手术清点记录单
手术室护理表格及各种登记本
1、科室物品交接登记本?
2、一次性医疗器械销毁登记本?
3、紫外线消毒登记本（要求：手术间、消毒室、清洗室、无菌储藏室分开登记）
4、护士交班本?护理会议记录本?医疗器械保养登记本?
5、科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）?
6、护理差错登记本?
7、护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）?
8、优质护理服务资料?
9、门诊退费登记本??
10、?手术包明细?
11、护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）?
12、抢救物品交接登记?
13、抢救药品交接登记
14、毒麻药品使用登记本
15、医疗纠纷、投诉登记本
16、医疗垃圾处理登记本
17、传染病门诊登记本
18、复印病历登记本
19、借阅病历登记本。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
妇科科室手术室消记录
妇科科室手术室消记录日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX 年龄：XX 性别：女手术室：XXXXX手术名：妇科手术（术式描述）术者：XXX 助理：XXX麻醉方式：全麻／局麻手术过程记录：手术准备：在手术前，患者经过详细的术前评估与讨论后，被准备进入手术室。
手术室的护士对患者进行消毒，确保手术环境的清洁与安全，同时为术者和助理准备所需的器械和材料。
麻醉：麻醉医师根据患者的年龄、身体状况、手术类型等因素，选择合适的麻醉方式。
在本次手术中，患者接受了（全麻／局麻）麻醉。
麻醉过程中，麻醉医师严密监测患者的生命体征，确保麻醉的安全与有效。
手术方位：手术方位按照术者的要求确定。
手术操作：在消了麻醉后，术者和助理根据术前计划，按照规范操作步骤进行手术。
具体操作过程根据不同的手术类型而有所不同。
术毕处理：手术结束后，术者和助理清点手术器械，确保无残留。
患者转入恢复室，并由护士进行进一步观察和监护。
手术总结：本次手术顺利完成，手术时间为X小时X分钟，患者在手术过程中生命体征平稳。
手术室内操作规范，整洁有序。
麻醉操作安全有效，未发生相关并发症。
患者转入恢复室后，生命体征稳定。
术后处理：术后，患者将继续在恢复室或病房接受进一步护理与观察，以确保手术效果良好，并预防并发症或感染的发生。
医生将与患者及家属进行术后指导，提供必要的注意事项和用药建议。
备注：在手术过程中，术者和助理均遵守了消毒隔离要求，按照手术室操作规程进行操作。
手术器械使用完毕后，按照规定的方式进行处理和封存。
本次手术完全符合规定的医疗操作流程，并且取得了良好的效果。
需要进一步观察和处理的问题已在记录中注明，并将与相关科室进行沟通和交流，以保障患者的康复和病情稳定。
术者签名：助理签名：麻醉医师签名：以上为XX年XX月XX日手术室消记录，记录准确，仅供参考。
手术物品清点与核对副本资料
其他：包括手术刀片，电刀笔、束带、缝针、注射器及其针头、 针帽等一次性用物。
CONTENTS
1
清点原那么
2
清点内容
3
清点时间
4
清点本卷须知
4
清点意外的处理
Cycle Diagram
手术前，器械护士应提前15min刷手， 对所需器械进行整理，并有序摆放，
• 如未找到，应立即报告护士长，并根据物品性质，进行床边拍 片。
清点意外
术中用物清点不清的处理
• 有些用物如缝针等，即使找到，但不能确认时，仍应拍片确认 不在患者体内，才能关闭体腔。
• 应标准填写?手术中特殊事件报告表?。 • X线片及特殊事件报告表均应存档。
• 事后进行根源分析，讨论，制定相应改进措施。提示其他人员， 警示同类事故发生。
执行手术清点与查对制度。
清点时间
第一次清点：手术开始前整 理器械时，由器械护士 与巡回护士进行用物面 对面的原位清点，对纱 布垫、小纱布、棉片、 缝针、棉球、电刀笔、 吸引头、刀片等物品至 少清点两遍，由巡回护 士一对一记录。清点记 录后，两人再次核对手 术护理清点单上的记录 数目，有疑问时立即纠 正，杜绝笔误。
Diagram 断针的处理
器械护士与巡回护士对找到的断针的完整性进行确认后， 放于容器内以便清点。
必要时可行床边拍片协助确认。
清点意外
术中用物清点不清的处理
• 手术中，器械护士一旦发现缝针、纱布、棉片等有误时，应立 即告知手术医师和巡回护士共同寻找。
• 仔细寻找手术野、手术台面、手术台四周地面、敷料、吸引袋 内，询问手术间台下人员有无使用或带出手术间。
病历书写规范及要求
病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
4。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.7。
实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1。
体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。
3。
数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写.【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
(1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如:2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01），其余只填写日期。
