项目模板工程安全检查评分表
9
运输道路
在模板上运输混凝土无走道垫板的扣7分
走道垫板不稳不牢的扣3分
10
10
作业环境
作业面孔洞及临边无防护措施的扣10分
垂直作业上下无隔离防护措施的扣10分
10
小计
40
检查项目合计
100
检查人：检查日期：年月日
模板工程安全检查评分表
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减份数
实得分数
1
保证项目
施工方案
模板工程无施工方案或施工方案未经审批的扣10分
未根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施的扣8分
10
2
支撑系统
现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算的扣6分
支撑系统不符合设计要求的扣10分
10
3
立柱稳定
支撑模板的立柱材料不符合要求的扣6分
拆除区域未设置警戒线且无监护人的扣5分
留有未拆除的悬空模板的扣4分
10
小计
60
7
一般项目
模板验收
模板拆除前未经拆模申请批准的扣5分
模板工程无验收手续的扣6分
验收单无量化验收内容的扣4分
支拆模板未进行安全技术交底的扣5分
10
8
混凝土强度
模板拆除前无混凝土强度报告的扣5分
混凝土强度未达规定提前拆模的扣8分
立柱底部无垫板或用砖垫高的扣6分
不按规定设置纵横向支撑的扣4分
立柱间距不符合规定的扣10分
10
4
施工荷载
模板上施工荷载超过规定的扣10分
模板上堆放不均匀的扣5分
10
5
模板存放
大模板存放无防倾倒措施的扣5分
各种模板存放不整齐、过高等不符合安全要求的扣5分
10
6
支拆模板
2m以上高处作业无可靠立足点的扣8分
高大模板工程施工质量安全检查表
是否及时有效地对工程进行监测，并作详细记录。
20
是否根据安全生产事故应急救援预案措施组织针对性的演练。
21
是否把高大模板工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。
22
监 理
单 位
是否根据工程实际提出监理意见，对专项方案编写监理规划和实施细则。
23
技术负责人或其委托人、总监是否参加深基坑和高大模板的验收，并在验收记录上签字。
4
是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措施。
5
是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应急救援预案措施。
6
施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字。
7
专项施工方案专家论证审查
是否已组织专家对方案进行论证审查。
8
专家是否从市专家库中选取。
9
检查论证审查表程师是否签字批准。
15
混凝土浇灌前，是否将验收记录送达质量和安全监督站的项目监督负责人，并告知浇灌时间。
16
高大模板工程在浇灌混凝土时，是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全。
17
项目经理是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。
18
是否就有关的安全施工技术向施工作业班组、作业人员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。
24
高大模板工程在浇灌混凝土时，总监是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全；
总监是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。
25
工程出现险情或发生安全事故时，是否下达暂停令
是否向建设主管等有关部门报告。
检查意见：
检查人签名：检查日期：
高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：
项目安全管理行为检查评分表
5
