腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角与胆囊后三角入路对比分析
腹腔镜胆囊切除术处理calot三角操作技巧
腹腔镜胆囊切除术处理calot三角操作技巧腹腔镜胆囊切除术处理Calot三角操作技巧胆囊结石是我国常见的胆道疾病之一，腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy，LC）已成为胆囊结石的主要治疗方法。
Calot三角是胆囊周围局部解剖的一个重要标志，掌握其相关技巧对LC至关重要。
现将Calot三角处理技巧介绍如下。
1. 手术体位及切口选择患者取仰卧位，头高脚低（15°～30°），肝脏上移， Calot三角区间隙变窄，便于术者操作。
于肋缘下、剑突下或脐部作5～12cm 切口。
2. 建立气腹在脐孔处穿刺，注入CO2气体建立气腹，压力维持在1.4～2.0kPa （10～14mmHg）。
经剑突下穿刺置入套管针，从右肋缘下穿刺置入套管针，必要时在右肋缘下锁骨中线及腋前线分别穿刺1～2支套管针。
3. 胆囊三角识别在胆囊前壁穿刺，吸净胆汁后，于Calot三角区分别显露胆囊管、肝总管及胆总管，并观察三者之间的关系。
用分离钳或腹腔镜钩状器械识别胆囊管，并由此向上识别肝总管及胆总管。
在Calot三角区，三者之间的相对关系相对稳定，可据此进行手术操作。
4. 游离胆囊管以超声刀或分离钳轻轻向肝总管、胆总管方向游离胆囊管，显露胆囊管与肝总管、胆总管交角处，此处交角应大于150°。
若交角过小，则应调整肝门胆管结石的大小和数量，以获得足够的空间。
若交角过大，则应紧贴胆囊管寻找胆囊管。
5. 游离胆囊动脉在确认胆囊管后，沿胆囊管向肝总管、胆总管方向游离胆囊动脉。
在Calot三角区，胆囊动脉常与胆囊管伴行一段距离后分支，然后进入胆囊底。
因此，在Calot三角区寻找胆囊动脉时应注意其分支情况。
在确认胆囊管后，可于其左侧或下方寻找胆囊动脉。
在确认与肝总管、胆总管无关系后，将胆囊动脉切断并结扎。
若显露困难时，可将其夹闭后切断并缝扎。
6. 胆囊切除术在胆囊管、胆囊动脉双重结扎后，自胆囊底部向囊腔内注入美兰溶液以证实胆总管、肝总管、胆囊管的关系。
腹腔镜胆囊切除术胆囊后三角与胆囊三角入路对比分析
角更 能清 晰地显示 ， 志清 楚 ， 标 远离肝 ￣ ｎ 管 ， ｌＨ 三角 间隙 的 －
麻 ， 氧 化 碳 气 腹 ， 内 压 ｌ ～１ ｍＨ １ ｍＨｇ＝ 二 腹 ２ ４ ｍ ｇ（ ｍ
腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 （ａ ａｏｃｐｃ ｃｏｅｙｔ ｔｍｙ １ｐｒｓｏ ｉ ｈｌｃｓｅ ｏ ， ｃ
结合切 除胆囊 。两 组均 根据情 况放 置腹 腔引流 管 。 １３ 结 果 ． 胆囊 三角组 成功 手术 ２ ７例 ， ７ 中转开 腹 ３例 ，
Ｌ 以对体 内环 境 干扰 小 成 为 治疗 胆 囊 良性 疾 病 的 首选 Ｃ）
角在 Ｌ 时具有 重要 的解剖 学意 义 。 Ｃ ２２ 手 术入 路选择 ． 在 腹 腔 镜 下 ， 囊 后 三 角 较 胆 囊 三 胆
例为胆 囊后 三 角组 ， ５ 男 ６例 ， １７例 ； 龄 ２ ７ 女 ４ 年 ２～ ４岁 ， 平均年 龄 ４ ６岁 。结 石 性胆 囊 炎 １６例 ， 囊 息 肉 ｌ ８ 胆 ７例 。
外科方 法 。Ｌ Ｃ最 常见 的 困难 是 剥 离胆 囊 ， 最难 处 理 的 是
中转 率 １０ ％ ， ． ７ 术后 发生胆 囊动 脉出血 、 漏各 １例 ， 胆 并发
症发生 率 ０ ７ ％ 。胆 囊动 脉出 血者 因 镜下 止 血失 败 中转 ．１
手 术 ， 漏 者 经 腹 腔 引 流 １ 胆 ５ｄ治 愈 。 手 术 成 功 １７例 ， ９ 中
转 开腹 ６例 ， 中转 率 ２ ９ ％ ， 出血 、 漏及胆 管损 伤等并 ．６ 无 胆
发症发 生 。中转率 高 于胆 囊 三 角组 的原 因 考虑 是 前组 为 选 择性 的 Ｌ Ｃ。两 组均全 部治 愈 。
２ 讨 论
１ １ 一 般资 料 ．
胆囊后三角应用解剖及其在腹腔镜胆囊切除术中的临床意义_游晓功
