稳定性冠心病治疗进展
2024中国稳定性冠心病诊断与治疗指南
2024中国稳定性冠心病诊断与治疗指南标题：2024中国稳定性冠心病诊断与治疗指南引言：稳定性冠心病是一种常见的心血管疾病，其诊断与治疗一直是医学领域的热点问题。
近年来，随着医学技术的不断发展，稳定性冠心病的诊断与治疗方法也得到了不断的改进和完善。
中国稳定性冠心病诊断与治疗指南的发布，为临床医生提供了更为详细和具体的诊断与治疗建议，对于提高稳定性冠心病的治疗水平和生活质量具有重要意义。
关键词：稳定性冠心病、诊断、治疗、指南一、诊断标准稳定性冠心病的诊断主要依据患者的临床症状和相应的检查结果。
一般来说，患者会出现胸痛、胸闷、气短等不适症状，心电图和冠状动脉造影等检查结果也会出现相应的异常。
此外，根据患者的病史、家族史、生活方式等因素，也可以对病情进行综合评估。
二、治疗方法稳定性冠心病的治疗方法主要包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。
药物治疗是基础治疗，主要包括抗血小板药物、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、他汀类药物等。
介入治疗是一种常用的手术治疗方法，可以通过冠状动脉成形术等方法改善冠状动脉狭窄的情况。
对于病情较为严重的患者，手术治疗也是一种有效的治疗方法。
三、预防措施预防措施是提高稳定性冠心病生活质量的重要手段。
患者应该注意控制血压、血糖和血脂等危险因素，保持健康的生活方式，如低盐、低脂、适量运动、戒烟限酒等。
此外，定期进行体检和相应的检查也是预防措施的重要一环。
四、管理建议对于稳定性冠心病患者，医院和医生应该提供全面的管理和治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预和心理支持等。
同时，医院还应该建立完善的随访制度，及时了解患者的病情变化和治疗效果，以便及时调整治疗方案。
五、案例分析通过分析一些典型案例，我们可以更好地理解稳定性冠心病的诊断与治疗方法。
例如，一位55岁的男性患者，因胸痛、胸闷等症状就诊，心电图和冠状动脉造影检查结果提示冠状动脉狭窄。
经过药物治疗和生活方式干预后，患者的症状得到明显缓解，治疗效果良好。
匹伐他汀钙片联合荷丹胶囊治疗稳定型冠心病患者颈动脉粥样斑块的疗效观察
匹伐他汀钙片联合荷丹胶囊治疗稳定型冠心病患者颈动脉粥样斑块的疗效观察1. 引言1.1 研究背景稳定型冠心病是一种常见的心血管疾病，其发病率逐年增加，给患者的身体健康和生活质量带来严重影响。
颈动脉粥样斑块是冠心病的一个重要标志，其形成与冠心病的发展密切相关。
随着医学科技的不断进步，大量研究表明，采用药物干预可以有效地延缓颈动脉粥样斑块的进展，减少心血管事件的发生。
目前，匹伐他汀钙片和荷丹胶囊被广泛应用于冠心病的治疗中，两者具有降脂、抗炎、稳定斑块等多重作用，可以有效改善患者的预后。
本研究旨在观察匹伐他汀钙片联合荷丹胶囊对稳定型冠心病患者颈动脉粥样斑块的疗效，为临床治疗提供更有效的参考依据。
通过对这两种药物的联合应用进行临床疗效观察，我们希望验证其在稳定型冠心病患者中对颈动脉粥样斑块的影响，为临床冠心病治疗提供新的思路和方法。
通过本研究的开展，我们期望能够为进一步临床研究和临床实践提供有益的参考和指导，为冠心病患者的健康福祉贡献力量。
1.2 研究目的研究目的：本研究旨在观察匹伐他汀钙片联合荷丹胶囊治疗稳定型冠心病患者颈动脉粥样斑块的疗效。
通过对照组和实验组的治疗效果进行比较分析，评估这一联合治疗方案对患者颈动脉粥样斑块的影响，探讨其在临床实践中的应用价值。
具体目的包括：1. 观察匹伐他汀钙片与荷丹胶囊联合治疗对稳定型冠心病患者颈动脉粥样斑块的影响；2. 探讨该联合治疗方案对降低颈动脉粥样斑块病变程度的效果及可能的机制；3. 评估治疗后患者颈动脉斑块面积、斑块特征和血管功能等指标的改善情况；4. 提供临床医生在制定治疗方案时的参考依据，为患者提供更有效的治疗方案，提升治疗效果和生活质量。
1.3 研究意义稳定型冠心病是一种慢性缺血性心脏病，是全球范围内心血管疾病的常见类型之一，严重威胁着患者的生命健康。
颈动脉粥样斑块是冠心病的一种主要并发症，其形成与冠心病的病程发展密切相关。
目前，对于冠心病患者合并颈动脉粥样斑块的治疗存在一定的争议，临床上缺乏统一的规范化治疗方案。
稳定性冠心病(SCAD)诊断与治疗 诊断 实用总结全
稳定性冠心病（SCAD）诊断与治疗诊断实用总结冠状动脉性心脏病简称冠心病也称缺血性心脏病95%以上病因为冠状动脉粥样硬化，其他病因：痉挛（冠脉功能性改变）、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天性畸形等。