1）30% 安全带检测报告（无检测报告不得分，报告逾期扣0.5分）
2）40% 安全帽检测报告（无检测报告不得分，报告逾期扣0.6分）
3）30% 安全网检测报告（无检测报告不得分，报告逾期扣0.5分）
3
9
风险管理
危险源管理
根据项目特点建立危险源的识别与监控制度，并对危险源公示。（无危险源公示不得分）
安全、文明检查综合得分计算（总承包项目）
项目名称
所属分公司名称
项目负责人
检查日期
分项
应得分
实得分
得分率
项目安全管理行为30%
项目安全文明施工30%
项目安全生产40%
综合得分
项目安全管理行为检查评分表（总承包项目）
项目名称
所属分公司名称
项目负责人
检查日期
检查项目
检查内容
管理要求
评 分 标 准
基准分值
实得分值
主入门口处应设立人车分离通道
未设置扣5分
主门口明显位置应设立八牌一图、重大危险源、民工工资维权告示牌等公示牌
缺项扣3分
主出入口应设置车辆冲洗制度及车辆冲洗设施
未设置扣10分
围墙
主要路段的工地周围未设置高于2.5m的封闭围挡，一般路段的工地周围未设置高于1.8m的封闭围挡；
40
未按规定设置扣20分
围墙需美化，围墙外立面应不少于30%公益广告
2)50% 检查安全日志，日志内容是否有当天发现的安全隐患记录内容。（无安全日志不得分，安全日志内容不完整扣0.5分）
2
隐患排查治理
对检查出的安全隐患，定人、定时、定措施进行整改，并建立整改复查记录。（无检查记录不得分，检查记录不符合此要求扣0.5分）
施工现场安全标准化检查评分表格
施工安全检查考核评分汇总表企业名称: 资质等级：企业负责人：工地名称: 项目经理：形象进度: 建设规模：年月日安全管理检查评分表工程名称: 表一施工单位：年月日注:1、每项最多扣减分数不大于该项应得分2、保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计0分3、该表换算到汇总表后得分=(10×该表检查项目实得分素合计）∕100文明施工检查评分表工程名称：表二施工单位: 年月日检查人:注：1、每项最多扣减分数不大于该项应得分2、保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分,检查评分表计0分3、该表换算到汇总表后得分=（10×该表检查项目实得分素合计）∕100基坑支护安全检查评分表工程名称：表三施工单位：年月日注：1、每项最多扣减分数不大于该项应得分2、保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计0分3、该表换算到汇总表后得分=（10×该表检查项目实得分素合计）∕100模板工程安全检查评分表工程名称：表四施工单位：年月日注：1、每项最多扣减分数不大于该项应得分2、保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分,检查评分表计0分3、该表换算到汇总表后得分=（10×该表检查项目实得分素合计)∕100“三宝"及“四口”防护检查评分表工程名称：表五施工单位: 年月日注：1、每项最多扣减分数不大于该项应得分2、保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计0分3、该表换算到汇总表后得分=(10×该表检查项目实得分素合计)∕10施工用电检查评分表工程名称：表六施工单位: 年月日注：1、每项最多扣减分数不大于该项应得分2、保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计0分3、该表换算到汇总表后得分=（10×该表检查项目实得分素合计）∕100落地式外脚手架检查评分表工程名称: 表七施工单位：年月日2、保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分,检查评分表计0分3、该表换算到汇总表后得分=(10×该表检查项目实得分素起重吊装安全检查评分表工程名称：表八施工单位：年月日注:1、每项最多扣减分数不大于该项应得分2、保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计0分3、该表换算到汇总表后得分=（10×该表检查项目实得分素合计）∕100施工机具检查评分表工程名称: 表九施工单位：年月日检查人:注：1、每项最多扣减分数不大于该项应得分2、保证项目有一项不得分或保证项目小计得分不足40分，检查评分表计0分3、该表换算到汇总表后得分=（10×该表检查项目实得分素合计）∕10安全隐患整改通知单宜章弘源化工有限责任公司项目部施工单位：编号：。