论 著文章编号:1005-2208(2008)11-0975-03胆囊后三角应用解剖及其在腹腔镜胆囊切除术中的临床意义游晓功1,施宝民2,荆丽艳1,袁克美3,李歧安1,梁韶明4作者单位:1.山东省泰安卫生学校,山东泰安271000;2.山东省立医院,山东济南250021;3.泰山医学院附属医院,山东泰安271000,4.荣成市人民医院,山东荣成264300通讯作者:施宝民,E-m ai:l ta w xyxg @163.co m摘 要 目的 探索胆囊后三角的解剖结构,为腹腔镜胆囊切除术提供胆囊后三角解剖学基础。
方法 2005年9月至2008年1月山东省泰安卫生学校、山东省立医院、泰山医学院附属医院、荣成市人民医院选用81例成人尸体标本,模拟腹腔镜胆囊切除术胆囊后三角入路,观察胆囊后三角的组成边界、穿行结构及毗邻关系。
结果 胆囊后三角由胆囊颈部后壁、胆囊管、胆总管上段和肝右叶脏面组成;胆囊管的长度(30 18 2 19)mm ,直径为(3 02 0 36)mm,其形状有直线型和弯曲型;胆囊动脉的直径为(1 68 0 35)mm;胆囊管较胆囊动脉粗,二者差异有统计学意义(P <0 05);6例(7 4%)于胆囊后三角后下方见异常胆囊动脉,自胆囊颈及胆囊体后方入胆囊,胆囊动脉自胆囊管后方走行进入胆囊8例(9 9%),胆囊动脉走行于胆囊管前方5例(6 1%);5例(6 1%)发自肝右叶脏面的副肝管通过胆囊后三角经胆囊管和肝总管汇合处后下方入胆总管。
结论 熟悉胆囊后三角的组成结构及毗邻关系,是避免手术时损伤血管和胆管的关键,对腹腔镜胆囊切除术的开展具有指导意义。
关键词 胆囊后三角;解剖;腹腔镜胆囊切除术中图分类号:R 6 文献标志码:AApp lied an ato my of p oster i or Cal ot s tr i an gle and its c linical si gn if i can ce i n l aparoscop ic cho l ecystecto m y YOU X iao -gong *,S H I Bao -m i n,JING L i -yan ,et al .*Ta i anH ealt h Schoo l of Shandong Province ,Ta i an 271000,China Corres p onding author :S H I Bao-m in ,E-ma il :ta wxyxg @163.co mAbstrac t O b jective T o i nvesti g ate the structure of t he posterior C alot s 'tr i ang le sector and provide ana t om i c da ta o f posterior Ca l o ts 'triang l e f o r laparo scop ic cho lecystectomy .M ethod s F rom Septe m ber 2005to January 2008,the structure o f poster i or C alot s tr i ang le w as observed by si m ulati ng the poster i or Ca lot s triang l e approach o f laparo scop ic cho l ecys -tecto m y i n 81samp l es o f adu lt li ver and ga ll b ladder .Resu lts P osterior C alot s triang l e w as co m po sed of the back w all o f ga ll bladder neck ,cy stic duct ,t he upper secti on of co mm on b ile duct ,and t he fac ies v i sce ra lis o f lobus hepa ti s dex ter .T he leng t h of t he duct us cysti