（临床常用〃冠心病〃代替〃冠状动脉粥样硬化性心脏病〃）一：定义SCAD指包括三种情况：慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病、急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。
①慢性稳定性劳力型心绞痛：在冠状动脉固定性严重狭窄基础上,因心肌负荷增加弓I起心肌急剧的、短暂缺血缺氧临床综合征，常为一过性胸部不适短暂胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。
（有心肌缺血证据但无症状时称为隐匿型冠心病或无症状性心肌缺血）②缺血性心肌病（心衰/心律失常）：长期心肌缺血导致心肌细胞减少坏死，逐渐局限性或弥漫性纤维化致心脏扩大或僵硬，收缩或舒张功能受损，致心力衰竭/心律失常，也称心律失常和心衰型冠心病或心肌硬化型冠心病。
③ACS之后稳定的病程阶段（心梗后稳定阶段）：无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。
二:病因和发病机制：（一）危险因素和诱因①有明确临床证据的冠心病危险因素包括：高龄、男性、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、早发冠心病家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发生冠心病）o②主要诱发因素包括：①增加心肌氧耗：感染、甲状腺功能亢进或快速性心律失常、高血压、主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻性心肌病等；②减少冠状动脉血流：低血压；③血液携氧能力下降：贫血和低氧血症。
（二）发病机制稳定性冠心病的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或闭塞的基础上发生心肌需氧量增加。
当冠状动脉狭窄或闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定，如心肌的血液供应降低到尚能应付平时的需要，则休息时可无症状；在劳力、情绪激动时，尤其在饱餐、受寒及运动时一旦心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加等导致心肌氧耗量增加，而冠状动脉的供血却不能相应增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。
稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识(最全版)
稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识（最全版）冠心病的抗血小板治疗理念和药物不断发展，合理应用抗血小板药物是改善冠心病患者预后的重要措施。
稳定性冠心病(stable coronary artery disease, SCAD)长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率[1]。
SCAD抗血小板治疗策略的变化源于对动脉粥样硬化病变过程的深入理解。
动脉粥样硬化是全身性、不断进展的过程，临床表现稳定的冠心病患者其动脉粥样硬化的发展过程存在很大差异，往往多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块(稳定和不稳定斑块)，而血栓事件的发生具有不可预测性[2]，SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。
同时，抗血小板治疗必然伴随出血风险。
因此，应基于不同个体的血栓和出血危险采用不同抗栓治疗强度。
本共识借鉴欧美指南[1,3,4]并回顾该领域研究证据，帮助临床医生进一步认识和全面评估抗血小板治疗的获益与风险，根据SCAD患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略，更好地降低血栓事件和出血事件风险，改善患者生存率。
SCAD的定义和风险评估SCAD涵盖了除急性冠状动脉综合征(ACS)以外的冠心病病程中的各个阶段。
SCAD患者应根据危险因素、伴随疾病并借助辅助检查进行综合危险评估，在此基础上采用不同治疗策略。
预后不良的危险因素包括：糖尿病、高血压、高龄、吸烟、总胆固醇升高等。
合并慢性肾脏疾病、周围血管疾病、有症状和体征的心力衰竭、心肌梗死病史、冠状动脉复杂病变、近期发生心绞痛或加重以及心绞痛严重程度等均是评估SCAD患者危险程度的重要因素。
