从8:2变为2:8。
2.1肠粘膜屏障:①机械屏障:肠上皮及其细胞与粘膜上皮表面粘液的紧密联系；②化学屏障:主要指消化道内的消化液，如胃液、胰液、肠粘膜杯状细胞分泌的粘液等。
(3)生物屏障:肠道细菌和生物体形成相互依存、相互作用的微生态系统；④免疫屏障:十二指肠相关淋巴组织主要由帕耶氏斑、粘膜固有层淋巴细胞和上皮组织淋巴细胞组成。
肠道通过S-IgA的体液免疫分泌和细胞毒性细胞免疫反应形成体内最有效的防御屏障2.2提出细菌易位的概念。
细菌移位是指寄生在胃肠道中的微生物包括活的和不活的微生物和微生物产物，如内毒素等。
通过解剖学上完整的肠屏障进入正常的无菌组织，如肠系膜淋巴结和其他器官。
肠内营养概述
肠内营养概述一、肠内营养的历史回顾护理专业创始人南丁格尔于1860年曾指出：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。
Greenstein(1957-1965年)为开发宇航食品，研制了一种化学组成明确膳，由水溶性及不需消化即可吸收的单体物质组成，后称为要素膳。
1960 年Couch 等首次将要素膳应用于临床。
1977 年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊《肠外与肠内营养杂志》。
1977年欧洲肠外及肠内营养学会成立并创刊《临床营养杂志》，日本也创刊了《输液与营养杂志》。
我国自1985年后，为进一步推广外科营养的临床应用，开始每两年举行一次全国外科营养支持学术会议，会议内容以肠外、肠内营养的临床应用与实验研究为重点。
1990年8月成立了中华医学会外科学会外科营养支持学组，领导全国医学界推广外科营养支持的临床应用。
1993年《中国临床营养杂志》创刊，1994年《肠外与肠内营养》创刊，都为我国临床营养支持的研究与应用提供了交流的园地。
近30年来，临床营养支持的方法(包括肠内与肠外途径)有了迅速的发展，对营养支持的要求亦不再停留在维持机体的氮平衡上，而是要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复临床营养支持已参与或成为一种主要的治疗方法。
二、肠内营养用膳食的分类肠内营养(enteral nutrition, EN)系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢要的能量及营养基质的营养支持方式。
肠内营养膳食的种类较多，一般可分为要素膳、非要素膳、不完全膳食及特殊应用膳食等四类。
要素膳是单体物质为氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。
要素膳既能为人体提供必需热能及营养，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。
通过越来越多的实验研究与临床应用证明，要素膳能抑制胰腺的外分泌，胰蛋白酶原可下降1 / 3。
肠内营养的应用及肠内、肠外营养的协同与过渡(肠内营养课件)
有的PN病人，如时间短，胃肠道功能恢复较好，也可直接从PN过 渡到口服。这类病人在逐渐减少PN时可从1/4～1/2浓度，小量啜饮 含完整蛋白的配膳(每小时30～60 ml)开始。要素膳口感差，有特殊 异味，不易被病人接受口服。消化功能恢复好者也可直接向天然饮食 过渡，但应从简单流食，少量开始，逐步增加摄入量和次数。
营养的需要和支持方式是随病情而变化的，营养支持 方式要随病人消化功能的康复转变为最简单、最自然、最 有可能接受的方式。
临床工作中，由于疾病、治疗原则方法等情况，无法 使用肠道，或由于衰竭状态、长期PN导致胃肠道功能衰退 ，并且患者符合肠外营养的适应症时，需要进行肠外营养 治疗。
如果肠道功能尚存，应当充分利用肠内途径给养。 单独或同时进行肠外肠内最终达到营养治疗的目标。
管饲与经口 经口摄取营
摄食结合
养
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肠外向肠内过渡的注意事项
