定西市城镇医疗保险市级统筹实施办法

定政发…2012‟64号定西市人民政府关于印发定西市城镇医疗保险市级统筹实施办法的通知各县区人民政府，市直各部门、各单位：《定西市城镇医疗保险市级统筹实施办法》已经2012年5月6日市政府第10次常务会议研究通过，现印发给你们，请严格遵照执行。

二〇一二年五月十日定西市城镇医疗保险市级统筹实施办法第一章总则第一条为了规范城镇医疗保险市级统筹制度，维护参保单位和个人的合法权益，保障参保人员基本医疗需求，提高健康水平，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规以及省、市有关城镇医疗保险制度的规定，结合本市经济发展水平，制定本办法。

第二条本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本办法规定参加城镇基本医疗保险，为本单位全部职工（含退休人员）或者雇工（以下称职工）缴纳基本医疗保险费。

无雇工的城镇个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加本市城镇职工基本医疗保险。

本市范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市城镇户口的非从业城镇居民（含学龄前儿童），城镇大中专、中等职业学校（包括技工学校）和中小学学生应当按照本办法的规定参加城镇居民基本医疗保险。

第三条城镇医疗保险实行市级统筹、调剂管理、分级经办、属地管辖。

第四条城镇职工医疗保险市级统筹项目为基本医疗保险住院费用和个人帐户、大额医疗保险、特殊疾病门诊医疗费用。

城镇居民基本医疗保险市级统筹项目为基本医疗保险住院费用、特殊疾病门诊医疗费用和普通门诊医疗费用。

第五条人力资源和社会保障部门是城镇基本医疗保险的主管部门，负责城镇基本医疗保险的组织实施、管理和监督工作。

社会保险经办机构提供本级城镇基本医疗保险服务，负责用人单位和个人的参保登记、基本医疗保险费核定、医疗保险待遇支付、基金预决算管理等工作。

财政部门负责制定城镇基本医疗保险基金管理办法，对基金使用情况进行监督管理，做好资金的保障工作，确保财政补助资金按月足额拨付到位。

税务部门负责城镇基本医疗保险基金的征缴工作。

卫生、发改、审计、药品监督、民政、工会等部门按照各自职责，协同做好城镇基本医疗保险管理工作。

第六条城镇基本医疗保险应坚持保障水平与本市生产力发展水平相适应的原则，用人单位和职工个人、居民应保尽保的原则，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则以及建立医患双方制约机制的原则。

第七条用人单位和职工个人、居民负有依法履行缴纳城镇职工基本医疗保险费的义务，参保人员依法享有城镇基本医疗保险待遇的权利。

第八条人力资源和社会保障部门及经办机构发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政予以解决。

第九条建立城镇职工基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险基金和城镇居民基本医疗保险基金上解和调剂金制度。

各县区社会保险经办机构须在次年1月20日前将辖区内所有用人单位、参保人员申报核定方案报市社会保险经办机构审核后实施，并在当年11月30日前按城镇职工基本医疗保险、职工大额医疗保险和城镇居民基本医疗保险基金当年应征缴额的5％，由县区财政向市财政上解调剂金。

对没有完成征缴计划和调剂金上解任务的，其待遇支付缺口由县区政府自行解决，并视为未完成年度责任目标。

调剂金上解及管理办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

第二章参保登记和缴费第十条用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。

社会保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核，发给社会保险登记证件。

自愿参加城镇职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，应当向户口所在地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。

用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。

第十一条参保单位的名称、住所地、法定代表人、银行帐号、职工工资总额、人员增减等发生变化的，应当在发生变化的当月向社会保险经办机构如实申报，办理变更手续。

第十二条城镇居民参加基本医疗保险，须持本人居民身份证、户口簿和低保、残疾人员有效证件到所在地街道办事处、镇（社会保障事务所）、社区居委会（社会保障事务站）办理参保登记手续，领取社会保障卡。

在校学生以学校为单位到所在县区社会保险经办机构办理。

各县区所属街道（镇）办事处，在受理参保登记后，建立参保居民基础信息，及时报送社会保险经办机构，由经办机构办理相关手续并制发社会保障卡。

第十三条城镇职工基本医疗保险按照上年度的工资收入确定缴费基数。

每年缴费基数确定上下限基准数，工资收入超过基准数300％以上部分，不计入缴费基数；低于基准数60％的，按照基准数的60％确定缴费基数；工资收入在基准数60％—300％范围内的，按照实际工资收入确定缴费基数。

基准数按照每年省上公布的职工养老保险缴费基数确定。

灵活就业人员（包括个体工商户及其雇工）和农民工，参加城镇职工基本医疗保险以本人养老保险的缴费基数为基本医疗保险的缴费基数。

第十四条职工基本医疗保险单位缴费比例为在职职工缴费工资的6％，在职个人缴费比例为2％，退休人员个人不缴费；灵活就业人员个人缴费比例为4％；个体经济组织从业人员个人按1％的比例缴纳，业主按3％的比例缴纳。

第十五条用人单位按照社会保险经办机构核定的应缴纳的医疗保险费数额及时向地税部门申报缴纳，其中：（一）财政全额拨款单位，由各级社会保险经办机构核定后，单位缴费部分由同级财政足额列入预算，按月拨付。

