肝脏局灶性结节增生的不典型常规MRI影像表现

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．０７．０１１作者单位：１００８５３北京，解放军总医院放射诊断科［唐艳华、张峰（现在哈尔滨双城区人民医院放射诊断科）、王海屹、康素海、张晓晶、王叶、叶慧义］，病理科（李杰）通信作者：叶慧义，Ｅｍａｉｌ：ｙｅｈｕｉｙｉ３０１＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ・临床研究・肝脏局灶性结节增生的不典型常规ＭＲＩ影像表现唐艳华张峰王海屹康素海张晓晶王叶李杰叶慧义【摘要】 目的探讨肝脏局灶性结节增生（ＦＮＨ）的不典型常规ＭＲＩ影像学特征，提高该病的影像诊断能力。

方法回顾性分析２０１２年１月至２０１５年６月来解放军总医院放射科磁共振室做肝脏ＭＲＩ检查患者影像，不符合ＦＮＨ典型常规ＭＲＩ表现，且经病理证实为ＦＮＨ者共１３例（男１０例、女３例），分析其影像特征。

结果 １２例（２２个）局灶性病灶，１例弥漫性病灶。

局灶性病灶：３个有脂肪变性；１个有出血；７个有假包膜。

动态增强扫描：１２／２２个渐进性持续强化；２０／２２个病灶做特异性对比剂，均摄取对比剂。

弥漫性病灶：女性，有明显脂肪变性，均摄取肝脏特异性对比剂。

结论ＦＮＨ不典型影像表现主要发生在中年男性患者，可表现有脂肪变性，出血，假包膜，增强方式多样，肝细胞特异性对比剂检查可帮助其诊断。

【关键词】 磁共振成像； 肝疾病； 增生基金项目：首都发展科研专项基金（２０１１－５００１－０５）ＡｔｙｐｉｃａｌＭＲＩａｐｐｅａｒａｎｃｅｏｆｈｅｐａｔｉｃｆｏｃａｌｎｏｄｕｌａｒｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａＴａｎｇＹａｎｈｕａ*，ＺｈａｎｇＦｅｎｇ，ＷａｎｇＨａｉｙｉ，ＫａｎｇＳｕｈａｉ，ＺｈａｎｇＸｉａｏｊｉｎｇ，ＷａｎｇＹｅ，ＬｉＪｉｅ，ＹｅＨｕｉｙｉ．*ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰｅｏｐｌｅ′ｓＬｉｂｅｒａｔｉｏｎＡｒｍｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＹｅＨｕｉｙｉ，Ｅｍａｉｌ：ｙｅｈｕｉｙｉ３０１＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅａｔｙｐｉｃａｌＭＲＩｆｉｎｄｉｎｇｓｏｆｆｏｃａｌｎｏｄｕｌａｒｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ（ＦＮＨ）ｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒ．ＭｅｔｈｏｄｓＲｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｅｓｗｅｒｅｃｏｎｄｕｃｔｅｄｆｏｒ１３ｃａｓｅｓ（１０ｍａｌｅｓａｎｄ３ｆｅｍａｌｅｓ）ｃｏｎｆｉｒｍｅｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｌｙａｓＦＮＨａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｏｒｂｉｏｐｓｙｗｉｔｈｌｉｖｅｒＭＲＩｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１２ｔｏＪｕｎｅ２０１５ｉｎＰＬＡＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｒｅｗｅｒｅ２２ｆｏｃａｌｌｅｓｉｏｎｓｉｎ１２ｃａｓｅｓ，ａｎｄｄｉｆｆｕｓｅｐａｔｔｅｒｎｉｎ１ｃａｓｅ．Ｉｎｔｈｅ２２ｆｏｃａｌｌｅｓｉｏｎｓ，ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ３ｌｅｓｉｏｎｓｗｉｔｈｆａｔｔｙｃｈａｎｇｅ，１ｌｅｓｉｏｎｗｉｔｈｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，７ｌｅｓｉｏｎｓｗｉｔｈｐｓｅｕｄｏ－ｃａｐｓｕｌｅ，ｒｅｇａｒｄｉｎｇｔｏｄｙｎａｍｉｃｃｏｎｔｒａｓｔ－ｅｎｈａｎｃｅｄｐａｔｔｅｒｎ：１２／２２ｌｅｓｉｏｎｓｗｉｔｈｇｒａｄｕａｌｌｙｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ，３／２２ｌｅｓｉｏｎｓｗｉｔｈｒａｐｉｄｗａｓｈ－ｉｎａｎｄｗａｓｈ－ｏｕｔ，ａｎｄ７／２２ｌｅｓｉｏｎｓｗｉｔｈｒａｐｉｄｗａｓｈ－ｉｎａｎｄｓｌｏｗｗａｓｈ－ｏｕｔ．Ｔｈｅｈｅｐａｔｏｃｙｔｅ－ｓｐｅｃｉｆｉｃａｇｅｎｔｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ２０／２２ｌｅｓｉｏｎｓ，ａｎｄ２０／２０ｌｅｓｉｏｎｓｓｈｏｗｅｄｉｓｏ－ｔｏｈｙｐｅｒ－ｉｎｔｅｎｓｉｔｙｔｏｔｈｅｌｉｖｅｒｐａｒｅｎｃｈｙｍａｉｎｔｈｅｈｅｐａｔｏｃｙｔｅｐｈａｓｅ．Ｔｈｅｒｅｗａｓ１ｃａｓｅ（ｆｅｍａｌｅ）ｓｈｏｗｉｎｇｄｉｆｆｕｓｅｌｅｓｉｏｎｓｗｉｔｈｏｂｖｉｏｕｓｆａｔｔｙｃｈａｎｇｅ，ａｎｄａｌｌｔｈｅｌｅｓｉｏｎｓｔｏｏｋｕｐｔｈｅｈｅｐａｔｏｃｙｔｅ－ｓｐｅｃｉｆｉｃａｇｅｎｔｉｎｈｅｐａｔｏｃｙｔｅｐｈａｓｅ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＴｈｅａｔｙｐｉｃａｌｆｏｃａｌｎｏｄｕｌａｒｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａｏｆｔｅｎｏｃｃｕｒｓｉｎｍｉｄｄｌｅａｇｅｍａｌｅｓａｎｄｃｏｕｌｄｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｆａｔｔｙｃｈａｎｇｅ，ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｐｓｅｕｄｏ－ｃａｐｓｕｌｅ，ｖａｒｉｏｕｓｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔｐａｔｔｅｒｎｓ．ＡｎｄｗｈｅｎｔｈｅＦＮＨｓｈｏｗｅｄａｔｙｐｉｃａｌｒｏｕｔｉｎｅＭＲＩｆｉｎｄｉｎｇｓ，ｔｈｅｕｓｅｏｆｔｈｅｈｅｐａｔｏｃｙｔｅ－ｓｐｅｃｉｆｉｃａｇｅｎｔｃｏｕｌｄｆａｃｉｌｉｔａｔｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ； Ｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ； ＨｙｐｅｒｐｌａｓｉａＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＴｈｅＣａｐｉｔａｌＨｅａｌｔｈＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＳｐｅｃｉａｌＦｕｎｄｏｆＣｈｉｎａ（２０１１－５００１－０５）肝脏局灶性结节增生（ｆｏｃａｌｎｏｄｕｌａｒｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ，ＦＮＨ）是继海绵状血管瘤后的第二大肝脏良性病变，ＦＮＨ的典型ＭＲＩ常规影像学表现已有较多文献报道［１］，临床工作中较易做出诊断。