工程项目现场安全检查评分表
7
个体防护
（10分）
▲使用“三无”产品，扣10分；（ ）
1.安全帽质量不符合要求，或未正确佩戴安全帽，发现一人次扣2分；（ ）
2.安全带质量不符合要求，或高空人员未正确佩戴安全带，或未按规定绑系，发现一人次扣2分；（ ）
3.电气焊人员未配备防目镜，绝缘手套和绝缘鞋，或不符合要求，发现一人次扣2分; （ ）
17
水上水下作业
(10分）
▲未经海事部门审批并发布《航行通告》，无水上水下作业许可证，扣10分;（）
1.水上各类作业平台搭设不稳固、作业空间不足，或平台和临时通道无安全防护设施、未配备救生设施，临水作业人员未船救生衣，发现一处扣3分；（ ）
2.未按规定划分水上作业区域、设置警示照明灯、航标等，发现一处扣3分；（ ）
4.脚手架未按规定正确设立剪刀撑，脚手架10m以上未按规定设置缆风绳,发现一处扣3-5分; （ ）
5.作业平台脚手板未铺满、存在翘头板，无专用通道或爬梯，或脚手架外侧未设置密目式安全网，发现一处扣3分; （ ）
6.大型模板无防倾倒措施，吊架吊点、钢丝绳、绳卡等不符合要求，发现一处扣2分; （ ）
14
15
深基坑作业（10分）
▲深基坑无专项施工方案，基坑边坡不符合安全要求，超过5m基坑无专项支护设计，扣10分；（ ）
1.基坑深2m以上未采取临边防护，或坑边堆物小于安全距离，或基坑支护未按规定观测，扣5-9分；（ ）
2.基坑未按规定采取排降水措施，或基坑边坡未进行变形监测，支护设施产生变形未采取措施，扣3-5分；（ ）
2.基层或路面工程施工中未合理调配平地机、推土机、压路机、装载机、摊铺机等机械车辆，扣3-5分；（ ）
工程安全检查评分表
附件3一、安全管理检查评分表工程名称：表1注：1.每项最多扣减分数不不小于该项应得分数。
2.该表换算到《施工安全与工程质量检查评分汇总表》后得分=该项原则分制×该表检查项目实得分数合计÷100。
二、场容场貌和文明施工检查评分表工程名称：表2查评分汇总表》后得分=该项原则分制×该表检查项目实得分数合计÷100。
三、落地式外脚手架查评分表工程名称：表3-1案、专题方案未审批或未组织专家论证旳，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全与工程质量检查评分汇总表》后得分=8×该表检查项目实得分数合计÷100。
三、悬挑式脚手架检查评分表工程名称：表3-2题方案、专题方案未审批或未组织专家论证旳，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全与工程质量检查评分汇总表》后得分=8×该表检查项目实得分数合计÷100。
四、基坑支护安全检查评分表工程名称：表4-1题方案、专题方案未审批或未组织专家论证旳，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全与工程质量检查评分汇总表》后得分=8×该表检查项目实得分数合计÷100。
四、模板工程安全检查评分表工程名称：表4-2案、专题方案未审批或未组织专家论证旳，检查评分表计零分。
3.该表换算到《施工安全与工程质量检查评分汇总表》后得分=8×该表检查项目实得分数合计÷100。
五、安全防护检查评分表工程名称：表5评分汇总表》后得分=8×该表检查项目实得分数合计÷100。
六、施工用电检查评分表工程名称：表6评分汇总表》后得分=5×该表检查项目实得分数合计÷100。
七、物料提高机、施工电梯、塔吊和机具检查评分表工程名称：表7程质量检查评分汇总表》后得分=8×该表检查项目实得分数合计÷100。
模板工程安全检查记录表
模板工程安全检查记录表检查信息
- 日期：[填写日期]
