病例医嘱点评-经典模板

某某医院住院医嘱点评表

点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2

抽查的病历ID号

00555 053

000555 682

000077998

005566119

005565722

不合理用药的病历

ID号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题

9 1.入院：慢

性肾功能衰

竭,尿毒症

期

2.出院：慢

性肾功能衰

竭,尿毒症

期

用药指针不明确

9 慢性肾功能

衰竭,尿毒

症期

重复用药

9 肾病综合征重复用药1 肾病综合征重复用药

总结分析

点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。

总体情况：从PASS系统随机抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病历20份，进行分析点评。

科室用药存在的主要问题：

1.用药指针不明确

2.重复用药

3.使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用1次或2次，维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。

典型病例

案例1

病历号：0005532068

病史简介：患者，刘永寿，男，68岁11月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸1+月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，12.31日入院治疗。1.23病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”，12.31患者凝血象无明显异常，1.24 血小板未见异常。

主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期

主要用药：

1.25 注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次

0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴每天一次

点评分析：

1.用药指针不明确

病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。”；1月24日血小板未见异常。故使用活血化瘀中药注射剂血栓通注射液指针不明确。

2.用药缺乏病情评估

使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。

3.疗程过短

该患者使用血栓通注射液仅一次，达不到治疗效果

案例2

病历号：0005444196

病史简介：患者，饶邦才，男，68岁11月，因“发现蛋白尿4+年，维持性血液透析1+年”入院。患者于入院前4+年无明显诱因出现蛋白尿，伴双下肢浮肿，晨轻暮重，无明显夜尿增多，无尿频、尿急、肉眼血尿，长期服用保肾、降压、降糖等药物治疗，病程中肾功能进行性上涨，入院前1+年患者因肾功能进展开始行血液透析治疗，5+月前，患者自觉上述症状加重。

1.16.CT：左侧丘脑出血破入脑室，脑脱髓鞘性改变；

2.08.解黄色软便一次；2.14. 诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。

2.25、26、27病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，2.05凝血象未见明显异常。

主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期

主要用药：

2.25

注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次

0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴每天一次

2.26-2.27

注射用血栓通(250mg) 500mg 静滴每天一次

0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴每天一次

1.27

血塞通颗粒、三七通舒胶囊

点评分析：

1、重复用药

血塞通颗粒主要成分：三七总皂苷

功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。

三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷

功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。

两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。

2、无原因改变药物剂量

患者病情，1.16.CT提示：左侧丘脑出血破入脑室；2.08.解黄色软便一次；2.14. 诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。2.26将患者血栓通注射液剂量从450mg调整为500mg每天，增加患者出血风险。建议最好不要使用增加出血风险的药物，从而规避医疗风险。

案例3：

病历号：0005565722

病史简介：患者，张波，男，29岁3月，因“眼睑及双下肢浮肿1+周”入院，入院前1+周，患者无明显诱因出现眼睑浮肿，以晨起时明显，逐渐出现双下肢浮肿，腹胀，腹泻，每天3-4次，稀便，伴有反酸恶心，遂入院诊治。

病程中无同时使用血栓通和三七通疏的描述。

主要诊断：肾病综合征

主要用药：

2.15-2.26

注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次

5%葡萄糖注射液(双阀)(100ml:5g) 100ml 静滴每天一次

2.23

三七通舒胶囊(0.2g*12粒)(取药) 0.2 g

点评分析：

重复用药：

注射用血栓通主要成分：三七总皂苷

功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。

三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷

功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