2例低钠血症合并桥脑中央髓鞘溶解症患者的护理

•204*《天津护理& 2019年4月第27卷2期2例低钠血症合并桥脑中央髓鞘溶解症患者的护理张杰&天津市第三中心医院，天津300170)摘要总结2例低钠血症合并桥脑中央髓鞘溶解症患者的护理，严密观察病情变化，有效的呼吸维护，动态监测电解质的平衡，用 药观察，心理护理，功能训练，营养支持及并发症的及时处理，促进患者康复。

关键词低钠血症；桥脑中央髓鞘溶解症；护理中图分类号R473.74 文献标志码 B DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2019.02.023 文章编号1006-9143 (2019#02-0204-03桥脑中央髓輔溶解症(Central pontine m-elinol-- .i.CPM)是一种继发脱髓鞘性疾病214,临床十分少见,发病率约0.59,病死率8%22]。

临床以四肢瘫、假性球 麻痹和特殊的意识状态为特征23]，主要是由于桥脑或 内囊的上运动神经传导通路损害引起214。

病理改变是 桥脑中心部孤立的、对称性、无炎性改变的髓鞘脱失[4]。

由多种病因引起,低钠血症的快速纠正是其最 重要因素25气 2017 2 CPM，通过理，。

1临床资料患者1，女性，58岁，主因反复头晕、恶心、呕吐3 天，发 3 于 ，往有重的 解 、血 、心病、病 。

于 ％38.0"，110 次/分，：吸 22 次/分，血压 159/98 mmHg&1 mmHg=0.133 kPa)。

头 CT见异常，理粗乱，血納101 mmol/L，血钟3.3 mmol/L，给予补钟、补納病 见 解，于 2。

38.5"，113 /分，吸22次/分，血压148/95 mmHg，神志不清，，双:右=3:3 mm，光反（+)，，查，四肢 反，四肢反（++)，双侧巴氏征(+)。

实验室检查：11.05x109/L，中性粒细胞比例78.59,血红蛋白7 g/L，血钠119 mmol/L，血钾3.8 mmol/L，头颅MRI桥脑、丘脑、基脑对称性长T1、长T2 信号。

断:低钠血症合并桥脑中央髓鞘溶解症。

遵嘱立即•甘露醇 、甲强的松龙素冲击疗法，维生素队，甲钴胺营养神经及对症支持 ，10天后意识恢复，生命征恢复正常，四肢肌力达IV 级以上，14天 出院。

2,男性，60岁，主因□干、多饮、消瘦8年，作者简介：张杰，女，副主任护师，护士长，本科头晕、恶心、呕吐、吞咽呛咳伴右侧肢体活动不利5 天 。

血压、糖尿病、脑梗死、垂术后、低钠血症及快速低血钠纠正。

：体温37.0 ",脉搏88次/分，呼吸21次/分，血压 149/82 mmHg。

神志清楚，双侧瞳孔左：右=3:3 mm，光反射（+)，心 力，律齐，肺 ，右侧肢体肌力III级，左侧肢肌力V级，四肢腱反（+++)，双侧巴氏征（+ )。

实验室检查：10.18x109/L，中性 75.59，血红蛋白134 g/L，葡萄糖11.69 mmol/L，血钾 3.63 mmol/L，血納 120 mmol/L，头MRI示脑干 腔隙性梗死,垂增大，后部低信号结，脑前角旁斑状均匀稍亮信号影，考虑脱髓鞘改变，额部颅骨既往术后改变。