此外，还可结合患者特点有选择性地采用左心室功能评价、负荷超声心动图和冠状动脉造影等检查进一步评估缺血风险。
SCAD 患者如伴左心室功能减低[左心室射血分数(LVEF)<50%]，负荷超声心动图显示多个节段室壁运动异常(左心室17节段中≥3个节段)，冠状动脉造影发现左主干病变以及3支血管近端病变等，均提示预后不良。
稳定性冠状动脉疾病的治疗
管 紧 张 素 Ⅱ受 体 阻 断 剂 （ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｎ Ｉ Ｉ ｒ ｅ ｃ ｅ ｐ ｔ ｏ ｒ ｂ ｌ ｏ ｃ ｋ ｅ ｒ ，Ａ ＲＢ ） 、 羟 甲戊 二 酰 辅 酶 Ａ 还 原 酶 抑 制 剂 （ 他汀类药物 ） 等 四类药物 。
率 的情况选用长效硝酸酯类或伊伐布雷定或 尼可 地尔或雷诺嗪（ １ １ ａ ） 。 预 防 主要 心 血 管 事 件 的 药 物
包 括 阿 司 匹 林 、 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂
（ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｎ ｃ ｏ ｎ ｖ ｅ ｒ ｔ ｉ ｎ ｇ ｅ ｎ ｚ ｙ ｍ ｅ ｉ ｎ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｏ ｒ ， Ａ Ｃ Ｅ Ｉ ） 和 血
李 捷． 罗建方
（ 广 东省 心血 管病 研 究 所 心 内科 广 东省人 民 医院 广 东省 医 学科 学 院 ， 广州 ５ １ ０ ０ ８ ０ ）
关键词 ： 冠状 动脉 疾病 ； 介入 治疗 ； 药物 治疗 ； 指南 中 图分 类号 ： Ｒ ５ ４ １ ． ４ 文 献标志码 ： Ａ 文章编 号 ： １ ０ ０ ７ — ９ ６ ８ ８ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ２ — ０ １ ４ ５ — ０ ３
稳定性冠心病指南与中西医结合治疗冠心病探讨资料
诊断与评估
•强调PTP的重要性 •在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程 •区分了诊断与评估流程 •更新了风险分层的方法和标准
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30
指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策
不同PTP的临床意义：
白色：PTP<15%，无需进一步检查
浅蓝：PTP 15-65%，可行运动心电 图等检查
浅红：PTP 66-85%，应进行无创功 能成像检查 深红：PTP>85%，可被认为存在 SCAD，仅需进行危险分层
• • •
PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。 影响PTP 的因素有性别、年龄及症状 PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源
非阻塞性CAD同样存在心肌缺血, 但缺血特点与阻塞性CAD不同
弥漫性 心内膜下缺血
缺血成点状 散布于小面积 范围内
Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325
非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险
Group1：无症状 Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄) Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄 (1-49%的狭窄) 研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造 影阻塞证据的女性患者和1000例年龄 匹配的无症状女性的心血管事件风险。 结果显示，有缺血症状但无阻塞证据 的CAD患者，远期心血管事件风险也 显著升高
冠脉“正常”的心绞痛患者
针对疑似冠状动脉微血管病变患者的检查方法
冠心病的一般疗法
冠心病的一般疗法近年来，冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，正确的治疗方式是预防心血管事件、缓解减轻症状、恢复保护心脏功能，提高患者生活质量的关键。
冠心病可以分为两大类，即稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。