当病人有可能接受EN时，先采用低浓度、缓慢滴注少量成分确定的 配方膳管饲，必要时可在开始1～2 d内用少量(200～500 ml)生理盐 水或等渗葡萄糖水缓慢试滴。此时PN不能完全中断，但输注量应逐渐 降低。
在PN降低情况下，病人处于营养不足饥饿状态，同时又从饲养管内 给以少量营养液刺激有助于恢复胃肠道分泌和蠕动功能，也有利于观 察胃肠道对营养液输入的接受程度。观察1～2d如无不良反应，从1/2 常规浓度，20～30 ml/h开始输注营养液，逐日增加输入量，然后增 加溶液浓度直到足量。相应PN逐渐减少到完全取消。
管饲病人连续滴注营养液不符合生理，易产生食欲不振和饱足感， 有可能时应逐步改为分次或周期滴注。膳食配方也应从成分明确膳过 渡到完整蛋白膳，最后逐步恢复自然饮食。从长期管饲过渡到经口摄 食正常肠内营养，亦应遵循这个原则。
肠内营养的研究进展及临床应用
肠内营养的研究进展及临床应用一、本文概述随着医学科学的不断进步，肠内营养（Enteral Nutrition，EN）在临床营养支持治疗中的地位日益凸显。
作为一种通过胃肠道提供营养物质的方式，肠内营养不仅能够满足患者的基本营养需求，还能在一定程度上促进肠道功能的恢复，预防肠道感染等并发症的发生。
本文将对肠内营养的研究进展进行综述，并深入探讨其在临床应用中的现状和未来发展方向。
本文首先回顾了肠内营养的发展历程，从早期的概念提出到现如今的广泛应用，概述了肠内营养在临床实践中的重要性和优势。
接着，文章将重点关注肠内营养在不同疾病领域的临床应用，如重症患者、消化道疾病患者、肿瘤患者等，分析肠内营养对这些患者群体的营养支持和治疗效果。
本文还将对肠内营养的最新研究进展进行梳理，包括肠内营养制剂的改进、营养支持方式的创新以及肠内营养与肠道微生物群落的相互作用等方面。
这些研究不仅有助于提升肠内营养的临床应用效果，也为未来肠内营养的发展提供了新的思路和方向。
文章将展望肠内营养的未来发展趋势，探讨其在精准医疗、个体化治疗等方面的应用前景，以期为临床营养支持治疗提供更为科学、合理的指导方案。
二、肠内营养的历史与发展肠内营养（Enteral Nutrition, EN）作为临床营养支持的重要组成部分，其历史可以追溯到20世纪初。
早期的肠内营养主要通过管饲提供单一的营养素，如葡萄糖、蛋白质等。
然而，这种方式的营养支持效果并不理想，因为它忽略了人体对营养素的复杂需求。
随着医学和营养学的发展，肠内营养逐渐从单一的营养素转向更加均衡的配方。
20世纪中叶，肠内营养制剂开始出现，这些制剂包含了多种人体必需的营养素，如碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素和矿物质等。
这些制剂的出现大大提高了肠内营养的效果，使得更多的患者能够通过肠内营养得到充足的营养支持。
进入21世纪，肠内营养的研究和应用得到了更加广泛和深入的关注。
一方面，肠内营养制剂的种类不断丰富，满足了不同疾病和营养需求的患者。
肠内肠外营养的历史与发展
1967-1968年
1
2
3
4
法国的外科医师 Robert Aubaniac 首 先采用锁骨下 静脉:插管到上腔 静脉内进行输液， 解决了用髙渗慵的 胃PN的途径何题°
美 国哈佛医学院布 里根医院的Francis Moore首先 提出热 届与氯的合适比值为 628 kJ(150 kcal) : 1 的理论。
如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果 可以有效地使用肠内营养，这个重危病人 就有救了。
你不能改变过去 你可以改变未来
• 肠内营养是指通过消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型、短肽 [2] 韦型军和民,氨蒋朱基明酸,吴型蔚制然.剂肠DO。外I:肠10内.3营76养0/国cm内a.外j.is发sn展.0历25程4与-90展2望6.2[J0]0. 9中.0华1.老00年2.医学杂志,2009,28(1):8-10.
