2018年6月国卫办医函--斜视诊治指南
斜视诊治指南斜视是导致儿童视觉发育障碍的常见眼病。
斜视除了影响美观外，还会导致弱视及双眼单视功能不同程度的丧失。
早期治疗斜视可以在矫正眼位、恢复外观的基础上，促进视力发育和双眼视觉功能的建立。
为规范斜视的诊断治疗，制定本指南。
一、斜视的基本检查(一)询问病史询问斜视发生（发现）的时间及症状，询问母亲妊娠史、是否早产、难产、出生时缺氧史及出生体重。
是否存在相关诱因，如发热、外伤等疾病。
询问斜视为恒定性或间歇性，同时观察患儿是否有代偿头位、斜视出现在视近还是视远或远近均有、是单眼恒定性斜视或双眼交替性斜视。
询问既往治疗情况，是否做过弱视治疗，或集合训练等双眼视功能训练，是否配戴过眼镜，是否做过斜视矫正手术。
询问是否有斜视家族史，是否有甲状腺疾病、糖尿病、高度近视等病史。
(二)视力与屈光检查1.视力检查（1）分别查裸眼及矫正的远近视力。
远视力检查常用E 字视力表，对年幼儿童也可应用儿童图形视力表。
近视力检查多采用Jaeger近视力表和标准近视力表。
（2）对于眼球震颤患儿，检查时保持双眼同时睁开，雾视一眼（在该眼前多加+5.00Ds球镜）以检测对侧眼视力，用此方法可检测出接近实际生活的视力。
另外，要查双眼视力，对伴有代偿头位的患儿应检查有头位偏斜时的视力。
2.屈光检查适当的睫状肌麻痹对于儿童进行准确的屈光检查是必须的。
常用的睫状肌麻痹剂有1%的阿托品眼膏或凝胶和1%环戊通滴眼液。
对于部分病例（例如屈光状态为远视和内斜视患儿），建议滴用1%硫酸阿托品眼膏或凝胶来获得最大的睫状肌麻痹效果。
对于年龄大于12岁且不伴有与调节相关的内斜视或调节功能异常的儿童，可应用复方托吡卡胺散瞳后进行屈光检查。
3.常规外眼、眼前节及眼底检查。
二、斜视的专科检查专科检查包括眼球运动功能检查和双眼视觉功能检查两部分。
(一)眼球运动功能检查1.眼位检查测量近距离斜视度的关键是需使用适当的调节性注视视标，如果不使用调节性注视视标，所测量的斜视度就不可能准确。
测量远距离斜视度则需应用点光源。
（1）遮盖—去遮盖法：发现显斜视，鉴别显斜视与隐斜视/正位眼。
（2）交替遮盖法：交替遮盖检查的目的是使双眼融合功能分离，以发现包括显性斜视和隐性斜视在内的全部斜视。
可以鉴别正位眼与显斜视或隐斜视，但不能鉴别显斜视与隐斜视。
（3）三棱镜交替遮盖试验：三棱镜交替遮盖检查可测量出显斜视和隐斜视总的斜视度，是一种最精确的斜视度测量方法。
（4）角膜映光法：1）Hirschberg法：检查者通过观察病人角膜光反射的位置及其与瞳孔的关系来判断斜视的类型和斜视度。
角膜光反射偏离瞳孔中心1mm大约相当于7°，一般用于检查病人看近的斜视度。
2）Krimsky法：又称三棱镜角膜映光法，是三棱镜加Hirschberg法测量斜视度的方法。
适用于一眼视力差，缺乏注视能力者和不合作的儿童。
2.诊断眼位斜视度检查法采用调节性视标检查受检者注视九个方位（又称：诊断眼位）时的两眼配偶肌的运动情况。
诊断眼位斜视度检查包括眼球从原在位、水平向右、水平向左、向左上、向左下、向右上、向右下、垂直向上、垂直向下转动时斜视度的定量检查。
可以分析判断非共同性斜视受累肌肉，用于诊断和手术设计。
通过检查正上方（眼球上转25°）和正下方（眼球下转25°）斜视度以确定是否存在A-V现象。
3.眼外肌功能检查应当对眼球的双眼运动与单眼运动分别进行评估，并且记录在诊断眼位方向受限或过强。
单眼运动检查用于鉴别共同性斜视与麻痹性或限制性斜视。
单眼运动检查中充分外展能够将婴儿型或调节性内斜视与麻痹性或限制性内斜视，或内斜Duane综合征区分开来。
在婴儿和幼儿中进行单眼遮盖和头眼转动（娃娃头试验）是特别有价值的，常常会发现一些其他方法不能记录到的眼球转动异常。
3.眼球运动牵拉试验（1）主动收缩试验：两眼对照检查，粗略评价测试的肌肉收缩力量是否减弱，是判断麻痹肌肉强弱（麻痹程度）的试验。
因该试验需要患者合作，一般用于成人及可以配合的儿童。
在表面麻醉下，检查者用有齿镊夹住麻痹肌作用方向对侧的角巩膜缘处球结膜，嘱患者向麻痹肌的作用方向注视，检查者感受眼球转动的力量。