- 检查人：[填写检查人姓名]
- 检查部门：[填写检查部门名称]
检查内容
检查结果
- 总体评估：[填写总体评估结果，如合格、不合格或需改进] - 发现问题：[列出发现的问题及不符合要求的检查项目]
- 整改措施：[描述整改措施及责任人]
- 审批意见：[填写审批人意见及签字]
- 复查日期：[填写复查日期]
备注
[填写其他需要备注的信息]
以上为模板工程安全检查记录表，用于记录模板工程的安全检查情况。
根据实际情况，在检查内容部分填写具体的检查项目，并根据实际情况判断是否符合要求，填写对应的结果和备注。
在检查
结果部分填写总体评估结果、发现的问题、整改措施、审批意见和复查日期。
如有需要，可以在备注部分填写其他需要备注的信息。
注意：本记录表仅供参考，具体的检查项目和要求应根据实际情况进行调整和修改，确保符合相关的法律法规和安全要求。
请在使用前确认本次检查的具体要求和内容，并妥善保存记录表以备后续参考。
建筑施工安全分项检查评分表(模板工程)
10
10
10
10
10 60 10
7 一 般 项 目
8
10 10 10
40 100
9 10
小计 检查项目合计
建筑施工安全分项检查评分表（模板支架工程）
序号 检查项目
1
检查内容
应得 分数 10
实得 分数
备注
2
3
保 证 项 目
4
5
6
小计
未按编制专项施工方案或结构设计未计算，扣10分 施工 专项施工方案未经审核、审批，扣10分 方案 超规模模板支架专项施工方案未按规定组织专家论 证，扣10分 基础不坚实平整、承载力不符合专项施工方案要 求，扣5-10分 支架底部未设置垫板或垫板的规格不符合规范要 求，扣5-10分 支架 支架底部未按规范要求设置底座，每处扣2分 基础 未按规范要求设置扫地杆，扣5分 未设置排水设施，扣5分 支架设在楼面结构上时，未对楼面结构的承载力进 行验算或楼面结构下方未采取加固措施，扣10分 立杆纵、横间距大于设计和规范要求，每处扣2分 水平杆步距大于设计和规范要求，每处扣2分 水平杆未连续设置，扣5分 支架 构造 未按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆，扣10分 未按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆，扣 10分 剪刀撑或水平斜杆未设置不符合规范要求，扣5分 支架高宽比超过规范要求未采取与建筑结构刚性连 接或增加架体宽度等措施，扣10分 支架 立杆伸出顶层水平杆的长度超过规范要求，每处扣2 稳定 分 浇筑混凝土未对支架的基础沉降、架体变形采取监 测措施，扣8分 荷载堆放不均匀，每处扣5分 施工 施工荷载超过设计规定，扣10分 荷载 浇筑混凝土未对混凝土堆积高度进行控制，扣8分 支架搭设、拆除前未进行交底或无文字记录，扣5交底 10分 与验 架体搭设完毕未办理验收手续，扣10分 收 验收内容未进行量化，或未经责任人签字确认，扣5 分 立杆连接未采用对接、套接或承插式接长，每处扣3 水平杆连接不符合规范要求，每处扣3分 杆件 分 连接 剪刀撑斜杆接长不符合规范要求，每处扣3分 杆件各连接点的紧固不符合规范要求，每处扣2分 底座 螺杆直径与立杆内径不匹配，每处扣3分 与拖 螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度不符合规范要 撑 求，每处扣3分 构配 钢管、构配件的规格、型号、材质不符合规范要 件材 求，扣10分 质 杆件弯曲、变形、锈蚀严重，扣10分 支架 支架拆除前未确认混凝土强度达到设计要求，扣10 拆除 分 未按规定设置警戒区或未设置专人监护，扣5-10分
基坑支护安全检查评分表、模板工程安全检查评分表
6
支拆模板
2m以上高空作业无可靠立足点，扣8分；
拆除区域未设置警戒线且无监护人，扣5分；
留有未拆除的悬空模板，扣4分
10
小计
60
7
一
模板验收
模板拆除前未经拆模申请批准，扣5分；
模板工程无验收手续，扣6分；
验收单无量化验收内容，扣4分；
支拆模板未进行安全技术交底，扣5分
10
8
般
混凝土强度
模板拆除前无混凝土强度报告，扣5分；
10
小计
40