cusw as (30 18 2 19)mm and (3 02 0 36)mm i n d ia m eter(range from 2 32to 3 98mm ).It had e it her li near type or a rcua te type .The m ean dia m eter of the cysti c artery w as (1 68 0 35)mm (range from 0 80to 3 78mm ).A bnor m a lity of cystic a rtery w as observed postero superior to the poster i or Ca l o t s tr i ang le i n 6sa m ple (7 4%)enter i ng g all bladder fro m the back o f neck and body of gall b l adder .Cysti c artery pass through the back of the cystic duc t occurred i n 8sa m ples (9 9%).Cysti c arte ry pass through the front o f the cystic duct o ccurred i n 5samp l es (6.1%).A ccesso ry hepati c duct or i g i nated i n the fac i es v iscera lis of lobus hepa ti s dex ter w as observed i n 5samp l es (6 1%)through the poste ri o r Calot s tr i ang le enter i ng comm on hepatic duc t through the jo i nt of cysti c duct and co mm on hepatic duct .Conc l u si onIden tificati on of posterior Ca l o ts 'tr i ang le and its border i ng structures is beneficia l to avo i d i nginj ur ies of surround i ng blood vessels and b ile duc ts dur i ng l apa roscop i c cho lecystectomy K eyword s posterior Ca l o t s ana t om y ;tr i ang le ;laparoscop ic cho l ecystecto m y 随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展,为减少手术出血、胆漏及胆管损伤等并发症的发生,胆囊后三角越来越受到人们的重视[1-2]。
胆囊后三角入路三孔法腹腔镜胆囊切除术临床探讨
苏分册 ，０ １２ （ ） ６ － ． ２０ ， ２ ： ６ ２ ５ ７
（ 收稿 日期 ：０ ８ １ ５ ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ０ － － ） ０ ０
胆 囊 后 三 角 入 路 三 孔 法 腹 腔 镜 胆 囊 切 除术 临床 探 讨
李 光 。 张海燕 ’
（ 青岛大学医学院 ， １ 山东青岛 ２６０ ； ｌ 沂市人 民医院； ６０ ３２ ３山东省肿瘤医院）
维普资讯
山东 医 药 ２０ ０ ８年 第 ４ ８卷 第 ９期