17
肠外营养的发展
中央
肠外喂养时间>2周
可用作置管的外周静 脉不足
有限制进液量等特殊 需要
能进行中央静脉置管 的操作
外周
场外喂养的预期 时间<2周
18
EN始于20世纪60年代中期
最初EN被称作PN营养液的“拷贝”
○ 开发出一种化学方法配置的肠内营养配方
最初配方设计的目的包括：
○ 体积量小 ○ 保质期长
源系统的结合—静脉高营养
➢ 双能源系銃的出现，全合一营养 配制技术~ •完全胃肠外营养 (TPN)
14
肠外营养制剂的发展
“全合一”
15
肠外营养途径的发展
中央
肠外喂养时间>2周 ● 可用作置管的外周静脉不足 ●有限制进液量等特殊需要
●能进行中央静脉置管的操作
肠内营养
剂量类固醇药物治疗的病人
营养不良的风险筛查
ESPEN:有营养风险的患者给予适合的PN、EN支持后
能从中获益，表现在感染并发症减少，住院时间缩短， 生活质量提高，死亡率下降。
欧洲制定了营养风险筛查（Nutrition Risk Screen， NRS2002）方法。NRS2002评分≥3的患者，明确推 荐应用营养支持。＜3分者，暂不行营养支持，但需 每周复查NR。
肠内营养的发展
TPN的并发症及不足也逐渐被重视: 80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出
多功能器官衰竭的机理研究进展
肝功能受损及淤胆的发生 静脉输注引起的并发症
1980年后 肠内营养(EN)新概念的推出、对肠功能的再认识
肠道不仅仅是消化吸收营养器官，具有屏障功能，其还具
有分泌某些激素功能，是免疫器官
临床营养支持发展
临床应用方面最明显的改变：
营养支持方法选择金标准的变更
营养支持从support进入到 therapy，尤其是肠内营养
营养支持方法选择金标准的变更
20世纪70 年代
• 当病人需要营养支持时首先静脉 营养
• 当病人需要营养支持时首先周围静脉营 养 • 当肠道有功能且能安全使用时使用它
: : : :
肠外营养 1 1 1
我国临床营养应用现状
肠外营养：80年代引入，临床应用广泛，效果明显，
但规范应用仍需提高。
肠内营养：90年代再认识，但仍未正常开展，与国际
差距较大，没有使用标准。
地区差异较大：PN : EN＝ 5-20 : 1
肠内营养的优点
1.营养物质经静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合
，鼻窦炎，中耳炎等 2、胃造口：胃内容物漏出，造成腹腔感染，造口处 出血 3、空肠造口：造口管周围渗漏、梗阻
肠内营养概述
肠内营养概述一、肠内营养的历史回顾护理专业创始人南丁格尔于1860年曾指出：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。
Greenstein(1957-1965年)为开发宇航食品，研制了一种化学组成明确膳，由水溶性及不需消化即可吸收的单体物质组成，后称为要素膳。
1960 年Couch 等首次将要素膳应用于临床。
1977 年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊《肠外与肠内营养杂志》。
1977年欧洲肠外及肠内营养学会成立并创刊《临床营养杂志》，日本也创刊了《输液与营养杂志》。
我国自1985年后，为进一步推广外科营养的临床应用，开始每两年举行一次全国外科营养支持学术会议，会议内容以肠外、肠内营养的临床应用与实验研究为重点。
1990年8月成立了中华医学会外科学会外科营养支持学组，领导全国医学界推广外科营养支持的临床应用。
1993年《中国临床营养杂志》创刊，1994年《肠外与肠内营养》创刊，都为我国临床营养支持的研究与应用提供了交流的园地。
近30年来，临床营养支持的方法(包括肠内与肠外途径)有了迅速的发展，对营养支持的要求亦不再停留在维持机体的氮平衡上，而是要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复临床营养支持已参与或成为一种主要的治疗方法。
二、肠内营养用膳食的分类肠内营养(enteral nutrition, EN)系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢要的能量及营养基质的营养支持方式。
肠内营养膳食的种类较多，一般可分为要素膳、非要素膳、不完全膳食及特殊应用膳食等四类。
要素膳是单体物质为氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。
要素膳既能为人体提供必需热能及营养，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。
通过越来越多的实验研究与临床应用证明，要素膳能抑制胰腺的外分泌，胰蛋白酶原可下降1 / 3。
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L
Glucose oxidation g/m2/h
在感染的情况下：
8
Stoner et al. Br J Surg 70:32-5, 1983
Sepsis score 0
同创管理
Fat
3
oxidation
g/m2/h
0
10
20
30
1980~1990 EN的大发展
– EN逐渐走向成功（喂养）
“即用型”管饲液体整蛋白型EN配方的出现。 Fresubin DRINK是一种口味良好并由Tetrabriks推荐 的口服EN营养制剂
如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地 使用肠内营养，这个重危病人就有救了。
同创管理
EN营养的发展轨迹
EN是PN备用选择
EN是PN补充喂养技术
同创管理
