斜视的测量

斜视的测量

斜视的检测有多种方法，有些较敏感，临床亦较常用。例如，遮盖-去遮盖试验比直接观察更多用来检查斜视。

表4-4列出了一些客观检查方法，也列出了每种方法的相对敏感性。

直接观察

水平显斜偏斜角大于20度可通过直接观察发现，多数病例因有美容问题而被留意。小于10的偏斜仅用直接观察是不够的。中等度偏斜角能否通过直接观察发现，主要根据是否存在其他因素如kappa角、内眦赘皮。直接观察最大的缺点是容易将假性斜视与真性斜视混淆起来，因此需要更敏感的检测方法如可用于评估kappa 角的Hischherg试验。

Kappa角

Kappa角是视轴与瞳孔轴的夹角，与阿法角一样,阿法角是视轴和光轴在第一结点位置相交所形成的夹角。阿法角不能用临床仪器测量,因此Kappa角只是个临床术语，而临床医生实际上测的是入角，它是瞳孔轴和视轴相交对着入瞳中心的角。

Kappa角（实际上是入角）大小是用注视笔灯的角膜反光点和瞳孔中心间的距离（用毫米而不是棱镜度（△）或米）来表示的（图4-1）。正常kappa角测量值是从正（向鼻侧）0.25到正0.50mm。不管kappa角的测量是大还是小，甚至是负值，但只要两眼kappa角相同都是正常的。

kappa角要在晕暗的房间并逐眼检查，瞩病人注视眼前约50cm的笔灯，检查者注视眼在笔灯后面。观察和评估角膜反光点相对于瞳孔中心的位置。例如，偏鼻侧1mm就表示为这个眼kappa角为+1mm，用同样方法再检查另外一只眼。发现两只眼kappa角不等的原因有：（1）大的偏心注视（2）瞳孔偏心（瞳孔异位）（3）黄斑异位。

Hirschberg试验

19世纪后期，Julius Hirschberg介绍了一种快速而实用的斜视角测量方法。多年来，虽然其解释几经变化但这方法还是延续了下来。Hirschberg试验是把一个小光源如笔灯照到病人的两眼上，瞩病人注视灯光，检查者从灯后观察病人的双眼，检查者的优势眼放在灯的正后方（最好离光源小于10cm）。Hirschbirg建议灯和病人之间的距离大约为30cm，虽然这个距离增加到1m病人仍能保持精确性。我们建议临床上测量斜视角时，其范围在0.5m到1.0m之间。

Hirschberg尝试通过比较注视眼的角膜反光点（即第一普肯野像）和偏斜眼的角膜反光点的位置，从而量化斜视角。因为角膜象一个凸透镜，所以笔灯的灯泡就形成了一个虚像。判断斜视眼反光位置的参考点包括瞳孔中心，瞳孔边缘和角巩缘。过去使用的量化指南：如偏斜眼颞侧角巩膜的反光点大约代表100△内斜视。这个方法并不可靠，因为在精确测量时还应考虑角膜大小，角膜陡峭程度和Kappa角等因素。

不同临床医生推荐了测量斜视角幅度的不同简单比率。过去，被普遍接受的比率是偏斜眼反光点对应于注视眼反光点侈开1mm，相当于12△。Jones和Eskridge则推荐一个高的多的比率22△/mm。Griffin和Boyer通过显微镜分析已知的斜视度数的病人照片上角膜反光点的位置的方法研究。他们得出的结果与Jone和Eskridge的结果类似。在儿童中的研究表明，在发育期，除了5个月以下的婴儿之外，20－26△/mm的比率是基本稳定的。在临床上，这样的比率可用于儿童和成人。

Hirschberg试验的解斜见图4－2，这里假设比率是22/1，瞳孔直径4mm。在图4－2a和4－2b中，Kappa角（更确切地说是Lambda角）是零。右图4－2c和4-2d中，Kappa角是+1mm，图4-2e中Kappa角是-1mm，在这些图中，Hirschberg试验中计算Kappy角的重要性就很明显了。正常的Kappa角在+0.5和1.0mm之间，或为零。因此，瞳孔中心和角膜反光点通常不重合，反光点通常偏向瞳孔中心的鼻侧。

Hirschberg试验的敏感性限于约5度的水平隐斜，一种方便的临床比率是20/mm这意味着偏斜眼反光点相对移开0.25mm代表5度，这是临床医生所能希望的最好判断，因为小于0.25mm的侈开几乎不能察觉。

Hirschberg评估的准确性倾向于随着斜视角的增大而减小，甚至在有经验的临床医生也是如此。与交替遮盖的相比较，大的内斜和外斜时使用Hirschberg评估时，其结果往往偏小。可以通过时时眼睛录象并使用毫米刻度尺来直接测量以提高Hirschberg试验的精确性和稳定性。这个方法可以用于婴儿和幼儿，因为其他方法在他们身上不能取得满意的结果。

Krimsky试验

Krimsky试验比Hirschberg试验更敏感一些，两者类似。除了一点不同，即使用棱镜把偏斜眼的角膜反光点移到与注视眼角膜反光点的相对应位置，所用的棱镜量就是斜视角的大小。Krimsky试验中的一个混淆因素是棱镜适应的可能性。因此，测试时间一定要短，最多2-3秒。并且因为Krimsky试验更复杂，对病人来说更不自然，所以我们常规使用Hirschberg试验而不是Krimsky试验。