等原因 ， 使凝血功能紊乱进一步加重。而肝移植手 术 中能将患者的凝血状态维持在术 中不渗血同时又 不高凝 ， 是麻醉 医生 的主要工作之一。同时术 中为 了维持血容量及节约用血 ， 需选择 合适 的人工血浆 代用品 ， 所选择的人工血浆代用品是否对凝血有 影 响非常重要。有研究表 明， 不同种 类的人工血浆代 用 品输 注后均 对凝 血 功 能产 生 影 响 ， 响 的程 度与 影 稀 释 的程 度呈 正相 关 。其 中以聚 明胶 肽对 凝血 的影 响 最轻 。 ¨ 聚明胶肽注射液为明胶 多肽类 的血浆代用 品， 来源于牛骨 ， 其渗透压与血浆相等 ， 可保持血管内液 与组织间液的平衡 ， 不引起组织脱水及肺水肿 ， 具有 维持血容量 和提升血压 的作用 。输注 １ ｌ ｇ和 ０ｍ／ ｋ ２ ／ ｇ聚 明 胶 肽 后 ， Ｔ Ａ １ Ｔ 、 ｏＡ Ｔ、 ｌ ０ｍｌｋ Ｐ 、 Ｐ Ｔ、 ｒ Ｓ ｎ Ｃ Ｃｏ ｔ ＲｔＰ ａ 、Ｆ值与基础 值相 比无 统计学差异 ， 明此剂 ｅ 说 量范围内聚明胶肽对此类 患者 凝血 功能 的影 响不 大 。研究表 明， 聚明胶肽注射液 即使 ３ ％血液稀释 ３ 时 对上 述凝 血指 标 也 无 影 响 ， ０ 血 液 稀 释 时 才 ＞５ ％ 发 生凝 血 功 能 的 改 变 Ｊ 。对 凝 血 的 影 响 除 血 液 稀 释外 ， 明胶 分子 可 以通过 对纤 维 连接 的束 缚 ， 引起 纤 维蛋白的交叉连锁减弱 ， 使纤溶功能受抑制 ， 而影响 纤维蛋 白功能。同时可 以减弱血小板聚集功能并使 血小板黏附功能受抑制 。其对凝血因子的影响与稀
腹腔镜胆囊切除术中胆囊前三角与胆囊后三角入路对比观察
腹腔镜胆囊切除术中胆囊前三角与胆囊后三角入路对比观察作者：寇光平来源：《中国民族民间医药·下半月》2014年第06期【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角与胆囊后三角入路对比情况。
方法：分析210例患者临床资料，依据手术入路措施不同进行临床分组，前三角入路组100例（简称A 组）和后三角入路组110例（简称B组）。
结果：后三角入路组腹腔镜胆囊切除术患者手术时间、术中出血量、中转开腹、术后并发症均优于前三角入路组，差异均有统计学意义（P【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；胆囊前三角入路；胆囊后三角入路【中图分类号】R615【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）12-0056-01近年来随着饮食结构的变化和生活习惯的改变，胆囊炎的发生率呈现明显的升高趋势。
腹腔镜下胆囊切除术是临床常用治疗胆囊炎和进行胆囊切除的方式[1]。
采取何种方式手术入路成为临床研究的热点问题。
本研究通过对我院胆囊疾病患者临床资料进行汇总分析，现将结果汇总如下。
1资料与方法11临床资料选取我院外一科2012年1月至2013年10月收治的210例患者临床资料进行分析，依据手术入路措施不同进行临床分组，前三角入路组100例（简称A组），其中男性36例，女性64例，年龄23～66岁，平均年龄（403±106）岁，胆囊疾病：结石性胆囊炎78例，胆囊息肉22例。
后三角入路组110例（简称B组），其中男性42例，女性68例，年龄24～67岁，平均年龄（409±105）岁，胆囊疾病：结石性胆囊炎80例，胆囊息肉30例。
两组胆囊疾病患者一般资料性别、年龄、疾病类型比例差异无统计学意义（P>005）。
12方法①A组：患者采取气管插管全身麻醉，仰卧位，建立气腹，将腹腔镜放置其中，对胆囊周围粘连进行确认，通过操作器械对胆囊三角进行充分的暴露，从胆囊前三角进入，将浆膜灼开，对胆囊管和胆囊动脉进行分离，将胆囊管夹闭并切断，对胆囊剥离并且切除。
胆囊后三角在腹腔镜胆囊切除术中的临床意义
ｅ ｌｔ ｒａ ｇ ｅｃ ｔ ｕｃ ｓｅ ｔｏ Ｒｅ ｕ ｔ ０ ａ ｅ ｆＬＣ ｒ ｍｏｏ ｌ ｎｓ ｅ ｈ ｏ ｇ ｏ ｔｒｏ ａｏ’ ｒａ ｇｅｃ ｓｉ ｕ ｔｄｓｅ ｔｏ ｉｃｕ ｉｇ １ ａｏ ’ ｔｉｎ ｌ ｙｓｉ ｄ ｔｄｉｓ ｃｉｎ． ｓ ｌ ５ ２ ｃ ｓ ｓｏ ａ ｅｓ Ｓ ｃ ｈ ｔ ｙ ｆ ｉｈ ｄ ｔｒ ｕ ｈ ｐ ｓｅ ｒｅ ｌｔ ｔｉ ｌ ｙ ｔｃｄ ｃ ｉｓ ｃｉｎ ｎ ｌｄｎ ｉ ｉ Ｓ ｎ ８
