慢性病申请表1
慢性病申请表1
□16.心肌病（原发性）；□17.甲亢性心脏病；□18.甲状腺功能低下；□19.皮质醇增多症；□20.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；□21.慢性肾炎、紫癜性肾炎；□22.肾病综合征；□23.牛皮藓、系统性硬皮病；□24.老年痴呆症（阿尔茨海默病）；□25.股骨头坏死；□26.类风湿性关节炎；□27.强直性脊柱炎；□28.多发性硬化病；□29.运动神经元病；□30.重症肌无力；□31.痛风；□32.慢性骨髓炎；□33.慢性消化性溃疡；□34.癫痫；□35.肺结核；□36.慢性肺源性心脏病；□37.脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；□38.骨髓增生异常综合征；□39.原发性血小板减少性紫癜
江西省特殊门诊慢性病申请表
姓 名
公民身份证号
社会保障号
单位联系人姓名
联 系 电 话
固话
申请人联系电话
固话
手机
手机
申请慢性病种
(每张表限选一种慢性病)
第一类:□1.恶性肿瘤；□2.慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗；□3.艾滋病；□4.血友病；□5. 再生障碍性贫血；□6.高血压病；□7.糖尿病；□8.慢性肝炎(肝功能异常)、肝硬化；□9.系统性红斑狼疮；□10.慢阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；□11.帕金森氏综合症；□12.精神病
申报材料及数量
□疾病诊断证明书 份 □门诊病历 份 □出院小结 份 □检查报告单 份 □影像资料 份 □其他
拟选择定点医院
（限一所）
拟选择定点治疗科室
专家审核意见
□ 同意 □材料不全 □申请病种与条件不符 □其他签名
慢性病附件1、附件3、附件4及附件5
附件1
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表
附件3
门诊重证慢性病定点医院及疹治病种
注：以上为我市市直基本医疗保险门诊重症慢病定点医院，根据医院的诊治范围，每人原则上限选一家医院做为慢性病的定点医院，有效期内不再变更。
附件4
漯河市基本医疗保险门诊重证慢性病病种指征一览表
附件5
门诊重症慢性病患者享受的医疗待遇门诊重症慢性病，是指患重病需长期门诊治疗或药物支持，其它医疗费用按规定比例由统筹基金支付的病种。
经鉴定的重症慢性病患者每年自愿选一家慢性病定点医院，持本人医保证，门诊慢性病就医卡、医保门诊病历及医保专用处方到所选定点医院就诊。
属于重症慢性病认定病种所发生的符合规定的医疗费，一个自然年度内，按规定承担起付标准以内的费用，起付标准以上的费用属于甲类药品的由统筹基金支付80%；属于乙类药品的先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。
重症慢性病病种用药执行《漯河市重症慢性病用药目录》，超出用药范围的门诊医疗费从个人帐户支付或由个人支付。
重症慢性病病人属认定病种住院治疗者，仍按《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》有关规定执行。
重症慢性病病人按规定一个自然年度内所发生的医疗费，全年累计超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费，按照《漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》有关规定执行。
基本医疗保险门诊慢性病特殊病认定标准(2022版)
根本诊治保险门诊慢性病特别病认定标准〔2022版〕一、恶性肿瘤门诊医治〔含：恶性肿瘤门诊放化疗〕1.相关病史资料;2.符合以下各项之一：〔1〕病理组织学或细胞学结果，并经专科医生认定符合诊断标准;〔2〕因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需诊治机构专科副主任〔含〕以上医师签署诊断证明书和病情说明，依据相关病史资料，并针对提供的影像学资料〔B超、CT、MRI、X片等〕、肿瘤标记物资料等进行认定;〔3〕血液学检查、骨髓检查或染色体检查汇报等，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
二、高血压病〔含：高血压病/高血压3级/高血压并发症〕〔一〕高血压病必须同时符合以下1、2、4项。
〔二〕高血压3级/高血压并发症符合以下1、2、3、4中三项或以上。
1.符合（中国高血压指南）高血压的诊断标准；2.有至少1次的24小时动态血压监测确认为血压升高〔符合高血压的诊断标准〕；3.收缩压≥180 mmHg及/或舒张压≥110 mmHg；4.至少存在1个以上的靶器官损害或临床疾病〔标准见下〕。
靶器官损害标准，至少符合以下一项：〔1〕左心室肥厚，符合其中一项：①心电图: Sokolow-Lyon 电压＞3. 8 mV 或Cornell乘积＞244 mV·ms；②超声心动图LVMI:男≥115 g/m2，女≥95 g/m2；〔2〕颈动脉超声IMT≥0.9 mm 或动脉粥样斑块；〔3〕颈-股动脉脉搏波速度≥12 m/s；〔4〕踝/臂血压指数＜0.9；〔5〕估算的肾小球滤过率降低（eGFR 30-59 mL/( min·1.73 m2)）或血清肌酐轻度升高:男性115-133 μmol/L，女性107-124 μmol/L；〔6〕微量白蛋白尿: 30-300 mg/24 h或白蛋白/肌酐比≥30 mg/g(3.5 mg/mmol)。
临床疾病标准，至少符合以下一项：〔1〕脑血管病：符合其中一项，即：①脑出血；②缺血性脑卒中；③短暂性脑缺血发作；〔2〕心脏疾病：符合其中一项，即：①冠心病〔标准见冠心病局部〕；②心力衰竭〔标准见心力衰竭局部〕；③心房颤抖〔标准见房颤局部〕；〔3〕肾脏疾病：符合其中一项，即①糖尿病肾病；②肾功能受损包含：eGFR＜30 mL/( min·1.73 m2 )或血肌酐升高〔男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L〕或蛋白尿(＞300 mg/24 h)；〔4〕外周血管疾病；〔5〕视网膜病变：符合其中一项，即：①出血或渗出；②视乳头水肿；〔6〕糖尿病。
潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种目录.
