家庭医生签约服务协议书5.19(1)
北京市丰台区右安门社区卫生服务中心
家庭医生签约服务进“功能社区”协议书
甲方：乙方：
单位：单位：
地址：地址：
联系方式：联系方式：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿原则签订此协议，接受以下条款约定：
1、根据甲方基本医疗卫生服务需求和乙方服务能力，由乙方为甲方提供基本医疗、基本公共卫生及健康管理服务。
2、甲方授权乙方管理其电子健康档案及其他医疗机构的诊疗信息。
乙方有义务对甲方的电子健康档案及诊疗信息予以保密。
3、本协议期限为一年。
签约期满后，如甲方不提出变更或解约申请，则视为自动续约一年。
签约服务期内，甲、乙双方因客观原因不能履约的，经双方协商后可终止协议。
本协议一式三份，甲方一份，乙方两份，其中一份公共卫生科室备案。
协议自甲、乙双方签字之日起生效。
协议最终解释权归乙方所有。
甲方签字：乙方签字(盖章)：
日期：年月日日期：年月日。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书甲方（家庭医生）：姓名：xxx性别：男/女职业：医生身份证号码：xxx联系电话：xxx乙方（互联网医疗服务平台）：名称：xxx统一社会信用代码/注册号：xxx地址：xxx联系电话：xxx双方在平等、自愿、互利、诚信基础上，经协商一致，签订本《家庭医生签约服务协议书》（以下简称“本协议”）：第一条服务内容甲方以专业医疗知识和技能为乙方提供家庭医生签约服务，包括但不限于：定期家庭访问、咨询解答、健康管理等。
第二条甲方的责任1.对乙方实施签约服务的医疗行为，应符合国家法律、法规和行业规范的规定，并对乙方提供诊疗过程中产生的医疗卫生事件承担相关法律责任；2.在服务期限内，应依据签约服务内容，在预约时间和地点及时、准确地到达乙方家中或其他约定地点，提供服务；3.应认真做好乙方个人健康档案的记录和管理工作；4.保守乙方个人隐私，不得泄露或传播乙方个人信息；5.对于乙方提出的咨询和问询，应认真给予解答或建议；6.如需转诊，应按照国家统一规定进行。
第三条乙方的责任1.遵守签约服务项目的相关规定，积极参加各项服务活动；2.因变更住址和联系方式等必须通知甲方，且变更后应及时告知甲方；3.妥善保管签约卡、签约会员证等服务凭证，不得转借、买卖等；4.如有疾病或身体不适应遵从甲方指导进行就诊，不私自使用抗生素、激素等药物；5.遵守国家相关医疗卫生法规，不进行违法、违规行为；第四条服务期限1.本协议自双方签署之日起生效；2.甲方承诺服务期限不少于6个月，到期后经双方协商可续签。
第五条服务费用1.家庭医生签约服务费用按照甲方和乙方之间的协商约定执行；2.如需更改服务费用，双方需经协商一致并签订书面协议。
第六条法律效力和可执行性1.本协议的变更、解除及争议解决均应经得过双方协商一致并签署书面确认后方为有效，并备存双方；2.本协议自始至终均受中国法律法规的保护，如遇法律处理争议，以中国法律法规的规定为准。
家庭医生签约服务协议书范本
家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。
下面是小编给大家分享的家庭医生签约服务协议书范本，希望大家喜欢。
甲方：医师联系电话：乙方(家庭代表)：身份证号：固定电话：移动电话：家庭地址：丙方：连平县卫生院根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。
一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。
具体服务项目内容如下：(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。
(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：星期一到星期五上午(8时/ 分至12时_/_分)下午(14时30分至17时30分)(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。
2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。
3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。
4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。
5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。
(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。
(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。
为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。
(六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。
(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。
家庭医生(团队)签约服务协议书6篇
家庭医生(团队)签约服务协议书6篇篇1甲方（签约居民）：_________，性别：_________，联系方式：_________，住址：_________。
乙方（家庭医生团队）：_________，团队负责人：_________，联系方式：_________，团队住址：_________。