急性冠状动脉综合征主要是不稳定性心绞痛、急性ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死的统称，属于冠心病急症，严重威胁着冠心病患者的生命安全，在全世界范围内都是第一位导致患者死亡的因素。
稳定性心绞痛是既往已经明确是冠脉病，但是经过治疗症状消失，需要定期随访状态稳定的患者。
冠心病的治疗方式主要有三种即药物治疗、介入治疗、外科手术治疗。
根据冠心病的类型不同，临床症状以及危险层次的不同，其治疗方案亦不同。
在临床工作中，医生主要根据冠心病治疗指南建立的诊断方针和治疗策略并结合患者自身情况制定最佳治疗方案。
急性冠状动脉综合征是心脏冠状动脉内不稳定的斑块出现破裂，在破裂基础上形成的严重后果，会导致心肌梗死、心律失常以及猝死、心源性休克等严重不良事件。
这些患者主要在医院内住院治疗，绝大多数急性冠状动脉综合征患者能够行血管再通收获良好的效果，尤其是对于ST段抬高的心肌梗死，需要尽早，争分夺秒的开通闭塞冠状动脉，这样可以为患者赢得更多的生存机会。
对于慢性稳定性冠心病患者，治疗指南为：有效抑制冠心病进展，预防心肌梗死，延长患者的寿命；缓解和控制心肌缺血、心绞痛以及发作频率，提高患者的生活质量。
稳定性冠心病患者的治疗策略主要包括药物治疗和血运重建，具体使用何种手术需要根据冠状动脉造影以及发病频率、严重程度来决定。
不论是否需要进行手术治疗，药物治疗都是稳定性心脏病治疗的基础方法。
1药物治疗1.1Aspirin-阿司匹林+ACEI类药物+Anti-anginals药物。
阿司匹林：临床大量的实验和实践证明，该药物对于冠心病高危患者预防控制血管件事、再发心梗、脑血栓等均有明显的效果。
若冠心病患者无禁忌，均可以长期小剂量使用阿司匹林，一般的推荐每日用量为75～150mg。
稳定性冠心病康复治疗与护理实践中国专家共识2024
稳定性冠心病康复治疗与护理实践中国专家共识2024摘要以运动康复治疗为核心的心脏康复对稳定性冠心病疗效确切，目前已被国内外权威指南推荐，在临床实践中正逐渐推广和普及。
近年来国内外稳定性冠心病康复治疗技术规范和护理实践方面均取得了较大进展，中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会和中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会康复师护理联盟组织相关专家撰写本共识，以进一步推动我国稳定性冠心病康复治疗和护理实践的快速规范发展。
心血管疾病（cardiovasculardiseases,CVD）患病率和病死率呈逐年上升趋势，已成为我国居民的首要死亡原因[1]。
研究显示，心脏康复（cardiacrehabilitation,CR同有效降低急性缺血性冠状动脉（冠脉）事件的发生率和再住院率,使急性心肌梗死患者1年内猝死风险降低45%,全因病死率降低8%~37%,心血管病死率降低7%~38%[2];2020年欧洲心脏病学学会（ESC）指出基于运动的康复治疗与心血管疾病全因病死率之间存在剂量-效应关系，运动康复可使不良事件减少20%~30%[3]z有效改善稳定性冠心病患者的病死率、再住院率、健康状况和生活质量。
CR 已被中华医学会、美国心脏协会（AHA\美国心脏病学学会（ACC）.ESC等多个权威学会纳入临床指南，推荐应用于冠心病二级预防和康复（A类证据/1级推荐）[4,5]。
稳定性冠心病（stablecoronaryarterydisease z SCAD）包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段，是冠心病康复治疗和护理实践的重要阶段［6］。
本共识对稳定性冠心病在心脏康复评估、运动危险分层、运动处方、物理治疗与护理实践等核心环节明确流程和方法要点，通过康复团队合作，致力于推动稳定性冠心病在住院期、门诊康复和家庭康复过程中，高质量实施康复治疗和护理，延缓疾病进展、改善患者生理及心理健康状态，同时强调SCAD的预防工作，有效控制危险因素，为临床医生、康复治疗师及护理人员提供实践操作的重要理论依据。
2018稳定性冠心病的诊断和治疗指南
2018稳定性冠心病的诊断和治疗指南冠心病是一种常见的心血管疾病，严重威胁着人们的健康和生命。
稳定性冠心病是冠心病的一种类型，其病情相对较为稳定，但仍需要准确的诊断和有效的治疗。
下面我们就来详细了解一下 2018 年关于稳定性冠心病的诊断和治疗指南。
一、稳定性冠心病的定义和临床表现稳定性冠心病是指在一段时间内心肌缺血的症状相对稳定，包括劳力性心绞痛、无症状性心肌缺血等。
患者通常在体力活动或情绪激动时出现胸痛、胸闷等症状，休息或服用硝酸酯类药物后症状可缓解。