备注：表中病种带
符号的为查体病种
72种城镇职工门诊特殊慢性病名称、报销比例、最高支付限额
潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种目录及医疗待遇
备注：表中病种带#符号的为查体病种
门诊慢性病申报材料
一、恶性肿瘤放化疗患者申报门诊慢保材料准备：
1.住院病历复印件一份；
2.病情证明一份（门诊部盖章）；
3.放化疗方案一份（医保办盖章）；
4.身份证原件及复印件。
二、其它病种患者申报门诊慢保材料准备：
1.住院病历复印件一份；
2.病情证明一份（门诊部盖章）；
3.身份证原件及复印件。
以上材料准备齐全后，职工医保交用人单位统一办理；居民医保交当地社保中心办理。
慢性病申报须知
河北省基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知一、慢性病病种范围及申报条件（一）呼吸系统疾病慢性阻塞性肺病：有过Ⅱ度以上的心衰或肺性脑病病史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（二）脑血管疾病1、脑梗塞、脑出血（包括蛛网膜下腔出血）：有智能障碍、肢体障碍{大小便失禁、肌力Ⅳ级以下（不含Ⅳ级）}，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、癫痫：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（三）心血管疾病1、冠心病：有不稳定型心绞痛、心肌梗塞，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、心脏病合并Ⅱ度以上心衰：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
3、复杂性心率失常：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
4、慢性房颤、Ⅲ级以上室早：诊断明确，达到住院程度，正规治疗1年以上未愈。
（四）泌尿系统疾病1、慢性肾小球、肾盂肾炎：慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、肾病综合症：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（五）内分泌系统疾病1、甲状腺机能亢进症：血液免疫检查T3、T4超出正常值范围，诊断明确，正规治疗2年尚未痊愈。
2、甲状腺机能减退、甲状旁腺功能减退：血液免疫检查T3、T4超出正常值，诊断明确，经正规治疗1年以上未愈。
3、糖尿病：诊断明确，经正规治疗1年以上未愈的，至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。
（六）ⅡⅢ期高血压病有心、脑、肾靶器官之一损害的证据，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（七）消化系统疾病1、慢性活动性肝炎：伴有严重肝功能损害的，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、肝硬化：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
3、难治性溃疡：有过大出血史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
深圳慢病卡申请条件(一)
深圳慢病卡申请条件(一)深圳慢病卡申请条件什么是深圳慢病卡？深圳慢病卡是深圳市政府推出的一项福利政策，旨在为患有慢性疾病的居民提供优惠的医疗服务。
如何申请深圳慢病卡？申请深圳慢病卡需要满足以下条件：•在深圳市户籍或连续居住满6个月以上；•年龄在18周岁及以上；•患有以下慢性疾病之一：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、脑卒中、肾功能不全。
如何申请深圳慢病卡？申请深圳慢病卡的步骤如下：1.准备材料：居民身份证、户口本（非深户需提供居住证明）、医疗机构开具的病历或诊断证明。
2.前往深圳市社保局：携带所需材料前往当地社保局申请慢病卡。
3.填写申请表格：按要求填写申请表格，并交验所需材料。
4.等待审核：社保局将对申请资料进行审核，核实符合条件后会给予办理结果反馈。
5.办理慢病卡：申请通过后，慢病卡将会寄送至申请人户籍地或居住地址。
深圳慢病卡的优势拥有深圳慢病卡，您将享受以下优势：•门诊就医：在深圳指定医疗机构就诊时，可享受个人自付费用减免优惠；•住院医疗：住院期间，医疗费用报销比例提高，个人负担减轻；•慢性病用药：慢性病患者购买药品时可凭慢病卡享受一定比例的报销；•专科转诊：慢病患者如需转诊至深圳市指定医疗机构专科，可获得相应的费用报销。
注意事项申请深圳慢病卡时需要注意以下事项：•提交真实有效的申请材料；•如户籍地与居住地址不同，需提供居住证明；•需持续按时缴纳社保费用，以维持慢病卡的有效性；•慢病卡不得转借他人使用，如发现将面临相应的法律责任。