检查项目合计
100
模板工程安全检查评分表附表6-82
序号
检查项目
扣分标准
应得分数
扣减分数
实得分数
1
保
施工方案
模板工程无施工方案或施工方案未经审批，扣10分；
未根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施，扣8分；
10
2
证
支撑系统
现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算，扣6分；
支撑系统不符合设计要求，扣10分；
10
3
项
立柱稳定
支撑模板的立柱材料不符合要求，扣6分；
立柱底部无垫板或用砖垫高，扣6分；
不按规定设置纵横向支撑，扣4分；
立柱间距不符合规定，扣10分
10
4
目
施工荷载
模板上施工荷载超过规定，扣10分；
模板上堆料不均匀，扣5分；
10
5
模板存放
大模板存放无防倾倒措施，扣5分；
各种模板堆放不整齐、过高等不符合安全要求，扣5分；
混凝土强度未达规定提前拆模，扣8分；
10
9
项
运输道路
在模板上运输混凝土无走道垫板，扣7分；
建设工程安全质量施工现场检查评分表
质量安全生产管理考核评分汇总表2、优秀及较差项目填写评分表中“备注”中的项目,或填表人认为较为优秀或较差的其它项目.表1 施工现场安全生产管理考核评分原则公司名称：表2施工现场工程质量检查评分原则工程名称::注：一票否决后,得分为零安全生产检查评分工作的阐明一、原则化工地质量、安全生产检查评分工作由建筑工程质量监督站组织实施。
考核状况由监督员及现场管理人员报质监站备案.考核根据《建筑施工安全检查原则》部分确保项目的重要内容(表 1、表 2），对房屋建筑工程和市政工程进行现场检查。
施工单位对考核评定得分有异议的，可在 7 个工作日内向城乡建设局申诉，由其决定与否重新现场评分。
二、安全机构根据工程进度进行现场评价检查：（一）房屋建筑工程，现场检查评分应在工程基础阶段（正负零下列的施工完毕 60%以上工程量）、主体阶段（正负零以上的施工完毕 60%以上工程量）、装修阶段（室内外抹灰的施工完毕60％以上工程量)进行多次现场检查，每次现场检查应由 2 名及以上人员参加,间隔日期应在 30 日及其以上.施工工期不能满足间隔日期规定的,每次现场检查的间隔日期可由实施现场检查工作的安全机构的重要负责人决定。
（二）市政工程自工程开工之日起至竣工结束，现场检查不得少于三次，参加人员人数及间隔日期按照上款规定执行。
(三）安全机构每次进行现场检查，应当场计算检查得分，并将得分填写在《原则化工地安全生产检查评分表》（附表3)上，施工现场项目负责人签字。
施工现场项目负责人无正当理由,不推行签字义务的，安全机构能够评定该工程本次现场检查得分为零，并在15 日内将有关状况书面报告市（行署）或农垦、森工总局安全机构备案.（四)安全机构进行的现场检查，可事先告知，也可随机进行，检查过程中对于3 分及其以上的扣分点，应摄影或录像（因施工现场未设立而扣分的除外）。
（五)现场初次检查分数在85 分下列的，经施工单位书面申请,安全机构允许在规定的期限内整治后重新进行一次现场检查,并作为本次现场评价的最后分数。
建筑施工安全检查评分汇总表参考模板范本
总监理工程师(签名):
专业监理工程师(签 名):
年月日
注：安全检查评分按照《建筑施工安全检查标准》JGJ 59—99进行阶段评价检查，应由总监理工程师签署意
见,
施工企业单独组织的日常检查也可用此表。
一、检查评分
建筑施工安全检查评分汇总表
GDAQ2030101
工程名称
施工单位
监理单位
建筑面积 （㎡）
结构类型
项目名称及分值
总计得 分（满 分分值 为100
分）
安全管 文明施 理（满 工（满 分分值 分分值 为10分) 为20分)
脚手架 （满分 分值为 10分）
基坑支 护与模 板工程 满分分 值为10分）
施工用 电（满 分分值 为10分)
物料提升 机与外用 电梯（满 分分值为 10分）
塔吊（满 分分值为
10分)
起重吊 装（满 分分值 为5分)
施工机 具（满 分分值 为5分)
施工 单位 检查 结果
项目负责人(签名):
检查人员(签名):
年月日
监理 单位 检查 意见