根据《中华人民共和国民法典》及《关于开展家庭医生签约服务的指导意见》，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，签订如下协议：一、服务内容1. 乙方将向甲方提供以健康为中心、家庭为单位、社区为范围的家庭医生签约服务。
2. 乙方将按照《关于开展家庭医生签约服务的指导意见》的要求，为甲方提供以下服务内容：（1）为签约居民建立健康档案，每年进行一次健康评估，制定个性化的健康计划。
（2）为签约居民提供健康咨询、健康教育、康复指导等健康管理服务。
（3）为签约居民提供常见病、多发病的诊疗服务，对疑难杂症进行转诊指导。
（4）为签约居民提供预约就诊、双向转诊、家庭出诊等服务。
（5）为签约居民提供健康管理计划和健康评价服务。
二、服务方式1. 乙方将采取线上与线下相结合的方式，为甲方提供全方位的家庭医生签约服务。
2. 乙方将建立专门的健康管理团队，负责甲方的健康管理计划的制定和执行。
3. 乙方将定期对甲方进行健康评估和健康指导，确保甲方的健康状况得到及时有效的改善。
三、服务周期1. 本协议自签订之日起生效，有效期为一年。
2. 乙方将每年对甲方进行一次健康评估和健康指导，确保甲方的健康状况得到持续有效的改善。
3. 协议期满后，双方可协商续签或终止协议。
四、权利义务1. 甲方有义务积极配合乙方提供的健康管理计划，按照乙方的指导进行健康改善。
2. 甲方有权利要求乙方提供优质的家庭医生签约服务，并对服务内容进行监督。
3. 乙方有义务为甲方提供全面、细致的家庭医生签约服务，确保甲方的健康状况得到及时有效的改善。
4. 乙方有权利按照本协议要求收取相应的服务费用。
家庭医生签约服务协议书范本-2024
家庭医生签约服务协议书范本甲方（患者）：____________________联系号：____________________乙方（家庭医生）：____________________执业医师资格证号：____________________鉴于甲方愿意聘请乙方作为家庭医生，乙方愿意提供家庭医生签约服务，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经充分协商，达成如下协议：一、服务内容1.1乙方为甲方提供全面的医疗服务，包括但不限于疾病预防、健康咨询、病情诊断、治疗建议、康复指导等。
1.2乙方为甲方提供个性化的健康管理方案，根据甲方的健康状况、生活习惯、家族病史等因素，制定适合甲方的健康计划。
1.3乙方为甲方提供定期健康检查，包括身高、体重、血压、血糖、血脂等基本指标的检测，并根据检查结果给予相应的健康指导。
1.4乙方为甲方提供紧急医疗服务，甲方在突发疾病或意外伤害时，乙方应提供及时、有效的医疗救治。
二、服务期限本协议的服务期限为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。
三、服务费用3.1甲方应支付乙方家庭医生签约服务费人民币____元/年（大写：____________________元整）。
3.2甲方应在协议签订之日起____个工作日内，将服务费用支付至乙方指定的账户。
四、双方权利与义务4.1甲方权利与义务：（1）甲方有权享受乙方提供的家庭医生签约服务。
（2）甲方应如实向乙方提供个人健康状况、生活习惯等相关信息，以便乙方制定合适的健康管理方案。
（3）甲方应按照乙方制定的健康管理方案执行，如有特殊情况需调整方案，应及时与乙方沟通。
（4）甲方应按时支付服务费用。
4.2乙方权利与义务：（1）乙方有权了解甲方的健康状况、生活习惯等相关信息，以便为甲方提供更好的医疗服务。
（2）乙方应按照协议约定为甲方提供家庭医生签约服务。
（3）乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书甲方（服务提供方）：_____________________乙方（服务接受方）：_____________________鉴于甲方为具备相应资质的家庭医生服务提供机构，乙方为需要家庭医生服务的个人或家庭，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方提供以下家庭医生服务：- 常规健康咨询- 疾病预防指导- 慢性病管理- 紧急医疗援助指导- 健康档案管理- 家庭护理指导- 其他经双方协商确定的服务第二条服务期限2.1 本协议自____年____月____日起至____年____月____日止，为期____年。
第三条服务费用3.1 乙方应按照以下标准支付服务费用：- 年度服务费：人民币____元- 单项服务费：按照甲方提供的服务项目收费标准支付第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权按照本协议约定收取服务费用。
4.2 甲方应保证提供服务的医生具备相应的专业资质。
4.3 甲方应按时提供约定的服务内容，并保证服务质量。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权获得约定的服务内容。
5.2 乙方应按时支付服务费用。
5.3 乙方应提供真实的个人健康信息，以便甲方提供准确的医疗服务。
第六条保密条款6.1 双方应对在服务过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密。
第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条协议的变更和解除8.1 双方协商一致，可以变更或解除本协议。
8.2 如遇不可抗力因素，任何一方均可解除本协议。