腹腔镜 胆囊切 除术 （ａａ ｓ ｐｃ ｈｌ ｙｔｏ ，Ｌ １ ｒ ｃ ｉ ｃｏ ｃｓ ｔ ｐ ｏ ｏ ｅ ｃ ｍｙ Ｃ）是外 科治 疗胆 囊 良性疾 病最常 用的手术 方式 。但 是腹腔镜胆 囊切 除术仍然 有 比 较高 的手术并发症 ，其 中以胆 管损伤最为严 重 ，Ｌ 胆 管损伤的发 生率 Ｃ 高于开 腹胆 囊切 除术 ，达０２ Ｏ ％Ⅲ ． ％～ ． ６ 。究其 原 因 ，无外 乎是解 剖 因 素 ，病理 因素及 手术 因素。如经胆 囊后三 角人路解剖 胆囊三 角 ，可 以
ｐｏ ｔｒｏ ａｏｔ ｒａ ｇｅｏ ａｌ ａ ｅ． ｅ ｈ ｄｓ Ａｎａｙ ｅｂ ｅ ｉｗｉｇｔ ｅｃｉｉａ ａｅ ａ ｆ５ ０ ｃ ｓ ｓｏ ｐ ｒ ｅ ｐ ｈ ｌｅ ｓｅ ｔｍ ｙｔｒ ｕ ｈｐｏ ｔｒｏ ｓｅｉ ｒｅ ｌ ’ ｔｉ ｌ ｆｇ ｌ ｄｄ ｒ Ｍ ｔ ｏ Ｓ ｎ ｂｌ ｌｚ ｙ ｒｖｅ ｎ ｈ ｌ ｃ ｌ ｔｒ ｌ ２ ａ ｅ ｆｌ ａｏｓｏ ｙ ｃ ｏ ｅ ｙ ｔｃｏ ｏ ｇ ｓｅｉｒ ｎ ｍ ｉ ｏ ａ ｈ
结论 腹 腔 镜胆 囊 切除 术 中经后 三 角入路 解 剖胆 囊管是一 种 安 全、 易 掌握 的手 术方 法 。 【 关键 词 】胆 囊结石 ；胆 囊后 三 角 ；腹腔 镜胆 囊切 除术
腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角与胆囊后三角入路对比观察
腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角与胆囊后三角入路对比观察目的：对比采用胆囊前三角与胆囊后三角入路对腹腔镜胆囊切除术的效果区别。
方法：将280例LC患者根据有无胆囊粘连分为粘连组与无粘连组。
粘连组146例患者中，75例采用胆囊前三角入路，71例采用后三角入路。
无粘连组134例患者中，65例采用前三角入路，69例采用后三角入路。
结果：粘连组中采用胆囊后三角入路在手术时间、出血量、中转率及术后并发症发生率均低于胆囊前三角入路患者（P＜0.05）。
粘连组患者两种手术入路手术时间及出血量均高于无粘连组（P＜0.05）。
两组患者中胆囊前三角入路术后并发症发生率均高于后三角入路（P＜0.05）。
结论：采用胆囊后三角入路可降低手术难度，避免误伤血管。
标签：胆囊切除术；腹腔镜；胆囊三角腹腔镜胆囊切除术（laparoscope cholecystectomy，LC）在治疗胆囊疾病上为外科首选方法。
该手术难点在于分离胆囊三角中易造成胆管或血管损伤[1]。
笔者对比研究采用胆囊前三角入路与胆囊后三角入路在LC手术中的安全性区别，现总结报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2008年1月-2012年1月本院LC患者中根据不同LC手术入路抽取的280例患者进行分析。
其中采用胆囊前三角入路140例，采用胆囊后三角入路140例。
根据胆囊是否存在粘连可将以上280例患者分为两组，其中粘连组患者146例，男59例，女87例，平均（42.9±7.2）岁；无粘连组患者134例，男54例，女80例，平均（43.5±6.9）岁。
两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法粘连组146例患者中，有75例患者采用胆囊前三角手术入路，71例患者采用胆囊后三角手术入路；无粘连组134例患者中，有65例患者采用胆囊前三角手术入路，69例采用胆囊后三角手术入路。
1.2.1 LC胆囊前三角入路麻醉方式为气管插管全麻，患者取仰卧位，建立气腹后，将腹腔镜置入，确认胆囊周围粘连情况后，将操作器械置入并分离显露胆囊三角。
胆囊后三角应用解剖及其腹腔镜胆囊切除术中的临床意义
胆囊后三角应用解剖及其腹腔镜胆囊切除术中的临床意义目的探讨分析使在腹腔镜下进行胆囊切除当中胆囊后三角的应用分析方法将我院住院部收治的需要进行胆囊切除手术治疗组的患者56例，所有患者均进行腹腔镜手术治疗，按照患者就诊的先后随机分为治疗组和对照组，其中对对照组患者使用胆囊前三角手术入路，而对治疗组患者使用胆囊后三角手术入路，对比分析两组患者的手术治疗效果。
结果两组患者经过手术治疗之后，均得到了良好的治愈，手术治愈率均为100%；在对照组患者当中有3例患者发生手术时误伤胆囊动脉造成手术后出血，1例患者出现胆总管梗阻，术后并发症的发生率为14.3%，对症处理之后均痊愈，而治疗组患者当中无1例患者出现此类术后的并发症，两组结果对比具有统计学意义p＜0.05。