诊 断:低钠血症并桥脑中央髓鞘溶解症。

住院后 糖、、钠、营养神经、改善脑 代谢及对症。

12天 病 ，肢体肌力恢复至IV级，出。

2观察与护理2.1严密观察病情变化早发现、早治疗对CPM预 后至关重要。

依据国际通用的Glasgow昏迷评定量表 对患者进行意识 。

1出现神志，7 ，2神 楚，14分。

f，密观察意识障碍的无 。

测生命征的变化，刻关注 的血、、血氧饱和、、尿、肢活动状态、肌力、肌张力、爵、吞咽和 变，理 ，重症 ，出，测出 的。

2 出均神 楚，意识为14和15 ，生命体征 ，尿正，肢活动状态 。

2.2 的维 CPM病 速，由于脑桥 部中 的脑 、髓 、上行网状激活 损害27]，中引起中性26]，是 死的重要原因之一。

2 由Tianjin Journal of Nursing, April 2019, Vol. 27 No. 2•205*于病情危重卧床，均合并了肺感染，体温波动于37；38.8 !，除使用抗生素抗感染外，遵医嘱给予冰袋物 理降温，温水擦浴，沐舒坦+令舒雾化吸人b id等祛痰 对症支持治疗。

患者2神志清醒，能够配合，给予深 呼吸和有效咳嗽的方法指导患者做排痰练习。

协助 患者采取舒适卧位，坐位或立位，上身微向前倾，指 导患者 深呼吸 ，深吸 降，屏，2；3声短促有力的咳嗽，咳嗽时收缩 ，或用手按压上腹部，帮助咳嗽。

缩：余气尽量呼，循环做2;3次，或 呼吸重 。

咳痰 ，协助患者 ，嘱 水，采取舒适卧位。

患者1神志不清，能合，1；2小时身、1,有效排痰。

患者取侧卧位，时五指 ，用力肺 向上、外向 ，有 ，、心脏和 ％、、）部位。

口I40~50 次/分，肺 1~3 min，，叩时 10;15 min。

2 患者 均 前30 或 2 时 。

时 患者的、、生命体征等 化，发现异常，立停止 。

2 患者 排痰治疗过程均病情平稳，别于治疗5天和8天，体温恢 ，双肺呼吸音清。

2.3监测电解质的平衡CPM是由于低钠时脑组织处于低渗态，过 补充高渗盐水、纠低钠使血浆渗透迅速升高，引起脑组织脱水和血-脑液屏障破坏，有害物质透过血-脑液障导致髓鞘脱失引起[3]。

因此，按照钠缺乏量(mmol)=TBW(L)x(130-血 钠)=体重x0.6(女性0.5)x(130-血钠)；纠正时 T(h)! (130-血钠)/0.5，血钠提高速率控制在"0.5 mmol/h (12 mmol/24 h)的原则[8]制定补钠方案。

补钠浓度513 mmol/L(3%NaCl)，总液量(L)=钠缺乏量(mmol)/输 入液体钠浓度(mmol/L)，输 =总液量(m L)/纠正时间(h),静脉补钠治疗目标值血钠"130 mmol/L。

补 钠第3天，患者1较前好转，有点头、睁眼等指令性动作，血钠为128 mmol/L，患者2血钠为126 mmol/L，补钠第8天,2例患者血钠均恢复正常, 维持在135#138 mmol/L。

补钠期间，2例患者尿量均 维持在 1 600# 1 800 ml/天。

2.4用药的观察2例患者治疗期间，均静脉输人甘露醇防治脑水肿，输过程做好静脉的评估与保护，预防静脉炎的发生，输液的 度！750 mL/h。

的 液500 mg/d冲击治疗,5天后递减维持治疗，改为 250 mg、120 mg和60 mg各3天，之后改为甲泼尼龙 40 mg/d 口服，其临床效果主要是延 止脱髓鞘的[9]，破坏髓鞘的物质促进髓鞘生[1V。