目前对EN的科学认识
同创管理
医院营养不良发生率
营养不良是住院患者常见问题
50
营养不良的发式率 (%)
40
Байду номын сангаас
46%
45%
30
20
27%
同创管理
10
0
Mc Whriter et al BMJ 1994
39%
43%
严重 中毒 轻度
如何给营养？
同创管理
热卡: 20～30 kcal/kg/BW/day
碳水化合物 脂肪
氨基酸
同创管理
肠内营养支持
Food is Medicine…
食物是药品– 让你的药物成为你的食物 BC)
(Hippocarates ca. 400
1390年末期一本英文医学膳食书本：
coquina quae set optima medicina” “食物 是最好的药品”
同创管理
“Explicit de
▪ Supportan® －肿瘤患者
从免疫营养到药理营养
Pharmaconutrition
费森尤斯又发展了免疫营养，并于2002年率先推出药理 营养配方Intestamin
同创管理
在500ml营养液内提供药理营养素，包括： 谷氨酰胺、丁酸盐、抗氧化剂、维生素、 微量元素
能在早期对危重患者的肠道感染与败血症 进行预防治疗
3. 对肠道刺激小（物理化学）
化学配置EN配方的主要适应症：短肠、Crohn‘s、胰腺炎
要素饮食不：含二脂大肪不?足
L 1. Very limited gastrointestinal tolerance: very high osmolarity
同创管理
在大多数情况下是不合适的 2. Very limited patient compliance: rather bad taste
同创管理
在重症监护室（ICU） 1. 营养治疗通常由PN开始 2. 然后逐渐过渡到PN+EN
然而，目前已认识到： “只要胃肠道有功能，就应使用胃肠道! ”
90年代发展的关键点
营养领域主要的科学观点包括： 早期肠内营养，并且 添加谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等营养成份－实施免疫EN营养
费森尤斯推出2种免疫营养配方 同创管▪理 Reconvan® －ICU患者
2000年后得到的经验
EN已经不仅仅是通过人体自然途径提供患者营养底物... － the GIT
同创管理
即便最小量的EN治疗,对维持患者肠道结构与功能的完整 也是十分重要的
早期EN治疗、以及免疫增强营养治疗、能降低ICU患者的 患病率与死亡率，从而创造临床营养的奇迹
肠内营养座右铭： maxim
随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提 高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外， 营养支持起到了非常重要的作用。
虽然配方中含有膳食纤维（e.g.Fresubin original fibre），但其依然能通过细小的输注管道
同创管理 代谢调节配方使其在EN喂养过程中，能实现对代谢 的调节控制（如：Fresubin diabetes，Fresubin hepa）
1980~1990 EN的大发展
– EN走向成功（喂养技术）
第一根由PUR(聚氨酯)或硅胶制成的永久性中空喂养 软管－e.g.Freka/Applix喂养管
第一根经皮穿刺的胃/肠喂养管－ Freka/Applix PEG
同创管理
肠内营养喂养泵以及移动管道喂养 系统方便移动患者使用
在EN喂养技术领域费森尤斯始终保持领先地位
这些发展导致对EN本身更深刻的改变
同创管理
同创管理
解决与营养不良相关的问题
需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/治疗有关 （包括医院管理层）人员的集体合作机制
EN始于上世纪60年代中期
最初EN被称作PN营养液的“拷贝” －开发出一种化学方法配置的肠内营养配方
最初配方设计的目的包括：
同创管理
➢ 体积量小 ➢ 保质期长
为宇航员太空飞行而设计的食物
临床应用
该配方膳食的特殊性 - 预消化性 - 无残渣以及被完全吸收性
临床医生很快想到对患者可能带来的益处 - 术前与术后患者
同创管理 - 患消化疾病患者
L 配方缺陷
同创管理
1. 由于渗透压较高，其胃肠道的耐受性较差，因此 造成（e.g.膳食纤维）的丢失
2. 由于游离氨基酸缘故，使得EN配方口味差，因 此绝大多数患者无法忍受这种EN配方的味道
热卡 (糖:脂比＝60:40)
同创管理
合成蛋白质
氮:卡比 = 1:150
欧洲理事会建议
Council of Europe, Clin Nutr 2001
合适的医院营养治疗也是人权的一部分
➢ 鼓励社会实施欧洲部长会议于2003年11月所采纳的结论 ➢ 18个成员组织采纳该项结论
营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例”于1999年在 医院建立营养保障体系
现在有一种迅速发展的乐观看法：
未来临床营养将属于EN， EN与PN是伙伴关系
EN-PN联合应用的优点：
肠内营养
•更经济 •维持肠道功能 •营养效果更好等
同创管理
肠外营养
•昂贵 •可能提高感染率
•较难达到营养目标 •容易达到营养目标
90年代早期医院内的EN状况
EN与PN在医院内通常被视作是完整喂养技术，而并不视作是 营养的一种选择
定义
什么是营养? 营养是 ....
Definition of WHO
营养是指机体从食物中获得营养底物，从而使机体能有效地 发挥其功能。
换而言之，营养是与健康相关的食物科学。 同创管理 意：是健康而不是没有疾病）
（注
营养不良依然广泛存在
英国医院住院患者中有40%存在营养不良，其中75%预后不良
营养不良犹如“冰山”现象