(2)住院天数：自入院当日开始计数,直至出院。
(3）手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
手术护理记录单、手术物品清点单
术前 清点
洗手护士： 巡回护士：
手术前
手术物品清点单
手术中
手术后
器械包名称 悬吊拉钩 岳式拉钩 腰椎 脊柱 颈椎 DDH器械 关节 韧带重建 骨科内固定 手外科 关节镜 上肢 下肢 骨血管 成人体外 小儿体外 伞堵器械 大血管 测瓣器 搭桥器械 瓣膜器械 肾移植 精睾器械 尿道探子
手术前 手术中 手术后
关前 清单
关后 清点
术中 补充
物品名称
刀片 有创缝针 无创缝针 带线棉片 电刀擦
术前 清点
关前 清单
关后 清点
术中 补充
接班洗手护士： 接班巡回护士：
接班时间： 接班时间：
粘贴指示特殊 腔镜器械 宫颈癌根治 阴式子宫 唇裂 腭裂 进口腭裂 颌骨 耳显微 鼻腔镜 鼻腔镜特殊 扁桃体 整形特殊 电子耳蜗 乳突 开胸 取肋 神外显微 蛇形撑开器 进口头架 胆囊特殊 脾胃特殊 甲乳特殊 小儿肝血管 肝血管
物品名称
压肠纱 有带纱 小纱布块 纱布条 针头 棉球
手 术 清 点 记 录(玻切)
术中加数
关体腔前
关体腔后
显微有齿镊
笛针
显微无齿镊
网膜镊手柄
显微角膜剪
巩膜垫压器
显微持针器
斜视勾
PHACO勾
深部拉钩
晶体植入镊
眼睑拉钩
晶体调位勾
斜视尺
囊膜剪
眼科镊
网膜勾
止血钳
开睑器
普通持针器
眼科直剪
钢尺
眼科弯剪
巩膜钉
虹膜恢复器
硅油推注器
撕囊镊
宝石刀
PHACO针
角膜非接触镜
PHACO手柄Βιβλιοθήκη 150度广角镜手术清点记录(玻切)
科别________姓名________性别________年龄________住院病历号________手术日期________年_____月_____日手术名称__________________________________
器械名称
术前清点
术中加数
关体腔前
关体腔后
器械名称
I/A手柄
130度广角镜
PHACO扳手
广角镜手柄
手动注吸
PHACO管道
电凝线、镊（）
冷凝头
PHACO兰帽
气液交换管（）
角膜接触镜
导光纤维（）
角膜接触镜固定环
激光光纤（）
玻切灌注管
玻切头+管（）
网膜剪
棉签
网膜镊
纱布
网膜钳
注射器
黄斑镜
冲水针头
眼内异物磁铁
缝针.缝线
23G钉镊
助手签名________巡回护士签名________
手术护理清点记录单
手术护理清点记录单
手术日期 择期手术 □急诊手术 科室 病号 带入药物 □有□无 腕带 □有 □无 床号 姓名 入室时间 手术者 1 3 麻醉医生 静脉输液 □有 □无 术前 手术体位 主刀医师、麻醉师、护士有无再次核对手术部位 □有 □无 输液 手中 “ ml ”型红细胞 输自体血 单位 “ 血压 出室时间 病理标本 □有 □无 ml “ ”型血浆 mmHg 病理标本 □已留 ml 引流 □有 □无 脉搏 □无 ”型全血 尿量 ml ml 次/分 尿管 □有 □无 使用电刀 □有 □无 静脉穿刺 □有 □无 胃管 □有 □无 尿管 □有 □无 性别 年龄 手术间 2 4 住院号
入室神志 □清醒 □昏睡 □昏迷 药物过敏史 □未发现 □否认 □有 术前诊断 手术名称
无菌包检测 □合格 □不合格
冰冻标本□有□无 病人意识□清醒□未清醒 术毕 受压皮肤情况 术后送回 □ICU □病房 其他 术前 清点 关前 核对 关后 核对
品名 纱布 纱垫 缝针 器械 名称 巾钳 直钳 弯纹钳 小弯钳 中弯钳 大弯钳 艾丽丝 针持 刀柄 剪刀 有、无齿镊 甲状腺拉钩 卵圆钳 阑尾钳 压肠板 腹腔拉钩
品名 棉片 纱块 线轴
术前 清点
关前 核对
关后 核对
品名
术前 清点
关前 核对
关后 核对
术前 清点
关前 核对
关后 核对
器械 名称 S拉钩 考卡钳 吸引器头 电刀头 胆囊钳 取石钳 胆道探子 胃钳 肠钳 开胸钳 直角钳 肺叶钳 开、关胸器 肾蒂钳
术前 清点
关前 核对关后 核对 Nhomakorabea器械 名称 骨膜剥离器 骨凿 锤子 螺丝刀 老虎钳 咬骨钳 电钻（套） 神经拉钩 椎板咬骨钳 髓核钳
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备注：
体内植入物条形码粘贴处：
填表说明：
1.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。
2.空格处可以填写其他手术物品。
3.表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
本Байду номын сангаас为参考表，由于不能涵盖所有手术器械，建议医院根据实际设定器械名称。
手术清点记录单
医院手术清点记录单
手术间手术日期床号姓名性别年龄
入室时间住院病历号科室术前诊断
药物过敏史：无有
手术名称出室时间
品名
术前
清点
术中
加数
关体
腔前
关体
腔后
品名
术前
清点
术中
加数
关体
腔前
关体
腔后
纱布
棉片
纱垫
纱球
缝针
寸带
棉签
棉球
器械名称
术前
清点
术中
加数
关体
腔前
关体
腔后
器械名称
术前
清点
术中
加数
关体
腔前
关体
腔后
大弯血管钳
电刀头
中弯血管钳
取石钳
小弯血管钳
胆道探子
大直血管钳
肠钳
中直血管钳
肾蒂钳
小直血管钳
心耳钳
弯蚊血管钳
肺叶钳
直蚊血管钳
开胸钳
艾利斯
咬骨钳
巾钳
关胸器
针持
肋骨剥离器
卵圆钳
扁桃体钳
刀柄
阻断钳
组织剪
血管夹
线剪
脊柱牵开器
压肠板
骨刀
直角钳
骨凿
平镊
骨膜剥离器
牙镊
黏膜剥离器
拉钩
髓核钳
组织采取钳
特殊器械
线轴