动静脉内瘘穿刺操作流程
动静脉内瘘的正确穿刺
人工动静脉内瘘使用示意图
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动静脉内瘘的穿刺方法
定点式:固定穿刺点进行穿刺。 区域式:固定穿刺区域，进行不定点穿刺。
以上两种穿刺方法易引起穿刺点渗血，对 血管伤害性大，不利于穿刺点的愈合。目前 较少采用。 绳梯式:顺着内瘘血管由近心端至远心端进 行阶梯式穿刺，然后再回到远心端，如此反 复循环穿刺。 纽扣式:进行一段时间的定点，定角度穿刺 后形成穿刺隧道，每次穿刺前清除原有结痂 ，在原有瘢痕处用钝针沿着隧道穿刺。
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动静脉内瘘的穿刺技术
清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤（压 紧感神经末梢，皮肤平滑易进针，固定内瘘 便于穿刺）。
以25度角穿刺（大角度易穿透血管）。 针尖斜面向上缓慢进针。 固定穿刺针，避免穿刺针的牵拉和脱出。 避免反复穿刺同一部位造成的血管狭窄或血
管瘤。 新内瘘管壁薄而脆，容易形成皮下血肿。故
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人工动静脉内瘘 的正确穿刺
广东医学院附属医院 肾病内科 血液净化中心
刘坚
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人工动静脉内瘘的Βιβλιοθήκη 义定义:通过外科手术，吻合患者的外周 动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至 浅表静脉，达到血液透析所需的血流 量要求，便于血管穿刺，建立血液透 析体外循环。人工动静脉内瘘是维持 性血液透析患者的生命线。
前3次使用的新内瘘应由穿刺技术较高的护 士穿刺，确保穿刺的成功率。
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动静脉内瘘的拔针技术
消毒穿刺点，并覆盖无菌止血贴。 用无菌纱布叠成压迫球轻压穿刺点上方，退
出穿刺针。 新内瘘前3次使用须由护士协助按压，持续
按压时间至少10min。20~30min后观察渗血 情况。 内瘘使用3次后，可用胶布或弹力绷带固定 。压迫力度适中，以既不渗血也能扪及震颤 音或听到血管杂音为宜。压迫时间在10min 以上。
动静脉内瘘穿刺流程
动静脉内瘘穿刺流程
准备用物：穿刺针2支止血带1支护理包1个听诊器1个肝素1支治疗车生活垃圾桶医疗垃圾桶
1接到医嘱，核对医嘱到床旁与病人核对并携带止血带，听诊器评估内瘘。
2.进行手消，拿护理包打开，将治疗巾铺于患者内瘘侧肢体下，取出所需物品放于治疗巾上（棉滚2个、创可贴2个、胶布6条、碘伏棉签1包、一次性橡胶手套、污物盘、肝素1支），剩余用物、治疗盘连外包装放于床头柜。
3.给穿刺部位消毒消毒范围直径不小于10-厘米，待干至少30S，消手，准备穿刺针放于患者治疗巾上，带手套，绑止血带，穿刺静脉端，松止血带，胶带固定，排出穿刺针内空气，推注肝素。
再次绑止血带进行动脉端的穿刺，松止血带，胶带固定。
排出穿刺针内空气。
4.开始连接血管通路并上机，上机完毕，整理用物（将治疗盘及剩余用物放于治疗车，外包装扔医疗垃圾桶）垃圾分类处理，七步洗手法洗手。
动静脉内瘘的穿刺及护理
向近心方向穿刺
适应证
是自体动静内瘘首选的穿刺 方法
1）适用于内瘘成熟、血管扩 张均匀、表浅，无明显狭窄、 硬化、 动脉瘤形成的病人
2）血管分支少，可穿刺血管 长度5cm以上
01
扣眼式穿刺
扣眼式穿刺 （1）定义：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺针以同一角度、同一深度送 进血管 的技术 （2）第1次穿刺时使用普通锐型穿刺 针，确定穿刺针眼；第2-8次穿 刺，在隧道形 成前，要确保操作者在同一穿刺点、同一穿刺角度、 同一穿刺深度，使用普通锐型 穿 刺针进针。有条件的血管，可形 成2-3个隧道，隧道形成后，改用 14-16G钝穿刺 针。
01
内瘘伤口愈合，皮肤完好
02
血管扩张均匀、有弹性
03
内瘘处听诊杂音清晰
04
手掌心轻触内瘘处有震颤
内瘘血管血流量增加，在压力的冲 击下静脉血管壁逐渐增厚，但还难 以达到动脉管壁的厚度 和弹性，易 发生穿刺失败、血管破损，导致出 血或皮下血肿，此时病人对痛觉敏 感，处于紧张状态，增加了穿刺失 败的风险。
听
用听诊器沿着内瘘血 管听杂音大小、清晰
度、音调。
评估内容标准
吻合口愈合好，震颤良 好，无异常增强、减弱
或消失
血管壁弹性良好，可触 及震颤，无搏动增强或 减弱、消失
瘘体段静脉走行平直、 表浅、易穿刺，粗细均 匀，有足够可供穿刺的 区域和长度
内瘘血管自然血流量 >500ml/min，血管内径 ≧5mm，距皮深度 <6mm
监测
保护
肾内医生 透析护士
技师
手术医生
介入医生
病人.