（二）财政差额拨款单位，单位缴费部分按照财政拨款比例由单位和财政按比例分担。

（三）中央、省属国家机关、事业单位按属地管理的原则由所在单位自筹所需经费。

第十六条城镇居民基本医疗保险个人缴费和各级财政补助标准按以下规定执行：（一）个人缴费标准非从业城镇居民每人每年80元；大中专、中等职业学校（包括技工学校）和中小学学生每人每年40元；城镇低保人员每人每年20元，其中一、二类低保人员的个人缴费部分由县区级民政部门负责从城市医疗救助资金中于当年1 0月底前代缴。

（二）财政补助标准各级财政对城镇居民基本医疗保险每人每年的补助标准为240元，其中：中央财政156元，省财政54元，县区财政30元。

（三）城镇居民基本医疗保险筹资标准国家、省、市有新规定的，由市人力资源和社会保障部门会同财政部门另行公布。

第十七条建立城镇居民基本医疗保险待遇与缴费年限挂钩的激励机制。

城镇居民参保连续缴费每满三年，其住院医疗费用统筹基金支付比例提高1个百分点，最高上调5个百分点。

第十八条职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代扣代缴，实行会计集中核算的单位由会计核算中心代扣代缴。

第十九条失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。

具体办法按照省人社厅、省财政厅《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（甘人社通…2011‟212号）文件执行。

第二十条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计最低缴费年限达到15年以上的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

未达到以上最低缴费年限的，以用人单位登记参保的，由用人单位以上年度全省在岗职工平均工资为缴费基数和规定的单位缴费比例，一次性补缴至规定年限，属于财政负担的由同级财政一次性拨付，属于全额缴费单位由用人单位一次性缴纳，补缴后享受退休人员基本医疗保险待遇并划转个人账户；以城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动关系人员、机关事业单位辞职（辞退）人员身份登记参保并以4%的比例缴费，由本人一次性补缴至规定年限，也可以按上年度全省在岗职工平均工资为基数和规定的缴费比例按年缴费至规定年限，享受退休人员基本医疗保险待遇，不建个人帐户。

一次性缴费金额=（180-实际缴费月数）×全省上年度在岗职工年平均工资÷12×缴费比例×1.1。

本办法实施前已经享受城镇职工基本医疗保险退休人员待遇的人员，不受最低缴费年限的限制。

第三章职工基本医疗保险统筹基金和个人帐户第二十一条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费构成城镇职工基本医疗保险基金。

城镇职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户基金，统筹基金和个人帐户基金分别核算，不得相互挤占。

第二十二条基本医疗保险基金划拨个人帐户支出后的部分为统筹基金，用于参保人员住院费用报销、特殊门诊医疗费补助，其来源包括：（一）全部参保的用人单位和个人缴费总额扣除划入个人帐户基金后的剩余部分；（二）银行利息；（三）滞纳金；（四）财政补贴；（五）其它收入。

第二十三条职工个人帐户的本金和利息归个人所有，用于本人的医疗健康支出，不得挪作他用。

个人帐户资金按照银行同期居民活期存款利率按月计息，本息可以继承。

第四章基本医疗保险待遇第二十四条城镇职工基本医疗保险待遇包括住院费用统筹、个人帐户和特殊疾病门诊医疗费用统筹；城镇居民基本医疗保险待遇包括住院费用统筹和门诊医疗费用统筹。

第二十五条用人单位和职工履行缴费义务后，职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。

用人单位和职工中断缴费3个月以上的，职工个人不能享受基本医疗保险待遇，按规定补缴后可以享受基本医疗保险待遇。

城镇居民参加基本医疗保险，应按自然年度一次性足额缴纳个人部分的基本医疗保险费。

当年参保的，医疗待遇从参保缴费的次月起享受；已参保居民，上年度12月底前一次性缴清次年医疗保险费用，从次年起开始享受；中断缴费后再次参保缴费的，在缴费满3个月后享受城镇居民医疗保险待遇。

新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生时开始享受相应的医疗保险待遇。

在校学生在当年9月30日前参保缴费的，从当年9月1日开始享受相应的医疗保险待遇。

第二十六条灵活就业人员连续足额缴费满6个月后享受城镇职工基本医疗保险待遇。

灵活就业人员连续中断缴费6个月以内续保的，补齐中断期间的基本医疗保险费用后即可恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇。

连续中断缴费超过6个月续保的，续保后连续足额缴费6个月后，恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇。

但中断期间已发生的医疗费用由个人承担。

第二十七条参保人员持本人社会保障卡到本市实行直接结算的定点医疗机构就医，只需结清按医疗保险政策规定由参保人员个人承担的医疗费用，其它费用由社会保险经办机构和定点医疗机构结算，按规定享受基本医疗保险待遇。

第二十八条城镇职工、居民基本医疗保险住院费用统筹基金支付的起付线、最高支付限额、个人自付比例及在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的住院医疗费用报销比例和住院床位费按下表所列标准执行：说明：1.城镇职工外地居住已办理异地安臵手续的退休人员的住院费用按85%报销；2.城镇居民一、二级残疾人低保对象住院不设起付标准，住院费用报销比例提高10%。