单侧遮盖试验

单侧遮盖试验也叫遮盖-去遮盖试验，它的主要目的是把显斜和隐斜区分开来。例如，假设一个病人有内隐斜，遮盖病人的右眼，这时左眼将继续注视，而遮盖板后的右眼将偏向鼻侧（图4-3），当遮盖板从右眼前

移开时，右眼将向颞侧移动以重新获得双眼视。同样的，当左眼前放遮盖板时，遮盖板后左眼将向内偏，当遮盖板移开时，内隐斜的病人左眼将向外运动。

右眼内斜见图4-4，如果遮盖右眼因为只有左眼注视，所以两只眼都不会运动，然而，如果遮盖左眼，右眼将向外运动以注视视标，而且，遮盖板的左眼将向内运动达到内斜位（图4-5）。在单侧遮盖试验中，未遮盖眼的运动情况是斜视性质的鉴别因素。

交替遮盖试验

交替遮盖试验也叫Dnane遮盖试验，它可以使用棱镜来测量显斜或隐斜的偏斜角。虽然它是一种非常敏感的斜视偏斜量的检测方法，但他局限就是不能区分显斜和隐斜，而单侧遮盖试验可以。这是因为在测试过程中，任何时候都只有一只眼注视，两眼处于分离状态，不可能发生融象。交替遮盖试验无法发现是否有被融象隐藏的斜视。

这个实验是在观察眼球共转运动的同时交替遮盖一眼，然后是另一只眼。眼球的运动说明了偏斜的情况，共轭运动越大，偏斜越大（无论是显斜还是隐斜）。外斜者在遮盖板运动时会引起与遮盖板同向运动，而内斜者在交替遮盖试验中会引起逆向运动。

测试过程可以用一个例子来解释，假设病人右眼有25度内斜，第一步是用1-2秒每次的比率交替遮盖两眼，以确定是否有内隐，外隐或上斜，眼球共转运动的方向和幅度说明了偏斜的方向和幅度。

假设事先做了单侧遮盖试验，已经知道了视轴偏斜的确定信息（即偏斜为显斜或隐斜，优势眼，偏斜的方向和幅度），记住由单侧遮盖试验得到的信息，检查者的下一步是遮盖非偏斜眼，在这个例子中，遮盖右眼时两只眼都不运动，因为左眼仍然是注视眼。是不动的，然而，当遮盖板转向左眼时，右眼注视，引起了眼球向病人右手边的共转运动。

下一步是把遮盖板移向右眼并在眼睛和遮盖板之间放一个棱镜，然后把遮盖板转向左眼，注意有没有共转运动，如果没有运动，棱镜度就代表偏斜的量（图4-6）。如果有“逆动”，那BO楞镜的度数不足，有内斜残余。如果“顺动”，则其内隐斜就过矫了（好象外隐斜一般）。

遮盖试验的缺点是如果病人偏心注视，其有效性就会受损（偏心注视的讨论见第5章）。例如，假设病人右眼有5棱镜度鼻侧偏心注视，并有右眼5个棱镜度内斜，那遮盖试验测量的值就为零。在另一个病历中，如果内斜的直正角度是8棱镜度，那遮盖试验就会产生3棱镜度的内斜。Eskridge提出区别测量和真正偏斜的方法。在内斜病人，鼻侧偏心注视使测量的H角小于真正的H角，但是外斜病人鼻侧偏心注视则使测量的H角大于真正的H角。相反，颞侧偏心注视在内斜病人使测量的H角变大，而在外斜病人则变小（表4-5）。

4度三棱镜试验

内斜角度很小（10棱镜度或更小），4度BO三棱镜试验就有助于检测微小斜视。假设病人右眼有很小的，不被注意的内斜，在注视眼左眼前放置4棱镜的BO棱镜。那右眼就会外转将近4个棱镜度（图4-7和4-8）。相反，如果BO棱镜放在斜视的右眼前，那两只眼睛都不会转动，可能是因为偏斜眼受到抑制。在内斜角很小，即小于4个棱镜度时会有例外，因为棱镜度大于偏斜角因为周遍（黄斑例外）融像可能会允许对棱镜的集合反应，虽然通常不是完全4个棱镜度的融像。

如果偏斜是内隐斜而不是内显斜，那左眼，然后右眼，就会共转（adduct）。这个试验和单侧遮盖试验的临床结果提供了鉴别显斜和隐斜的信息。它是，一种评估抑制的客观方法，并提供信息以知道哪只眼更易偏斜。在两个测试中，对病人眼球运动的分析都需要密切的观察。这些试验似乎很简单，但它们和其他评估双眼视的试验比起来很可能需要更高的临床明锐性。

Bruckner试验

一个极其敏感，但不总是可靠的检测斜视的方法是Briickner试验，即把普通的直接眼底镜的光束照到鼻梁和距两眼等距离的地方。检查者观察并比较两眼眼底反光的明亮度。斜视眼反光会更亮一些。（图4-9），但是经常有例外。两眼色素的不同，不相等的瞳孔直径和屈光参差都会使Briickner试验无效。这是因为有这些病历中注视眼会显得比偏斜眼明亮些。然而，Briickner试验还是一个检测微小角度斜视的好的附属方法。