建立血管通路的团队
动静脉内瘘的评估
动静脉内瘘的穿刺操作流程
动静脉内瘘的穿刺操作流程
1、备物：穿刺针一副（两根）、输液贴2条、止血带1根、根据医嘱配好的肝素、一次性疗巾、4—5条宽胶布、碘伏1瓶、棉签1包
2、操作程序：
评估患者动静脉内瘘是否通畅、血管走向
↓
洗手、戴口罩、戴手套
↓
携用物至床旁，与患者做好解释工作
↓
将一次性疗巾垫于患者手下，将穿刺针、止血带、输液贴放于疗巾内一侧，胶布贴于疗巾旁
↓
选择血管穿刺点：要求动脉内瘘与静脉两针距离8—10cm为宜，动脉内瘘至少距离瘘口5cm以上，切记在瘘口上穿刺以影响内瘘的使用寿命
↓
先穿刺静脉：确定穿刺点后扎止血带，用碘伏消毒穿刺点、范围8—10cm，向心方向穿刺静脉、角度20—30度、确认穿刺成功后将针头固定稳妥、延长管固定于手臂上
↓
根据医嘱静脉推注肝素用量
↓
穿刺动脉内瘘：尽量选择向瘘口方向穿刺，根据血管条件选择纽扣式或阶梯式穿刺，确定穿刺点后扎止血带，用碘伏消毒穿刺点、范围8—10cm，进针角度30—40度左右，确认穿刺成功后将针头固定稳妥、延长管固定于手臂上，力求一次成功
↓
向患者交代注意事项
↓
整理用物。
动静脉内瘘上机
自体动静脉内瘘上机穿刺操作规程（一）目的通过无菌穿刺技术将穿刺针刺入内瘘的动静脉血管，为血液透析提供足够的血流量和允许的静脉压，为患者达到充分透析提供保障，同时保护患者的血管延长内瘘使用寿命。
（二）范围动静脉内瘘（三）责任注册护士（四）程序1.准备：1)护士：衣帽整洁，洗手，戴口罩，戴手套，必要时戴面罩。
2)物品准备：内瘘穿刺针2根，一次性无菌治疗巾1张，无菌敷贴或者创可贴2张，5～10mL注射器1副，肝素生理盐水，碘伏和无菌棉签，专用止血带1根，一次性手套，6～8cm胶布5～6条，以上物品置于治疗盘内，每位患者一套。
2.穿刺针选择：在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号（17G 或16G）穿刺针，并采用较低的血流量（200～250mL／min），以降低对内瘘的刺激与损伤。
使用3～5次后，再选用较粗的穿刺针(15G或16G）,并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量（250～350mL/min）。
3. 穿刺前评估内瘘功能：首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。
通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产牛的粗糙吹风样血管杂音。
观察穿刺部位有否血肿、紫斑、炎症、假性动脉瘤等，如首次穿刺，可参考手术记录。
4. 穿刺方法的选择：穿刺方法可直接影响到内瘘的使用寿命，在内瘘静脉较细长时，宜先采用“区域穿刺法”穿刺，待整条静脉均匀扩张后，再采用“绳梯式”穿刺法穿刺，避免产生血管狭窄，延长内瘘的使用寿命。
固定几处穿刺点，使局部纤维组织增生，易穿刺，痛感也较轻，但引起血管狭窄或血管节段性扩张及假性动脉瘤。
有汁划地将进针点由下向上渐移，反复循环，有利于血管壁的修复和均匀地扩张，不易形成假性动脉瘤，穿刺点渗血发生较少且止血较容易。
动静脉两针穿刺点应距离8~1Ocm以上，新内瘘首次穿刺时动脉穿刺点应距吻合口5～6cm以上，不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。
动静脉内瘘穿刺操作流程
动静脉内瘘穿刺操作流程操作前准备：1.确定操作的病人身份，核对病人的姓名、年龄以及相关的医嘱。
2.洗手，穿戴好无菌手术衣和手套，戴好口罩。
3.准备好所需的器械和药物，包括穿刺针、导管、引流器、消毒棉球、稀释剂等。
4.将病人放置在手术台上，确保舒适并方便操作。
操作步骤：1.术前准备：将手术区域暴露，并以适当的护理用品清洁皮肤，使用无菌巾将周围区域包裹起来。
2.局部麻醉：将患处局部浸润麻醉，可以选择局部麻醉药物如1%利多卡因或0.5%布比卡因。
3. 空气添加：将穿刺针连接到适当的注射器上，注入10ml左右的空气，要确保空气泡在知觉损害的区域内。
4.穿刺穿刺：选择穿刺点位，通常在上肢的桡动脉附近，用手指压迫穿刺点，以减少出血。
用穿刺针垂直插入皮肤，直到进入血管。
5.确认位置：用注射器抽取一小量血液，观察血液的颜色和流速，确保找到动脉，然后将针缓慢进入血管。
6.引线插入：将导管插入穿刺针内部，并将穿刺针缓慢退出，一旦导管插入血管内，就可以开始引流。
7.引流操作：将引流器的一端连接到导管上，并将引流器另一端放入合适的容器内收集引流液。
在引流过程中要注意控制引流的速度和压力。
8.固定导管：使用透明敷料或透明绷带固定导管，以防止移位和感染。
9.观察和护理：观察引流液的颜色和量，并记录下来。
根据需要更换引流器，保持引流通畅。
10.操作完成：操作结束后，将床单更换并清洁工作区，注意个人卫生，拆除无菌操作物品，消毒器械。
11.操作后护理：对穿刺部位进行压迫止血并敷以消毒棉球，观察穿刺部位有无出血或其他不适。
告知病人关于穿刺部位的护理，遵守医嘱。
