卫生监督协管信息报告登记表
卫生监督协管表格
卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。
2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
1 / 27表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所： A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴A 级B 级C 级不予评级未评级室：理发店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级美容店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院： A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：2.母婴保健技术服务执业许可证号：报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统11表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制有无度：10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：卫生监督协管表格表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
卫生监督协管信息报告登记表3
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：和县历阳镇城南社区卫生服务中心填表时间：2012年03月25日填表人：陈德军
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：和县历阳镇城南社区卫生服务中心填表时间：2012年03月25日填表人：陈德军
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）、公共卫生开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
卫生监督协管信息报告登记1
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：年度：
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度
序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日
期
巡查
人
备注
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
卫生监督协管对象一览表
机构名称：胡坊镇卫生院年度：
序号单位名称负责人地址许可项目发证日期证件号联系
电话
备注
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
卫生监督协管对象一览表
机构名称：胡坊卫生院年度：2015
序号单位名称负责人地址许可项目发证日期证件号联系
电话
备注
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
卫生监督协管对象一览表
机构名称：胡坊卫生院年度：2015
序号单位名称负责人地址许可项目发证日期证件号联系
电话
备注
26
27
28。
卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
2012年 1 月份
2
3个村（XX村XX、XX村XX、XX 村XX）供管水人员未持有健康证。
3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容）。
非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
14。
卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
饮用水卫生安全附表2
卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
卫生监督协管巡查表
附件1
卫生计生监督协管信息报告登记表
机构名称：
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人
注：1.信息类别：食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附件2
卫生计生监督协管巡查登记表
机构名称：
年度
序号
巡查地点与内容
卫生监督协管巡查表
附件1
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：
注：①信息类别:职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）.
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附件2 卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查,填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督
机构或帮助整改等内容）
附件3 可疑职业病患者登记与报告记录表
附件4
职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表。
卫生监督协管相应表格 (1)
附件1协管服务过程需填写的表格一、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场所（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。
二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。
四、卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表办证体检通知各有关单位：根据《公共场所卫生管理条例》《公共场所卫生管理条例实施细则》的有关规定：公共场所经营者应按规定向县级以上地方政府卫生行政部门申请卫生许可证，未取得卫生许可证的不得营业，公共场所卫生许可证有效期四年，每两年复核一次。
公共场所从业人员（含临时工、季节工）每年必须进行一次健康体检，并接受卫生知识培训。
《生活饮用水卫生监督管理办法》的有关规定：直接从事供、管水的人员必须取得体检合格证后方可上岗工作，并每年进行一次健康检查。
现通知你处负责人到明溪县卫生监督所办理卫生许可证（卫生许可证年审），并组织你处所有从业人员于2016 年月日前到明溪县疾病预防控制中心接受本年度体检及卫生知识培训手续。
**卫生院2016年*月*日（供参考）表3生活饮用水供水单位情况统计表表4 学校基本信息登记表。
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卫生监督协管信息报告登记表
区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日
序号 发现 问题 信息 类别 信息内容 报告
时间
报告人
单位名称 负责人及联系方式 地址 存在问题
注：信息类别：一项填写非法行医
填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人：
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：
序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注
注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。
2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站
非法行医查处情况反馈单
区、县（市）卫生监督所： 填表人： 填表日期：
序号 黑诊所名称 地址 负责人 处罚时间 查处结果 累计处罚 次数 是否移送 公安部门 信息来源 备注
注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。
2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；
3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。
4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。
非法行医查处情况（ ）年（ ）季度汇总明细表
区、县（市）卫生监督所（加盖公章）
序号 被查处个 人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果 累计处 罚次数 是否移送 公安部门 信息来源
注：信息来源填写XX监督站或XX监督哨点，群众举报等。
打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表
卫生监督站或卫生监督所（公章）：
序号 报告件数 查处情况 再次 查处 件数 移送刑事案件数 备注
处罚 件数 罚款金额
（元）
没收违法所得金额（元） 没收器械
和药品
（件）
填表人： 填表日期 ： 年 月 日
黑诊所曝光表(第 季度)
区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 年 月 日
序号 被查处个人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果
卫生监督协管信息报告登记表
区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日
序号 发现时间 信息 类别 信息内容 报告时间 报告人
单位名称 负责人及 联系方式 地址 存在问题
注：1、信息类别：一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。
填表人： 单核人： 联系电话： 单位负责人：
卫生监督协管工作巡查月报表
区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日
生活饮用水单位 公共场所
中小学校 非法行医 备注
家数 现场监测 住宿场所
美容美发 场所 沐浴及其
他行业
行业总数
巡查家次
有证/合格家数
存在卫生安全除患家 数 巡查/监测发现
投诉举报
信息报告数
报告率
填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人：
卫生监督查处情况反馈单
区、县（市）卫生监督所： 填表人： 填表日期：
序号 查处单位名称 地址 负责人 处罚时间 查处结果 信息来源 备注
注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。
2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；
3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。
4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。
违法经营单位曝光表（第 季度）
区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 年 月 日
序号 被查处个人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果
填表人： 联系电话： 审核人： 填表日期：
经营单位基本情况登记表
区（县、市）
序号 单位名称 单位地址 法人代表 负责人 联系电话 许可证号 经营项目 经营行业 办事处
（乡、镇）
卫生监督对象基本情况调查汇总表
区、县（市）
办
事
处
生活饮用水 公共场所 学校
医疗机构 托幼机
构
合
计
二次 供水 自备水 住宿 沐浴 游泳 美容美发 餐饮（集中空调） 商场超市 娱乐场
所
其它
中学 小学 有证 无证 有证 无
证
有证 无证 有证 无证 有证 无证 有证 无 证 有证 无证 有证 无证 有证 无证 有证 无证 有证 无证 有证 无
证
合
计