ＦＮＨ出现不典型表现时常会干扰诊断分析。

因此，本研究回顾性分析解放军总医院经手术或穿刺活检病理证实的１３例ＦＮＨ不典型磁共振（ＭＲＩ）影像表现患者的影像资料，探讨分析其影像特点，以期提高对本病ＭＲＩ影像学表现的认识。

一、对象与方法１．患者：回顾性分析２０１２年１月至２０１５年６月来解放军总医院放射科磁共振室进行肝脏磁共振平扫和动态增强扫描的患者；入组标准：（１）经穿刺活检或手术病理证实为ＦＮＨ；（２）不符合典型ＦＮＨ影像学表现；（３）有完整的ＭＲＩ影像资料。

影像表现为典型ＦＮＨ者２６５例，怀疑不典型ＦＮＨ者５７例，最终符合入组标准者共１３例：１２例（２２个病灶）；另１例为弥漫性病灶；１０例有穿刺病理，３例有手术病理。

２．影像检查：ＭＲＩ检查采用美国ＧＥｓｉｇｎａＨＤｘｔ３．０ＴＭＲＩ扫描仪，采用体部线圈。

患者仰卧位，常规扫描横轴位快速自旋回波Ｔ２序列（ｆａｓｔｓｐｉｎｅｃｈｏＴ２ｗｅｉｇｈｔｅｄｉｍａｇｉｎｇ，ＦＳＥ－Ｔ２ＷＩ）、同反相位序列（Ｉｎ－ｏｕｔｐｈａｓｅ）、预扫低角度容积采集（ｐｒｅ－ｌｏｗ－ａｎｇｌｅｖｏｌｕｍｅｔｒｉｃａｃｑｕｉｓｉｔｉｏｎ，ｐｒｅ－ＬＡＶＡ）序列和动态增强三期扫描序列。