讨论使用胆囊后三角的解剖位置运用在腹腔镜下进行的胆囊切除手术当中，不仅可以有效的治疗患者的病情，而且还可以更好的避免手术过程当中由于手术视野不清造成的对患者胆囊动静脉等组织的损伤，更加有利于患者术后的愈合，值得临床上推广使用。
标签：胆囊后三角；解剖；腹腔镜；胆囊切除术；临床意义随着显微外科技术在临床上的开展运用和日益的成熟，使用腹腔镜进行胆囊切除的方法也越来越得到了广泛的使用，目前腹腔镜胆囊切除术（LC）也已经成当今胆囊切除治疗的一种最常用方法，它具有治疗效果好，术后创伤小易恢复等多个优点。
传统的腹腔镜胆囊切除术采取的手术入路主要是使用胆囊前三角手术入路，先解剖胆囊三角，由于手术视野狭小解剖结构复杂在患者手术的过程当中极易造成患者胆囊动脉、静脉、肝胆管及胆总管的损伤，而在临床上也有大量关于LC术后并发症的报道，虽然经过对症治疗之后可以治愈但对患者的术后恢复会造成影响，现我院使用胆囊后三角解剖位置进行腹腔镜胆囊切除术取得的临床资料报告进行如下的简要分析：1 临床资料和方法1.1临床资料选取我院外科住院部2013年3月-2013年10月期间收治的需要进行胆囊切除术的患者，在以上患者当中选取进行B超或CT等相关检查诊断后可以进行LC术治疗的患者56例，按照患者就诊的先后随机分为治疗组和对照组各28例，其中对照组患者男性15例，女性13例；患者的年龄为28-68岁，平均为36.5±4.5岁；患者的疾病种类包括：胆囊息肉9例，胆囊结石15例，胆总管结石4例；患者患病的时间我2-15年，平均6.3±3.5年；患者胆囊有粘连10例；治疗组患者男性14例，女性14例；患者的年龄为28-68岁，平均为36.5±4.6岁；患者的疾病种类包括：胆囊息肉8例，胆囊结石16例，胆总管结石4例；患者患病的时间我2-15年，平均6.3±3.4年；患者胆囊有粘连11例。
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腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角与胆囊后三角入路对比分析目的分析经胆囊后三角入路行腹腔镜胆囊切除术（LC）的安全性及临床应用价值。
方法将120例拟行LC患者分为无粘连组57例和粘连组63例，无粘连组分别有29例和28例行经胆囊前三角入路LC和胆囊后三角入路LC；粘连组有28例和35例行经胆囊前三角入路LC和胆囊后三角入路LC。
结果粘连组两种入路的手术时间及术中出血量均大于无粘连组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）；粘连组中胆囊后三角入路手术时间和出血量均显著少于胆囊前三角入路，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组中胆囊后三角入路并发症及术中中转开腹例数均较胆囊前三角入路少（P＜0.05）。
结论胆囊后三角入路三孔法LC 安全可行、容易掌握，手术并发症少，尤其适用于胆囊三角存在粘连的患者。
[Abstract] Objective To investigate the security and value of the posterior Calot’s triangle approach in 1aparoscopic cholecystectomy（LC）. Methods All 120 cases of LC，divide into adhesion group and non- adhesion group on the basis of if had adhesion among the cholecyst，29 cases and 28 cases were treated by the the former and posterior Calot’s triangle approach in LC in the non- adhesion group，28 cases and 35 cases were treated by