留守儿童档案联系卡
2020春期XX小学留守儿童档案卡
（
性别
年 期）
出生年 月
联系电话
父母外出地点
外出后回家频率
父母外出从事工作
家庭地址
临时监护人姓名
临时监护人地址
学习情况 简介
结对帮扶 负责人
临时监护人与学生的关系
联系电 话
班级： 姓名
家长姓名
XXXX小学留守儿童档案卡
（ 年 期）
性别
出生年 月
联系电话
父母外出地点
外出后回家频率
父母外出从事工作
家庭地址
临时监护人姓名
临时监护人地址
学习情况 简介
结对帮扶 负责人
临时监护人与学生的关系
联系电 话
学校关爱留守儿童健康成长档案
留守儿童帮扶记录表
日 期
内 容
留守童心理辅导记录表
日 期
内 容
留守儿童学期评定表
学 习 成 绩
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向
XX学校
关爱留守儿童健康成长
档 案
留守儿童名称：
班 级：
班 主 任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址
家庭成员
关系
姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
父亲
母亲
现监护人姓名
关系
现 居 住 地
联系电话
帮扶老师姓名
职 务
所教学科
年 段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
家庭情况（如经济、周边环境等）
刘家营小学留守儿童成长档案
刘家营小学
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：2016—2017学年度第一学期留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
2016年9月1日
留守儿童联系卡
留守儿童帮扶记录表
留守儿童帮扶记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童学期评定表。
留守儿童之家档案材料
留守儿童之家档案材料留守儿童基本情况登记制度1.学校每学期要对在校的“留守儿童”进行认真的调查和登记，建立每个“留守儿童”的专门档案和联系卡。
2.留守儿童基本情况内容包括：学生的基本情况、家长姓名、家庭详细住址、家庭联系电话，家长务工单位详细地址、联系电话，或其他法定监护人的职业、详细地址、联系电话等。
3.通过建立“联系卡”，加强学校与学生家长或其他法定监护人的联系，对留守儿童开展有针对性的管理和教育。
留守儿童家长（监护人）培训与管理制度1.建立家长或临时监护人培训机制，加大对外出务工家长或临时监护人的教育引导，提高家长或临时监护人管理和教育留守儿童的能力。
2.充分利用寒暑假、春节等留守儿童家长回家之机，通过举办培训班、召开家长会等，传播科学文明的家教知识，加强对留守儿童家长和监护人的法制宣传。
3.以家长学校为平台，以分类教学的形式，抓好临时监护人专项培训，每学期不少于两次。
对年岁大、离校远的临时监护人，学校以办村(居)家长分校和家访形式送教上门。
4.要求家长与学校或临时监护人签一份托管协议、留一个外出电话、学一点家教知识。
留守儿童监护人联系制度1.学校开通亲情热线，帮助留守儿童每月进行一次与外出务工父母通信、通电话或视频交流活动。
2.留守儿童家长每两周与孩子通一次电话，每月与孩子互通一封信，每月与孩子的班主任和委托监护人联系一次，每学期与孩子的科任教师联系一次，主要节假日回家团聚一次，倾听孩子的心声，关注孩子的成长，弥补孩子感情上的缺失。
3.学校（班级）每学期召开一次留守儿童临时监护人会议，通报留守儿童在校学习、生活、品行和心理健康等方面的情况，提出留守儿童管理教育的针对性建议。
4.班主任每学期组织一次对每位留守儿童的家访活动，了解并指导监护人进行正确的家庭教育留守儿童之家活动制度1.学校每学期制定好农村校内留守儿童之家活动计划与安排，并抓好落实。
2.将德育工作放在首位，充分发挥少先队、共青团和班委会的作用，开展工作。
留守儿童一生一档
官寨乡留守儿童一生一档资料目录留守儿童姓名：帮扶教师姓名：贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章）填报日期：单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。
留守儿童登记卡不详项目情况说明附件1：毕节留守儿童关爱联系卡学校名称：填表时间：2012年月日编号：注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校接到报告后24小时内向乡镇政府报告。
3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。
4.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。
委托监护协议书因外出务工（经商），不能履行对孩子的监管责任，经与共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在监管期，按照家长，监护人责任，负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和身心健康。
留守儿童成长档案表格
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
二(1)班留守儿童联系卡
姓名周涛性别男出生年月2005.02.24民族汉族家庭详细住址入学时间班主任张蕴班主任电话就读学校及班级校长杨成龙校长电话182********辍学情况辍学时间辍学年级现在去向第一次时间劝返人劝返结果向乡镇政府报告时间第二次时间劝返人劝返结果姓名年龄36文化程度联系电话姓名年龄30文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况杨洪梁60文盲务农健康无姓名年龄文化程度职业张蕴27大专教师姓名年龄文化程度联系电话电话电话无本人面临的困难和问题经济困难注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向学校报告，学校 接到报告后24小时内向乡镇政府报告。
3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。