在操作动静脉内瘘穿刺时，要注意以下事项：-操作前进行充分的准备，确保器械和药物的无菌。
-穿刺前进行局部麻醉，以减轻病人的疼痛。
-穿刺时要注意找到正确的穿刺点和方向，以防止损伤到周围组织。
-操作过程中要注重无菌操作，避免感染的风险。
-在引流过程中要控制引流的速度和压力，以免造成继续输血或阻塞血流。
血液透析操作技术——内瘘穿刺
动静脉内瘘穿刺技术---穿刺方法与适应症
扣眼式穿刺
是在每次穿刺中都在同样的穿刺部位用同一种 方式进行穿刺针置入。这意味着再每一个穿刺 的部位，都需要通过相同的隧道进入皮肤及血 管，每次进入静脉的路径都是相同的。
并最终出现假性血管瘤； 血管内膜增生 血管内血栓形成 血管阻塞和血管狭窄等并发症
Part3
穿刺点与穿刺针的选择
动静脉内瘘穿刺技术---穿刺点与穿刺针选择
动脉穿刺点
动脉穿刺点距离吻合口的距离 >3cm以上，每次穿刺点与上 次穿刺点距离>0.5cm
静脉穿刺点
一般在肢体近心端，动脉穿刺 点 与 静 脉 穿 刺 点 的 距 离 > 58cm，如选择AVF的引伸静脉， 静脉穿刺点距动脉穿刺点应 >10cm以上
目录页01 动静脉内瘘评估源自04 动静脉内瘘穿刺操作流程
02 穿刺方法与适应症
05 穿刺时的注意事项
03 穿刺点与穿刺针的选择 06 动静脉内瘘穿刺常见并发症
Part1
动静脉内瘘评估
动静脉内瘘穿刺技术---首次使用内瘘评估
启用时间 内瘘手术成功后，至少需要4周，最好等待8-12周 确认内瘘血管已成熟再开始穿刺
素注射器连接到透析机肝素注射泵上；
动静脉内瘘穿刺操作流程视频
动脉穿刺： 1. 用碘伏棉签以穿刺点为中心，消毒穿刺部位3遍（采用正向，反向，正向的消毒顺序；棉签2根1根1根）
消毒范围直径≥10cm，待干至少30S） 2. 穿刺动脉，左手固定绷紧皮肤，右手持穿刺针，穿刺针斜面向上与皮肤呈15-30度进针，进针见回血后、
动静脉内瘘操作规范
自体动静脉内瘘成形术操作规程一、手术目的自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
二、适应证和禁忌证1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。
（1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。
2、绝对禁忌证（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
（2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。
3、禁忌证（1）预期患者存活时间短于3个月。
（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。
（3）手术部位存在感染。
（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
三、术前评估1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、手术部位（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。
（3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。
（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合）1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。
4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。
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动静脉内痿穿刺操作流程
动静脉内痿穿刺操作流程(-)评估
1视有无红肿，渗血，硬结，皮肤破损
2触摸清血管走向和搏动
3听杂音大小，震颤强度
(-)消毒
使用含碘消毒剂以穿刺点为中心，直径大于10厘米，分别消毒两遍。
(三)穿刺
按照扣眼式，绳梯式穿刺，避免采用局域式穿刺方法。
(四)固定
1、传统分布固定针眼和穿刺针
2、采用一体化胶贴固定针眼和穿刺针
注意事项
1、穿刺时机内痿成熟后’经手术医生和高年资责任护士对血管流量，管径
大小，血管可使用的长度等进行科学评估，并记录在病例中后，方可使用。
2、穿刺方案根据血管的条件高年资责任护士的评估后，确定穿刺方案，记录在病例中，可根据病人的血管变化随时有高年资责任护士在次评估后调整并记录。
3、2次穿刺之间距离大于，移植物血管搭桥内痿的穿刺部位避免在同一水平线上，护士对同一病人穿刺不能超过3次。
4、使用一体化胶贴要等到皮肤消毒液完全干燥后使用，粘贴针眼时要完全覆盖针眼，可减少针眼渗血，胶贴分叉处与针柄上缘平齐。
5、用含碘消毒剂消毒时，需要待干时间，消毒一个部位，穿刺一个部位。
滑县新区医院
二O—六年六月。