二、诊断方法1、症状和病史医生会详细询问患者的症状发作特点、频率、诱发因素以及缓解方式等，同时了解患者的高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等危险因素。
2、心电图检查这是最常用的检查方法之一。
在患者症状发作时进行心电图检查，可能会发现心肌缺血的改变，如 ST 段压低或 T 波倒置。
但在无症状时，心电图可能正常。
3、运动负荷试验对于症状不典型或心电图正常的患者，可进行运动负荷试验。
通过让患者在跑步机上运动或骑自行车，增加心脏负荷，观察心电图的变化，以判断是否存在心肌缺血。
4、冠状动脉造影这是诊断冠心病的“金标准”。
通过将导管插入冠状动脉，注入造影剂，可以清晰地显示冠状动脉的狭窄程度和部位。
5、其他检查如冠状动脉 CT 血管造影、心肌核素显像等，也可用于辅助诊断稳定性冠心病。
三、治疗目标稳定性冠心病的治疗目标主要包括缓解症状、预防心肌梗死和猝死、改善生活质量和延长生存期。
四、治疗方法1、生活方式改变（1）戒烟吸烟是冠心病的重要危险因素，戒烟可以显著降低心血管事件的发生风险。
（2）合理饮食建议低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜、水果、全谷物等的摄入。
（3）适量运动根据个人情况选择适合的运动方式，如散步、慢跑、游泳等，每周至少 150 分钟。
（4）控制体重保持体重指数（BMI）在 185 239kg/m²之间。
（5）心理调节避免长期紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，保持良好的心态。
稳定性冠心病基层合理用药指南(2021全文版)
稳定性冠心病基层合理用药指南（2021全文版）一、疾病概述稳定性冠心病包括3种情况：慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段。
慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征。
缺血性心肌病指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。
ACS之后稳定的病程阶段通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态［1］。
二、药物治疗原则［1, 2, 3, 4, 5, 6］稳定性冠心病患者药物治疗有两个目的，即缓解症状和预防心血管事件。
稳定性冠心病的治疗药物包括缓解症状、改善缺血的药物和改善预后的药物。
（一）缓解症状、改善缺血的药物目前缓解症状、改善缺血的药物主要包括3类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂。
缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。
（二）改善预后的药物此类药物可改善稳定性冠心病患者的预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。
主要包括抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
稳定性冠心病治疗药物的用药指征和推荐药物见表1［1, 2, 3, 4, 5, 6］。
三、治疗药物［1, 2, 3, 4, 5, 6］（一）硝酸甘油1. 药品分类：硝酸酯类。
2. 用药目的：用于冠心病心绞痛的治疗及预防。
3. 禁忌证：禁用于心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）；严重贫血；青光眼；颅内压增高者；对硝酸甘油过敏者。
4. 不良反应：头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白、虚脱、晕厥、面红、心动过缓、心绞痛加重、药疹、剥脱性皮炎等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急诊心电图（胸痛发作时） （４９）
➢ 对于病变<者，、指标均提示合并者微血管灌注显著较差； ➢ 同时，冠脉造影正常者与对照病变<者结果相当。
P=NS
()
(‰)
相比其他组
心
患
P=0.001
肌
者
充
比
相比对照组
例
P=NS
盈 时 间
毫 秒
DM+冠脉 造影正常
DM+LAD病 对照+冠脉造 对照+LAD病
变<50%
影正常
变<50%
• 心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况， 评分越高提示灌注越好。
, . . ().
即使诊断为非阻塞性 患者同样具有极高心血管事件风险
P=.02 P=.27
P<.001 P=.03
P<.001 P=.10
.