扫描参数：视野（ｆｉｅｌｄｏｆｖｉｅｗ，ＦＯＶ）３６～４２ｃｍ；横轴位ＦＳＥＴ２ＷＩ矩阵为３２０×３２０；层厚７ｍｍ，层间距１ｍｍ，重复时间／回波时间（ｒｅｐｅｔｉｔｉｏｎｔｉｍｅ／ｅｃｈｏｔｉｍｅ，ＴＲ／ＴＥ）１２０００／６７ｍｓ；同反相位矩阵为３２０×２２４；层厚５ｍｍ，层间距２．５ｍｍ，同相位ＴＲ／ＴＥ４．１／１．２２８ｍｓ，反相位ＴＲ／ＴＥ４．１／２．５０８ｍｓ；ｐｒｅ－ＬＡＶＡ和三维（ｔｈｒｅｅｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ，３Ｄ）ＬＡＶＡ动态增强扫描序列矩阵２６０×２２４；层厚５ｍｓ，层间距２．５ｍｍ，ＴＲ／ＴＥ３．６８４／１．６７４ｍｓ；普通对比剂：钆喷酸葡胺０．２ｍｌ／ｋｇ（拜耳先灵，柏林，德国）；肝脏特异性对比剂：钆贝葡胺（莫迪斯）０．２ｍｌ／ｋｇ（博莱科信谊，上海，中国）；或钆塞酸二钠（普美显）０．１ｍｌ／ｋｇ（拜尔先灵，柏林，德国）。

生理盐水２０ｍｌ。

采用高压注射器注射，速度：１．５～２．０ｍｌ／ｓ。

３．诊断标准：根据Ｂａｒａｎｅｓ等［２］总结诊断ＦＮＨ的五个标准和Ｂｒａｎｃａｔｅｌｌｉ等［３］研究表明ＦＮＨ里典型的瘢痕结构常发生于＞３ｃｍ的病灶中，而≤３ｃｍ的病灶常无瘢痕。

同时，有文献表明［４］，ＦＮＨ脂肪转化少见，因此反相位上病变信号减低少见。

综上，典型的ＦＮＨ常规ＭＲＩ影像学表现的７个标准为：（１）Ｔ１ＷＩ上呈等或稍低信号，Ｔ２ＷＩ等或稍高信号；（２）Ｔ２ＷＩ上有中心星芒状瘢痕高信号；（３）除中心星芒状瘢痕外病变信号均匀；（４）动脉期明显均匀摄取对比剂，明显均匀强化，门脉期和延迟期病变与肝实质呈等或稍高信号；（５）没有（假）包膜；（６）＞３ｃｍ病灶有星芒状瘢痕或＜３ｃｍ病灶无星芒状瘢痕；（７）反相位图像信号无减低。

任何不符合上述典型表现中的一条即认为存在不典型表现。

４．观察指标：（１）ＦＮＨ不典型常规影像表现的分布特征：年龄、性别、局灶性或弥漫性；（２）ＭＲＩ信号特点：平扫Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ、ｉｎ－ｏｕｔｐｈａｓｅ，增强后信号变化；（３）采用肝细胞特异性对比剂情况和摄取对比剂情况；（４）肝脏背景信号情况。

由两名从事腹部磁共振成像的医师进行回顾性阅片。

５．病理分析：所有ＦＮＨ病例均由病理科医生进行回顾性阅片。

诊断标准按Ｔａｏｕｌｉ等［５］提出的４个主要标准：厚壁血管、纤维组织、反应性增生胆管、结节病灶；次要标准：肝窦扩张、窦系周围纤维。

二、结果１．患者分布特征：１例弥漫性病灶，１２例（２２个）局灶性病灶。

２２个局灶性病灶中，男１０例（２０／２２病灶），女２例（２／２２病灶）；不典型ＦＮＨ以中年男性患者居多，平均年龄（４８±１２）岁。

２．ＭＲＩ信号特征：２２个局灶性病变中：３个有脂肪变性（合并脂肪肝背景者仅１个）；１个有出血（图１）；７个有假包膜；动态三期增强扫描强化方式：１２／２２个渐进性持续强化；３／２２个快进快出；７／２２个快进慢出（图１）。

５个＞３ｃｍ病灶无瘢痕；３个病灶肝实质有脂肪肝背景；１个病灶有肝硬化背景；２０／２２个病灶做特异性对比剂，２０／２０病灶摄取对比剂呈与肝实质呈等稍高信号。

１例为弥漫性病灶，女性，有明显脂肪变性，无出血，无假包膜，增强方式快进慢出，有脂肪肝，无肝硬化背景，均摄取肝脏特异性对比剂。

３．ＭＲＩ诊断准确性：首次ＭＲＩ检查１３例中有１０例准确诊断为ＦＮＨ，２例误诊为肝细胞癌，１例误诊为炎性病变。

三、讨论ＦＮＨ常发生在生育期女性，男女发生率为１∶８［６］。

而发生在男性的ＦＮＨ常为不典型表现，发病年龄常比女性大［２］。

本研究中，男女发病率为１０∶３，平均年龄为４８岁，与之前文献报道较一致。

Ｆｅｒｌｉｃｏｔ等［７］研究表明，８５％的不典型ＦＮＨ存在病灶内脂肪。

本研究发现３个病灶有脂肪变性（合并脂肪肝背景者仅１例），１例弥漫性病灶患者有脂肪肝背景，病灶内见脂肪变性改变。

原因可能是临近的肝脏脂肪变性延伸进ＦＮＨ病灶中［２］，也可能是ＦＮＨ出现自行退变（尤其是年龄大的患者中）［８］。