4.本表一式四份，乡镇政府、学校、村（居）委会和学校各一份。
所在村（居）委会支书或主任姓名朱强139********所在村民组长姓名吴维辉“一帮一”情况工作单位或住址联系电话维新第一小学152********家庭其他成员工作或学习单位与留守儿童关系委托监护人情况与留守儿童关系联系电话外祖孙无有无委托书现居住详细住址维新镇维新村中街组云南干服务业母亲情况杨兴敏小学无现务工单位云南干服务业维新一小 二年级（1）班劝返情况父亲情况周训兵初中152********现务工单位学校名称：维新第一小学 填表时间：2013年10月29日 编号：20120101001基本情况贴照片处维新（镇、办事处）阳光村张家寨 组 号入学情况2012.09152********姓名熊文林性别男出生年月2004.03.05民族汉族家庭详细住址入学时间班主任张蕴班主任电话就读学校及班级校长杨成龙校长电话182********辍学情况辍学时间辍学年级现在去向第一次时间劝返人劝返结果向乡镇政府报告时间第二次时间劝返人劝返结果姓名年龄43文化程度联系电话姓名年龄41文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况熊明光65文盲务农健康无姓名年龄文化程度职业张蕴27大专教师姓名年龄文化程度联系电话电话电话152********维新一小 二年级（1）班劝返情况学校名称：维新第一小学 填表时间：2013年10月29日 编号：20120101002基本情况贴照片处维新（镇、办事处）水落冲村坡头上寨 组 号入学情况2012.09父亲情况熊光华初中150********现务工单位浙江干服务业有无委托书现居住详细住址维新镇维新村中街组母亲情况高飞小学无现务工单位浙江干服务业“一帮一”情况工作单位或住址联系电话维新第一小学152********委托监护人情况与留守儿童关系联系电话祖孙无无家庭其他成员工作或学习单位与留守儿童关系本人面临的困难和问题经济困难2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向学校报告，学校 接到报告后24小时内向乡镇政府报告。
留守儿童档案联系卡
学校 ：吉安市 青原区 富滩中心小学年级班级：三3班
姓 名
宋宇轩
性别
男
出生年月
家长姓名
宋光春
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√(2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 村背龙口
家长姓名
苟斌福
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√(2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 社山村
现临时监护人姓名
李红群
与临时监护人的关系
外甥
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇 宋溪街
联系电话
生活
留守儿童档案联系卡
青原区留守儿童档案联系卡（）
学校 ：吉安市 青原区 富滩中心小学年级班级：三3班
姓 名
刘泽安
性别
男
出生年月
家长姓名
蔡年凤
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出 (2)母亲外出√(3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 绕源村
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出 (2)母亲外出 (3)父母均外出√
父 母 外 出 地 点
吉安
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刘学良
与临时监护人的关系
祖孙
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇绕源村
联系电话
生活
情况
简介
该同学家住吉安市青原区富滩镇绕源村。爷爷带,学习中上游,生活自理能力很好。性格开朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015、10)
学校:吉安市青原区富滩中心小学年级班级:三3班
姓 名
苟喜楠
性别
男
出生年月
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
打工
家庭地址
吉安市青原区富滩镇社山村
现临时监护人姓名
郭东梅
与临时监护人的关系
母子
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇社山村
联系电话
生活
情况
简介
该同学家住吉安市青原区富滩镇社山村。妈妈带,学习成绩中上游,生活自理能力很好。性格开朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015、10)
青原区留守儿童档案联系卡(2015、10)
学校:吉安市青原区富滩中心小学年级班级:三3班
姓 名
刘泽安
性别
男
出生年月
07、5
家长姓名
蔡年凤
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出 (2)母亲外出√ (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市青原区富滩镇绕源村
情况
简介
该同学家住吉安市青原区富滩镇社山村。舅妈带,学习中上游,生活自理能力很好。性格开朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015、10)
学校:吉安市青原区富滩中心小学年级班级:三3班
姓 名
胡能洋
性别
男
出生年月
05、10
家长姓名
郭东梅
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√ (2)母亲外出 (3)父母均外出
母子
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇村背龙口
联系电话
生活
情况
简介
该同学家住吉安市青原区富滩镇村背龙口。妈妈带,学习成绩中上游,生活自理能力很好。性格开朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015、10)