通过申请深圳慢病卡，您将享受到深圳市政府为慢性疾病患者提供的一系列优惠政策，希望您能够合理利用这项福利，获得更好的医疗服务！了解深圳慢病卡的福利范围深圳慢病卡在福利范围上还包括以下内容：•慢性病康复治疗：患有特定慢性疾病的患者可在指定医疗机构享受康复治疗的报销；•专家团队会诊：慢病患者可通过深圳慢病卡享受专家团队的会诊服务；•免费健康体检：每年一次免费健康体检，有助于及早发现健康问题，及时干预治疗。
一级医院门诊特殊慢性病管理制度
一、总则为了规范一级医院门诊特殊慢性病的管理工作，保障参保患者的合法权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合本医院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院门诊特殊慢性病患者，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等参保患者。
三、病种范围门诊特殊慢性病病种范围按照国家和地方医疗保障政策规定执行，具体包括：1. 恶性肿瘤门诊治疗；2. 慢性肾功能衰竭；3. 器官移植术后抗排异治疗；4. 系统性红斑狼疮；5. 再生障碍性贫血；6. 地中海贫血；7. 血友病；8. 帕金森氏病；9. 慢性阻塞性肺疾病；10. 类风湿性关节炎；11. 慢性病毒性肝炎；12. 真性红细胞增多症；13. 肝豆状核变性；14. 慢性肾功能不全；15. 肝硬化；16. 重症肌无力；17. 扩张型心肌病；18. 房颤；19. 癫痫；20. 风湿性心脏病；21. 帕金森氏病综合症；22. 脑血管意外偏瘫；23. 高血压病合并症；24. 糖尿病合并症；25. 肺源性心脏病。
四、认定程序1. 患者持门诊医生诊断证明或出院病情诊断证明书，到我院医保办审核窗口申请认定；2. 医保办对患者的诊断证明进行审核，符合认定条件的，予以认定；3. 医保办将认定结果告知患者，并为其办理门诊特殊慢性病待遇手续。
五、诊疗服务1. 医院为门诊特殊慢性病患者提供规范、合理的诊疗服务，确保患者得到有效治疗；2. 医院严格执行国家和地方医疗保障政策，合理控制医疗费用，减轻患者负担；3. 医院加强对门诊特殊慢性病患者的随访管理，定期评估治疗效果，调整治疗方案。
六、监督管理1. 医院成立门诊特殊慢性病管理工作小组，负责门诊特殊慢性病管理的日常工作；2. 医院定期对门诊特殊慢性病管理工作进行检查，发现问题及时整改；3. 医院接受上级医保部门的监督和检查，确保门诊特殊慢性病管理工作的规范、有序。
2024年湖北慢性的病申报流程
2024年湖北慢性的病申报流程1.申报慢性病需要填写相关表格并提交医生出具的诊断证明。
To declare a chronic illness, you need to fill out the relevant forms and submit a diagnosis certificate issued by a doctor.2.申报流程需要提供患者的个人基本信息，包括姓名、年龄、性别等。
The declaration process requires the provision of the patient's basic personal information, including name, age, gender, etc.3.医生需要提供病情的详细描述以及未来的治疗方案。
The doctor needs to provide a detailed description of the condition and the future treatment plan.4.申报表格必须填写完整，确保所有必填项均已填写。
The declaration form must be completed to ensure that all required fields are filled in.5.籍贯不在湖北的患者需要提供居住证明或相关证件以证明在湖北地区居住。
Patients who are not native to Hubei need to provide proof of residence or relevant documents to prove their residence in Hubei.6.提交申报材料后，需要进行初步审核，并有可能需要补充提供其他材料。
After submitting the declaration materials, a preliminary review is required, and it may be necessary to provide additional materials.7.如申报材料符合要求，将被核准为慢性病患者，并获得相关的医疗保障。
慢性病证明
慢性病证明第1篇：申请门诊慢性病单位证明申请门诊慢性病单位证明晋城市公费医疗统筹基金管理中心：兹证明我单位，性别，年龄岁，系我单位在职（退休）职工，医疗保险号，身份证号，因患等病症，情况属实，望给予办理相关门诊慢性病鉴定手续。