➢ ：无缺血症状 ➢ ：有缺血症状但冠脉正常(狭窄) ➢ ：有缺血症状且有非阻塞性冠脉狭窄 (的狭窄)
合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、>、 <、家族史、≥、>
缓解心绞痛症状
一线药物 短效硝酸酯类，和：
或降低心率 如果心率慢或不能耐受则选用 : 心绞痛>
二线药物 需要加药或换药
依伐布雷定 长效硝酸酯类 尼可地尔 雷诺嗪 曲美他嗪
和：考虑血运重建 (或)
,
改善预后，预防事件
干预生活方式 控制危险因素
健康宣教
阿司匹林 他汀类 或
根据症状缺血的严重程度制定决策
胸痛缓解时的心电图 （，）
）
冠脉造影 （，）
及早干预心肌微循环障碍有助于改善患者预后
冠脉造影TIMI血流
ST段回落及心肌呈色分级(MBG)
心肌声学造影(MCE)
磁共振成像(MRI)
, . . ().
微循环障碍是导致 不良心血管事件的独立预测因素
无心源性死亡生存率
无事件生存率
无微循环障碍
痛发作，心电图仍有改变，但没有发生意识障碍 • 从入院后每天查心肌酶均在正常范围
胸痛发作时的心电图 （，）
胸痛发作后的心电图 （，）
）
治疗经过
• 患者突发意识障碍、抽搐、呼吸停止，心电图出现Ⅲ度房室传 导阻滞、室颤。立即进行除颤、心外按压、气管插管人工呼吸 等抢救，约分钟，心脏复跳，人工呼吸机，但意识没有恢复
p＜0.0001
无
生 存 率 （
事 件 生 存 率
）
（
微循环障碍
）
无微循环障碍 p＜0.0001
% %
微循环障碍
月
月
注：无事件无心源性死亡、非致死性再梗死及住院充血性心脏衰竭
例患者，行成功治疗前、后接受冠脉内心肌声学造影()检测。平均随访±个月。术后，例患者术后再灌注血流 充分(无微血管功能障碍)，另例存在微血管功能障碍。
复合事件终点包括：非致死性心梗、心 衰住院、卒中、心血管死亡
研究对比了例怀疑缺血但无冠脉造影 阻塞证据的女性患者和例年龄匹配的 无症状女性的心血管事件风险。结果 显示，有缺血症状但无阻塞证据的患 者，远期心血管事件风险也显著升高
, . . ().
心肌微循环 诊疗不可忽视的关键所在
冠状动脉造影
显示的心外膜血管及主要分支
导致的由运动或应激引起的胸部 症状
. .
本指南定义的
不仅包括动脉粥样硬化性狭窄， 还考虑微血管障碍 和冠脉痉挛
导致的由运动或应激引起的胸部 症状
重新定义，扩大了疾病的范畴
传统定义的
稳定型劳力性心绞痛
. .
本指南定义的
不仅涵盖稳定型劳力性心绞痛，同时 包括既往已明确冠脉病变经治疗症状 消失、需定期随访的稳定患者（低危 的不稳定心绞痛、变异型心绞痛、微 血管病性心绞痛），以及有创或无创 检查提示有无症状缺血性心脏病患者 （如以呼吸困难等心力衰竭症状起病
•
①稳定性冠心病患者 第二代术后， 月；
•
②患者术后， 持续月
内容
稳定性冠心病治疗指南 重视冠心病的微循环障碍 天然药物多靶点治疗微循环障碍
最新指南强调：关注微血管疾病及其治疗
伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住 院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造 影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于 微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。
裂 微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等
功能上——大血管和微血管 内皮功能障碍 平滑肌功能障碍 (冠脉痉挛等)
• （’ ）是由赞助的多中心调查研究，
炎• 症旨在反优应化女性缺血性心脏病患者的症状评估和诊断、探讨发病机制等。
1. , . . ( ). 2. , . . ( ).