学校:吉安市青原区富滩中心小学年级班级:三3班
姓 名
郭伟威
性别
男
出生年月
06、10
家长姓名
彭金兰
联系电话
联系电话
生活
情况
简介
该同学家住吉安市青原区富滩镇绕源村。爷爷带,学习中上游,生活自理能力很好。性格开朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015、10)
学校:吉安市青原区富滩中心小学年级班级:三3班
姓 名
罗婷
性别
女
出生年月
07、9
家长姓名
刘冬菊
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出 (2)母亲外出 (3)父母均外出√
2006、11
家长姓名
刘小平
联系电话
1586255524
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出 (2)母亲外出 (3)父母均外出√
父 母 外 出 地 点
江苏
外出后回家频率
一年两次
父母外出所从事的工作
洗车
家庭地址
吉安市青原区富滩镇绕源村
现临时监护人姓名
刘高灯
与临时监护人的关系
祖孙
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇绕源村
现临时监护人姓名
李莉
与临时监护人的关系
母子
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇田塅村
联系电话
生活
情况
简介
该同学家住吉安市青原区富滩镇田塅村。妈妈带,学习中上游,生活自理能力很好。性格开朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015、10)
学校:吉安市青原区富滩中心小学年级班级:三3班
姓 名
刘璐颖
性别
女
出生年月
07、5
家长姓名
苟斌福Βιβλιοθήκη 联系电话父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√ (2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市青原区富滩镇社山村
现临时监护人姓名
李红群
与临时监护人的关系
外甥
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇宋溪街
联系电话
生活
姓 名
谢颖
性别
女
出生年月
07、12
家长姓名
谢建宾
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√ (2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
内蒙古
外出后回家频率
一次
父母外出所从事的工作
餐饮打工
家庭地址
吉安市青原区富滩镇
现临时监护人姓名
彭奇玉
与临时监护人的关系
母女
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇
青原区留守儿童档案联系卡(2015、10)
学校:吉安市青原区富滩中心小学年级班级:三3班
姓 名
胡建
性别
男
出生年月
07、8
家长姓名
李莉
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√ (2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
上海
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市青原区富滩镇田塅村
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√ (2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市青原区富滩镇富滩村
现临时监护人姓名
彭金兰
与临时监护人的关系
母子
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇富滩村
联系电话
生活
情况
简介
该同学家住吉安市青原区富滩镇富滩村。妈妈带,学习需努力,生活自理能力很好。性格开朗。
吉安市青原区富滩镇坝头村
现临时监护人姓名
欧阳世壁
与临时监护人的关系
祖孙
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇坝头村
联系电话
生活
情况
简介
该同学家住吉安市青原区富滩镇坝头村。爷爷带,学习中上游,生活自理能力很好。性格开朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015、10)
学校:吉安市青原区富滩中心小学年级班级:三3班
青原区留守儿童档案联系卡(2015、10)
学校:吉安市青原区富滩中心小学年级班级:三3班
姓 名
欧阳道荣
性别
男
出生年月
07、11
家长姓名
欧阳大信
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出 (2)母亲外出 (3)父母均外出√
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
学校:吉安市青原区富滩中心小学年级班级:三3班
姓 名
宋宇轩
性别
男
出生年月
07、3
家长姓名
宋光春
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√ (2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
打工
家庭地址
吉安市青原区富滩镇村背龙口
现临时监护人姓名
李美兰
与临时监护人的关系
父 母 外 出 地 点
吉安
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市青原区富滩镇社山刘汶塘
现临时监护人姓名
罗礼伟
与临时监护人的关系
祖孙
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇社山刘汶塘
联系电话
生活
情况
简介
该同学家住吉安市青原区富滩镇社山刘汶塘。爷爷带,学习中上游,生活自理能力很好。性格开朗。