单位（公章）：年月日第2篇：慢性病禄劝现代医院慢性非传染性疾病综合防控工作实施方案为贯彻落实“预防为主.防治结合”的卫生工作方针.完成县慢病科对我院工作的要求.根据县人民政府《关于禄劝彝族苗族自治县创建省级慢性废传染性疾病综合防控示范县工作实施方案》一.指导思想以群众健康服务为中心，以健康教育和健康促进为抓手，以改善人群行为方式和防治技能为重点，以健全医院卫生服务组织为基础，依托各科室医护人员，一起努力逐步完善适应我县的发展，满足群众卫生服务需要的慢性病防治体系，提高人民健康水平，延长寿命。
二.工作目标提高全民防治慢性病的只是水平和能力，建立有利于慢性病防治的社会环境，纠正不良生活行为，提高人群自我保健意识，和健康水平，控制慢性病发病率和死亡率上升趋势，改善生活质量，结合公共卫生服务项目工作要求，建立符合实际的慢性病社区综合防治机制。
三.工作任务1.建立和完善慢性病防治领导小组2.建立慢性病防治措施.3.开展慢性病病情调查，4.加大对慢性病的宣传，使群众了解慢性病。
四.组织机构为切实的做好此次工作，经院领导研究决定成立慢性病综合防治领导小组，名单如下：组长：张宗丽（院长）副组长：杨志敏（防保科科长）成员：钱朝兰（内科主任）李朝欣（外科主任）杨与芬（妇科主任）李美盈（内科门诊医生）孙大翠（妇科门诊主任）解学才（外科门诊主任）领导小组下设办公室在防保科，由杨志敏同志担任办公室主任、负责慢性病综合防治管理工作。
五.实施步骤1.组织全院职共进行慢性病相关知识进行培训，使大家掌握慢性病知识.2.各科门诊医生接治病人，发现慢性患者要询问详细资料，每天向防保科汇报一次。
3.防保科收到信息后，登记造册，对慢性病再次核对确诊后进行追踪管理。
慢性病患者随访表1
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
低血糖反应
1无 2 偶尔 3频繁 □
1无2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔 3频繁 □
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
高血压患者随访服务记录表（编号□□-□□□□）
姓名： 性别： 身份证号码： 住址：村组 身高：cm
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
足背动脉搏动
1 未触及2 触及 □
1未触及2 触及 □
1 未触及2 触及 □
1 未触及2 触及 □
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
2型糖尿病患者随访服务记录表（编号□□-□□□□）
姓名： 性别： 身份证号码： 住址：村组 身高：cm
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□疾病诊断证明书份□门诊病历份□出院小结份□检查报告单份□影像资料份□其他
拟选择定点医院
（限一所）
拟选择定点治疗科室
专家审核意见
□同意□材料不全□申请病种与条件不符□其他签名
日期
省社保中心意见
初审意见：复审意见：负责人意见：
日期
注：申请人填写此表（每个病种一张）后，与疾病（诊断）证明书原件、申报材料复印件、身份证复印件交单位汇总后上报。
第二类：□13.冠心病（冠脉支ห้องสมุดไป่ตู้植入术后）；□14.慢性心衰（心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上）；□15.慢性房颤；
□16.心肌病（原发性）；□17.甲亢性心脏病；□18.甲状腺功能低下；□19.皮质醇增多症；□20.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；□21.慢性肾炎、紫癜性肾炎；□22.肾病综合征；□23.牛皮藓、系统性硬皮病；□24.老年痴呆症（阿尔茨海默病）；□25.股骨头坏死；□26.类风湿性关节炎；□27.强直性脊柱炎；□28.多发性硬化病；□29.运动神经元病；□30.重症肌无力；□31.痛风；□32.慢性骨髓炎；□33.慢性消化性溃疡；□34.癫痫；□35.肺结核；□36.慢性肺源性心脏病；□37.脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；□38.骨髓增生异常综合征；□39.原发性血小板减少性紫癜
江西省特殊门诊慢性病申请表
姓名
公民身份证号
社会保障号
单位联系人姓名
联系电话
固话
申请人联系电话
固话
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申请慢性病种
(每张表限选一种慢性病)
第一类:□1.恶性肿瘤；□2.慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗；□3.艾滋病；□4.血友病；□5.再生障碍性贫血；□6.高血压病；□7.糖尿病；□8.慢性肝炎(肝功能异常)、肝硬化；□9.系统性红斑狼疮；□10.慢阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；□11.帕金森氏综合症；□12.精神病