不论是冠脉造影正常或有明确冠脉狭窄者 合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常
– ( )()
多部指南指出 关注微血管病变及其治疗
2014ACC／AHA NSTE-ACS患者管理指南1
冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTEACS病理生理中发挥重要作用
2013JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南2
冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血 管造影来检测，必须通过一个诱发试验来间接测试。
..
在基础上形成了的步流程
确定疾病的临床可能性
第步
进行进一步的无创检查
检查患者是否有冠状动脉狭窄？
<
缺血证据
可视的冠脉狭窄
第步
1. 最优化的药物治疗
确诊
2. 危险分层 3. 缺血程度
4. 冠脉结构位置
第步
高危患者
有创血管造影和血运重建
..
与
• 计算机断层造影；断层射像－计算机处理－重组图像 • 选择性冠脉造影；导管造影－光电影射像－实时图像 • 影响因素；心率快、心律不齐、严重冠脉钙化 • 主要用于诊断，其中正常排除冠心病的意义更大 • 是阻塞性诊断的金标准
的缺血性心脏病患者
诊断和评估
症状和体征
基本检查
诊断、评估
诊断性检查
有创检查
症状和体征
验前概率（ ）
不同的临床意义： 白色：<，无需进一步检查 浅蓝： ，可行运动心电图等检查 浅红： ，应进行无创功能成像检查 深红：>，可被认为存在，仅需
进行危险分层
• 是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。 • 影响 的因素有性别、年龄及症状 • 的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源
加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级 Ⅰ 日常活动如行走或爬楼梯不会引起心绞痛 Ⅱ 日常活动轻度受限（步行≥或爬楼>层） Ⅲ 日常体力活动明显受限（步行≤或爬楼<层） Ⅳ 任何体力活动均可诱发不适
..
心肌血运重建指南
稳定型冠心病冠脉血运重建方式推荐
程度
一支或两支病变，无左前降支近端狭窄
Ⅱ
Ⅰ
一支病变，左前近端狭窄
有心肌疾病
有阻塞性CAD
• 可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现 为治疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛
由血运重建导致(继发性)
• 由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、 无ห้องสมุดไป่ตู้流，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等
1. , . . (). 2. , . . ().
相比其他组 P<0.0001
相比DM组 P<0.0001
DM+冠脉 造影正常
DM+LAD病 对照+冠脉造 对照+LAD
变<50%
影正常 病变<50%
•心肌充盈时间(MFT)越长提示灌注越差。
, . . ().
病例
• 患者，女，岁( ), 急诊入院 • 患者自月反复出现胸痛，出现约分钟,伴冷汗，凌晨及休息时发作
• 国内研究：年至月对全国个省市家医院门诊冠心病患者(≥岁)进行临床流行病 学调查，有效受访患者例。
近个月内情况 有心绞痛发作 发作≥次周
发作≥次周
心绞痛发作时情况
评级 ≥Ⅱ级 ≥Ⅲ级
硝酸甘油应用 ≥次周 ≥次周
(加拿大心血管学会)
李小鹰, 等. 中华老年医学杂志. ().
导致心肌微循环障碍的病理机制
• 经过个月治疗，心脏事件再未发作，自主呼吸已恢复，但意识仍 未恢复。长海医院做高压氧治疗个月。结果植物人
• 目前植物人已年，心脏情况始终是稳定的
•
临床上心肌微循环障碍广泛存在
心肌微循环障碍 的临床分型1,2
无阻塞性CAD和心肌病
• 多见于伴有糖尿病、胰岛素抵抗、高血压、高血脂、 吸烟等危险因素的患者
阻塞性 ()
非阻塞性 ()
值
无症状
（包括无心绞痛）
<
非典型症状
<
稳定型心绞痛
<
,,,
瑞典注册研究显示： 超女性和男性胸痛患者，冠脉造影无狭窄
注：：支血管病变；≥：支或支以上血管病变 瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选年间例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药
物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系。
即使给予最佳药物治疗或 仍有近患者伴心绞痛发作
2012年8月 最新Meta分析
研究随访时间 入选12项最佳药物治疗(OMT) vs. PCI随机对照研究，共7182例稳定性冠心病患者。 OMT指至少含一种抗血小板、抗心绞痛及降脂治疗。