大素治疗可能引起血液和 、等的化，能损害。

因此，用药过程观察患者有 、障 、头 、、心、心慌、、脱屑、低血等，，时处理。

定期监测尿、2小时血糖、血、体重、X等。

2 患者用药期间均 生药物。

2.5心理护理患者2人院时由于对桥脑中央髓鞘溶解症 缺乏 ，害其重性，感，，动，低。

对此，患者营造舒适 ，，保证患者充 和睡。

给予对症处理，解身体不适。

做好疾病的，助患者立良好的生活方的。

指导患者练习深呼吸、音乐，指导患者的疗法。

与患者沟通，患者提 感支持，患者 的心。

对 障的患者1给予呼 护理，促患者态的恢复。

患者神志转清后给予 的心理疏导。

出院时，2 患者均情绪稳定，对疾病能够正确 认知，配合治疗。

2.6 能训练早期合理的康复训练可提高中枢神经系统的可塑性。

2.6.1吞咽能练早期合理的进行吞咽功能训练可以有效防止口腔和咽 群失用性萎缩。

人时2例患者洼田饮水试验评估吞咽功能别V/I V 级，患者1神志清醒采用础练法，患者2采用 摄食练法。

基础训练包括舌部训练、练和空吞咽训练。

舌 练时嘱患者 ，伸舌头，向上 下左右方向摆动，3次，以锻炼舌头灵活性。

唇部训练包括吹和声训练两项，吹气训练主锻炼患者两颊肉，取 吸管，捏 端，让患者吹 ，吹20 ， 2 。

声训练是指导患者读“P”、“b”爆破音，3次，3#5min。

空吞咽训练是取一棉签沾冰水(以滴水为准)，轻轻触碰患者 的软腭、舌根和咽壁，训练时 3 min，患者 吞咽动作，每日3 。

摄食训练时患者采取半坐卧位，头前屈，度，给予半流质食，喂食 1;4mL，充咀嚼，食物 入 食后仍保持半坐卧位30 躺下，以因返流：•206-《天津护理>2019年4月第27卷2期误吸，3次/天。

出院时，2例患者的训练方法均能基 本掌握，洼田饮水试验评估吞咽功能分别为IV级和 皿级。

2.6.2肢体功能锻炼2例患者均不能下床活动，除 保持肢体功能位外，帮助患者进行床上四肢功能锻 炼。

分别采用自制的保健操加手指操及足踝部、膝 部、直腿抬高运动练习。

保健操包括自我放松操、揉 搓保健操、中医穴位按摩操三部分。

自我放松操：活 颈强项、、、、足部运动，用：解&揉搓保健操：搓手、搓、震耳，用 血通络，促进血液环；中医穴位按摩操：穴、太渊穴、穴、穴、穴、、足三，通 按 穴位放松 ，能，高 。

运动频率为1 5 ，40 min。

手指操包括揉搓手指、.手指、旋转手指、，20min，每天2&足踝部运练习进行踝 的屈、、外环转运动，跖屈450，300，、保持2,3膝 运动：使膝部135°;直腿抬高练习：抬高下肢25~30°，保持30~60 -，20,30 min，每天2,3次。

经过肢体功能锻炼，2 例患者出院时均能自行 炼。

2.7 持患者人院用 评患者的 进行评，2例患者1周的 摄的25/，评 3分，于严不良。

医 患者不，性患者1人院时意识障碍，查体不 合，遵医嘱采取胃管鼻饲的方法，液现用现配。

用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻动鼻胃管，每日进行口腔护理。

特殊用药 用约30 mL温水冲洗喂管，避免空气胃，引起胀气。

院 10 ，患者虽神志清，但饮人仍存在呛咳，遵医嘱继续给 予鼻饲 液。

患者2人院遵医嘱给予半流质饮食，观察患者进食中和进的反应，日评、记录患者的进 及呛咳 ，随与医沟通，动态调整患者饮食方案。

院时，2例患者再次应 用 评表进行评，均有所改善，评 1 分，轻 不 。

2.8并发症处理2.8.1 疮2例患者均卧床，肢体功能障碍，身体活 动受限，人院时均院外带人髋部I期疮，立即请院内皮肤压疮小组会诊，提出针对性的治疗方案。

对 髋部 部位给予勤翻身、局部受压部位，受的足踝部起抬高，观察，交接，5 ，部位好。

2.8.2 激性溃疡1例置胃管患者在治疗期间出现 了应激性溃疡，回抽胃液有 液体，验室检查 潜血试验阳性，给予患者禁食水，胃，液体输，2 ，查胃液血试验阴性，遵医嘱继续给予鼻饲 饮 。

3小结CPM是一种严重的神经系统疾病，随时可危及 患者 ，、。