the the former and posterior Calot’s triangle approach in LC in the adhesion group. Results The times and the amount of bleeding in the LC between the tow groups had statistically significant difference（P＜0.05）.The times and the amount of bleeding in the LC between the tow approach had statistically significant difference（P＜0.05）.The complications and cases of turn to open surgery between the tow approach in the adhesion group had statistically significant difference（P＜0.05）. Conclusion the posterior Calot’s triangle approach in LC is safe and feasible，less complications，especially apply appropriate for the cases with adhesion among the cholecyst .[Key words] Posterior calot’s triangle；Laparoscopic；Cholecystectomy腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）以微创、恢复快速已成为治疗胆囊良性外科疾病的首选方法。
由于LC操作的间接性特点，胆囊管及胆囊三角的剥离是最难处理的部分，较易出现胆管损伤等严重并发症。
并发症的发生率均高于传统的开腹切除术，为2.0%～5.4%[1]。
为提高LC处理胆囊三角的安全性，降低并发症的发生，本研究对比LC胆囊前三角入路与胆囊后三角入路操作的安全性及术后的并发症，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2009年1月～2010年12月我院收治经B超或CT或MRCP明确诊断拟行LC的患者120例，其中男45例，女75例，年龄24～65岁，平均（41.5±8.9）岁。
慢性结石性胆囊炎116例，胆囊息肉4例。
以胆囊是否存在粘连，分为无粘连组57例，粘连组63例，两组年龄、性别、病程等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法1.2.1 胆囊前三角入路气管插管全身麻醉，取仰卧位，建立气腹，维持腹压在11～14mmHg。
置入腹腔镜，观察腹腔及胆囊局部炎性粘连情况，按三孔法置入操作器械，分离腹腔中粘连，显露胆囊三角及肝门部，采用胆囊前三角入路，电凝灼开胆囊三角前后区浆膜，解剖分离胆囊管及胆囊动脉，确认“三管”关系，分离并以钛夹夹闭后切断胆囊管，顺行将胆囊自胆囊床上剥离，切除胆囊。
1.2.2 胆囊后三角入路在同前组的方式下，置入腹腔镜并观察腹腔及胆囊粘连情况，三孔法置入器械，分离粘连，以胆囊壶腹为固定标志，以胆囊后三角入路紧贴壶腹后壁打开胆囊浆膜层，分离、解剖胆囊后三角，贴壶腹向后三角顶部解剖，注意处理胆囊后支动脉及变异的右肝管，显露后三角直到可清晰见壶腹和胆囊管轮廓。
进一步分离，确定“三管”的解剖关系，分离、夹闭并切断胆囊管，此时，胆囊三角敞开，钛夹夹闭胆囊动脉，顺行或逆行将胆囊自胆囊床上剥离胆囊，切除胆囊。
1.3 观察指标手术时间：麻醉开始至手术结束时间；术中出血量：术后吸引瓶中液体量减术中所用液体量；并发症：出血、胆管损伤、胆漏等；术中转开腹的情况。