第九条争议解决9.1 本协议在履行过程中发生的争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第十条其他约定10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
10.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_________________ 乙方（签字）：_________________代表人（签字）：_________________ 身份证号：_________________日期：____年____月____日日期：____年____月____日（注：以上内容仅为模板，具体条款需根据实际情况协商确定。
基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书
基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书甲方（签约单位）：机构名称：_____________________________________机构地址：_____________________________________ 。
联系人：_____________________________________ 。
联系电话：_____________________________________ 。
电子邮箱：_____________________________________ 。
乙方（居民）：姓名：_____________________________________ 。
性别：_____________________________________ 。
年龄：_____________________________________ 。
身份证号：_____________________________________ 。
联系电话：_____________________________________ 。
家庭住址：_____________________________________ 。
为了让大家都能更好地关注健康，方便就医，甲方和乙方本着自愿、平等、互利的原则，经友好协商，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：一、服务内容1. 家庭医生签约服务：甲方同意为乙方提供家庭医生签约服务，并指定专门的家庭医生团队为乙方提供全程健康管理服务。
家庭医生会根据乙方的健康状况，定期开展健康检查、健康指导和常见病、慢性病的管理，确保乙方的健康得到全面的关注。
2. 签约期内服务项目：定期体检：每年一次的健康检查，确保乙方了解自身的健康状况。
疾病预防：为乙方提供日常的健康知识和疾病预防提醒，包括疫苗接种、饮食调理等。
健康咨询：乙方在日常生活中如果有任何健康问题，都可以随时向家庭医生咨询，甲方会根据乙方的需求进行个性化的健康指导。
家庭医生签约服务协议书参考(2024版)
合同编号：__________家庭医生签约服务协议书甲方（服务提供方）：__________地址：__________联系方式：__________乙方（服务接受方）：__________地址：__________联系方式：__________鉴于甲方为具备合法资质的家庭医生服务机构，乙方自愿选择甲方作为其家庭医生服务提供方，为确保双方的权利和义务，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书，以便共同遵守。
第一条服务内容（1）定期上门巡诊：甲方家庭医生团队将按照约定时间，定期上门为乙方提供健康检查、疾病诊断、治疗建议等服务；（2）电话咨询：甲方家庭医生团队在乙方有需要时，提供电话咨询服务，解答乙方关于健康问题的咨询；（3）转诊服务：如乙方需要进一步检查或治疗，甲方家庭医生团队将协助乙方预约并转诊至相关医疗机构；（4）健康教育：甲方家庭医生团队将为乙方提供健康教育服务，包括健康知识普及、疾病预防指导等；（5）其他服务：双方可协商增加其他家庭医生服务内容。
1.2 甲方应确保家庭医生团队成员具备合法执业资格，并保持专业素养，为乙方提供优质服务。
第二条服务期限2.1 本协议书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自____年__月__日至____年__月__日。
2.2 除非一方提前终止本协议，双方应按照本协议约定履行各自的权利和义务。
第三条服务费用3.1 乙方向甲方支付的服务费用为人民币____元整（大写：____元整），用于支付甲方提供的家庭医生服务。
3.2 甲方应在提供服务期间，按照约定的服务内容和服务标准，为乙方提供家庭医生服务。
3.3 乙方应在协议生效后____个工作日内，向甲方支付服务费用。
甲方提供发票。
第四条双方权利和义务4.1 甲方权利和义务：（1）按照本协议约定，为乙方提供家庭医生服务；（2）确保家庭医生团队成员具备合法执业资格，维护乙方合法权益；（3）妥善保管乙方的医疗资料，确保信息安全；（4）如乙方病情需要，协助乙方转诊至相关医疗机构；（5）定期与乙方沟通，了解乙方健康状况，调整服务内容；（6）法律法规规定的其他权利和义务。
家庭医生签约服务协议书8篇
家庭医生签约服务协议书8篇家庭医生签约服务协议书篇1甲方：卫生院/社区卫生服务中心团队主要人员姓名职务/职称联系电话负责人签约医生公卫人员护士乙方(居民)：姓名现住址联系电话身份证号码协议书编号人群类型(直接√)：□普通居民□孕产妇□0-6岁儿童□65岁及以上老年人□高血压患者□糖尿病患者□高血脂患者£严重精神障碍患者□肺结核患者□建档立卡的贫困人口、低保、五保□__特殊家庭□残疾人□脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：甲、乙双方共同确定第团队为乙方的家庭医生服务团队，并自愿接受以下条款约定。