1.4 统计学处理数据采用SPSS13.0软件统计包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果2.1 两组两种入路手术时间、出血量比较粘连组两种入路的手术时间及术中出血量均大于无粘连组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；无粘连组中胆囊前三角与胆囊后三角入路手术时间和出血量无显著差异（P＞0.05）；粘连组中胆囊后三角入路手术时间和出血量均显著少于胆囊前三角入路，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
注：手术时间与无粘连组比较，差异有统计学意义（*t=4.037，△t=2.678，P＜0.05）；出血量与无粘连组比2.2 两组两种入路并发症及术中转开腹情况比较无粘连组57例，无一例术中转开腹，2例（3.51%）发生并发症，其中胆囊前三角入路29例中发生并发症2例（6.89%），其中胆管损伤1例，出血1例；胆囊后三角入路28例无一例发生并发症，两种入路发生并发症的差异具有统计学意义（χ2=6.361，P＜0.05）。
粘连组63例，4例（6.35%）术中转开腹，其中胆囊前三角入路3例（10.71%），胆囊后三角入路1例（2.86%），差异具有统计学意义（χ2=4.829，P＜0.05）；发生并发症5例（7.94%），其中胆囊前三角入路4例（14.29%），出血1例，胆管损伤1例，胆漏2例；胆囊后三角入路有1例（2.86%）胆漏，两种入路发生并发症的差异具有统计学意义（χ2=5.396，P＜0.05）。
3 讨论胆囊三角是胆囊管、肝总管、肝下缘构成的三角区域。
由于胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，因而是胆道手术极易发生误伤的区域。
术中明确解剖结构是避免损伤胆管、血管的前提，而胆囊炎症常伴随不同程度的粘连，由于粘连的范围及程度，可能出现腹腔粘连、水肿、粘连组织肌化等，严重影响胆囊的分离[2]。
为比较不同入路在粘连情况下的应用价值，本研究选择63例存在粘连和57例无粘连且符合LC适应证的患者分别采用胆囊前三角及后三角入路行LC进行比较。
LC置入腹腔镜后视角是从脐孔处几近水平的向头侧观察，由于胆囊管的遮挡，以致胆囊三角暴露面及显示区域较狭小；尤其在炎症状态下，胆囊三角由于粘连变形而显得更小，增加了手术的难度。
LC术中，若胆囊三角区充血水肿、粘连或呈萎缩性改变时，单纯分离前三角较难以准确辨识肝外胆道结构，会增加误伤胆囊动脉及肝外胆管的风险[3]。
胆囊后三角是尖端朝前的三角形间隙，右前界为胆囊颈部后壁，左前界为胆囊管及胆总管上段，后界为肝右叶脏面[4]。
在腹腔镜下胆囊后三角相对胆囊三角而言解剖特征相对宽大，可清晰显示结构，且紧贴浆膜下没有胆囊动脉，易于分离，避免了损伤血管风险；尤其当胆囊三角因炎症变形或消失时，胆囊后三角仅变形轻微甚至不变形，仍可清晰辨识；且胆囊后三角组织亦相对较疏松，易于分离操作。
本研究结果显示，在粘连组和无粘连组中，胆囊后三角入路并发症及中转开腹例数均较胆囊前三角入路少，粘连组中胆囊后三角入路手术时间和出血量均显著少于胆囊前三角入路，说明胆囊后三角入路在LC手术中，特别在存在粘连情况下较胆囊前三角入路有充分显示胆囊“颈管”关系、可解剖空间大、解剖标志清晰的优势。
值得注意的是，无论何种入路，在LC过程中发现严重粘连、炎性出血较重、无法完全清晰分离胆囊三角时应果断转开腹，避免胆管损伤。
综上所述，胆囊后三角入路三孔法LC安全可行、容易掌握，手术并发症少，尤其适用于胆囊三角存在粘连患者。
[参考文献][1] 雷海录，张康泰，陈勇，等. 单中心18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨[J]. 中华肝胆外科杂志，2003，9（2）：79．[2] 李立波，李君达，蔡秀军，等. 影响腹腔镜胆囊切除术胆道损伤修复效果的因素[J]. 中华普通外科杂志，2003，18（5）：263-265．[3] 吴文庆，刘玉林，李小华. 联合后-前胆囊三角入路在腹腔镜胆囊切除中的应用[J]. 中国普外基础与临床杂志，2010，17（11）：1199-1200.[4] 游晓功，袁克美. 胆囊后三角的解剖及其在腹腔镜胆囊切除术中的临床意义[J]. 解剖学杂志，2008，31（1）：118-119.。