团队队长：联系电话：家庭医生：联系电话：一、甲方职责1.基本医疗和双向转诊服务：为乙方提供常见病、多发病和诊断明确的慢性病一般诊疗服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，提供就医路径指导，协助预约上级医院门诊和检查。
对上级医院下转的出院签约服务对象做好后续健康管理服务。
2.公共卫生服务：根据《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》和重大公共卫生服务项目规范为乙方免费提供相应的健康管理服务，提供健康信息查询和相关的医学咨询。
3.个性化健康管理服务：根据乙方需求，依据有关规定，提供签约包服务和特需上门服务。
乙方根据实际需求选择签约服务包项目。
乙方提出申请相关上门服务的，经家庭医生团队判定，符合有关政策规定且居民家庭环境适宜开展相关服务，双方签订临时补充协议，提供上门服务。
4.除了乙方指定的联系人外，对服务过程中关于乙方的个人信息和健康信息保密。
二、乙方责任1.可以自愿选择签约医生和签约服务;享有签约单位提供的基本医疗和公共卫生服务;监督签约服务的实施，确保甲方在服务过程中规范服务。
2.将身体健康状况及时、准确、全面告知甲方，并保证信息资料的真实合法性。
因乙方隐瞒病史信息、不执行甲方治疗方案或不听从指导意见，影响服务质量而产生的后果由乙方承担。
家庭医生签约服务协议书（通用5篇）
家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书(通用5篇)现如今，需要使用协议的场合越来越多，签订签订协议是最有效的法律依据之一。
那么写协议真的很难吗？下面是小编为大家收集的家庭医生签约服务协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。
家庭医生签约服务协议书1甲方：村卫生室村医姓名：联系电话：1 横江镇卫生院乡镇医生姓名：联系电话：县级医疗机构：医生姓名：联系电话：帮扶干部姓名：所在单位：联系电话：乙方：行政村村民小组户主姓名：家庭人口数：联系电话：指导单位：横江（镇）卫生院联系电话：0797-XXX为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。
经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。
一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务：1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。
每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。
各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。
及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。
根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主动健康咨询和分类指导服务。
咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。
家庭医生签约服务协议书参考(2024版)
合同编号：_________一、合同主体甲方（服务提供方）：名称：_________地址：_________联系人：_________联系电话：_________乙方（服务接受方）：名称：_________地址：_________联系人：_________联系电话：_________二、合同前言鉴于甲方为专业的家庭医生服务提供方，乙方希望获得甲方的家庭医生签约服务，经双方友好协商，特此订立本协议，以明确双方的权利和义务。
三、定义与解释1. 家庭医生：指具有医生职业资格，为甲方提供签约服务的人员。
2. 签约服务：指甲方根据本协议的约定，向乙方提供的家庭医生服务，包括但不限于定期上门巡诊、电话咨询、紧急救治等。
3. 服务期限：指本协议约定的服务开始时间和结束时间。
四、权利与义务1. 甲方的权利与义务：（1）甲方应当确保提供的家庭医生具备相应的职业资格和经验，能够胜任签约服务。
（2）甲方应当保证家庭医生在服务过程中，遵守医疗法规和操作规程，确保乙方的人身安全。
（3）甲方应当提供必要的医疗设备和药品，确保签约服务的质量和效果。
（4）甲方应当对乙方提供的个人信息保密，不得泄露给第三方。
2. 乙方的权利与义务：（1）乙方应当按照约定的时间和方式支付服务费用，不得拖欠。
（2）乙方应当提供家庭医生的服务场所，并确保家庭医生在服务过程中的安全和舒适。
（3）乙方应当如实告知甲方其健康状况和既往病史，以便甲方提供合适的服务。
（4）乙方应当遵守医疗法规和家庭医生的建议，配合甲方完成签约服务。
五、履行条件1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 甲方应当在协议生效后七个工作日内，向乙方提供家庭医生签约服务。
3. 乙方应当在协议生效后七个工作日内，支付约定的服务费用。
六、合同的生效和终止1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 除非双方达成书面一致意见，否则本协议不得提前终止。
3. 在协议有效期内，如一方违反本协议的约定，另一方有权解除本协议。