若检查者感到镊子被牵动说明该肌肉有部分功能存在，并可以与健眼进行比较。
（2）被动牵拉试验：两眼对照检查，发现是否有限制因素以及限制因素部位。
是鉴别麻痹性斜视与限制性斜视的检查方法。
在表面或全身麻醉下用有齿镊夹住偏斜方向角巩膜缘处的球结膜，将眼球向偏斜方向的对侧牵拉。
若牵拉有阻力，说明眼球偏斜方向的眼外肌有机械性限制。
若牵拉时无阻力，说明可能为眼球偏斜方向对侧的眼外肌麻痹。
当患者在清醒状态下进行被动牵拉试验时一定要让患者向眼球牵拉的方向注视，以使被牵拉的肌肉松弛。
（二）双眼视觉功能检查1.Worth四点灯试验是临床最常用的融合检查方法。
传统的Worth四点灯的灯箱仅用于检查视网膜的周边融合功能。
手电筒式Worth四点灯既可检查周边融合，又可检查中心融合功能。
检查方法：受检者戴红绿眼镜，红片置于右眼前，分别观察近处（33cm）和远处（5m）4点灯箱。
上方为红灯、左右两侧为绿灯、下方为白灯。
若受检者看到4个灯说明没有单眼抑制，且两眼正位。
若受检者看到5个灯即2个红灯和3个绿灯，表明受检者有斜视，无单眼抑制。
若看到2个红灯表明左眼抑制，若只看到3个绿灯表明右眼抑制。
Worth四点灯试验还可以检查主导眼，当受检者看到4个灯时，下方白色灯为红色或粉红色时，右眼为主导眼。
下方白色灯为淡绿色时，左眼为主导眼。
2.Bagolini线状镜检查Bagolini线状镜检查接近自然状态下的双眼视觉。
检查需要患者具有一定理解及表达能力，不适用于年龄较小的儿童。
检查时患者配戴Bagolini线状镜，双眼注视33cm和6m 远处的光源，具有正常双眼单视功能者看到完整的十字交叉。
单眼注视患者由于存在周边融合，其双眼注视时可看到十字交叉，但因非主导眼的黄斑被抑制，该眼看到的条纹中央不连续。
3.立体视检查应用Titmus立体图、TNO立体图或我国自行研发的（颜少明、郑笠英）立体图等来检查患者的近立体视功能。
应用Randot远立体视觉检查图、Frisby-Davis远立体视觉检查图及同视机等来检查患者的远立体视功能。
另外，对有麻痹性和限制性斜视的患者应进行影像学检查。
三、斜视的诊断与治疗原则（一）隐斜视隐斜视是一种潜在的眼位偏斜，能在融合控制下保持双眼单视，是潜在的眼外肌与神经反射的不平衡状态。
分为外隐斜、内隐斜、上隐斜、旋转隐斜。
1.诊断症状：易视疲劳。
内隐斜较外隐斜更容易产生症状。
体征：交替遮盖时眼球有移动。
单眼遮盖，对侧眼无移动，被遮眼出现眼位偏斜，去遮盖后对侧眼（即注视眼）不移动，被遮盖眼立即回到正位。
2.治疗无症状者一般无需处理。
儿童应在睫状肌麻痹下验光。
对于外隐斜，治疗方法包括矫正屈光不正、集合训练和融合训练，以锻炼集合及融合功能；配镜原则为近视者予以足矫配镜，远视者则给予低矫配镜，不论何种散光，均给予足矫配镜，通过提高视力而提高融合性辐辏能力。
对于内隐斜，先对患者根据年龄及调节情况进行不同方式的散瞳验光，若为比较明显的远视，则应戴足矫眼镜；若为近视，则在获得最清晰的远视力的前提下戴最低度数矫正眼镜；若为散光或屈光参差，则应充分矫正，以获得最佳矫正视力。
也可做分开训练，增加融合范围。
(二)内斜视1.先天性内斜视先天性内斜视是指在出生后6个月内发生的内斜视，患病率约为1%～2%，人群中的患病率为0.1%，在共同性内斜视中，先天性内斜视的患病率占5.4%。
诊断:①病史：在出生后6个月之内发生的持续不能缓解的内斜视。
②斜视度:斜视角为大度数的恒定性内斜视，通常大于40△。
在4个月龄前发生的间歇性内斜视、斜视角度可变的内斜视、小角度（小于40△）的内斜视需密切随访，有可能在4月龄后消退。
③睫状肌麻痹后验光，屈光不正为+1.00Ds～+2.00Ds的生理性远视。
④双眼视觉功能较差，可以交替注视，或单眼恒定内斜，后者常合并斜视性弱视。
⑤可能会合并垂直斜视、A-V征、DVD、DHD、眼球震颤。
部分病人眼球运动可表现为外转困难，内转过度，可伴斜肌功能异常。
治疗:当患儿合并有弱视时，应先治疗弱视。
应行睫状肌麻痹下的散瞳验光，若屈光不正小于+2.00Ds，可不戴镜。
若屈光不正大于+2.00Ds，建议戴镜观察3～6个月。
对于单眼恒定性内斜视患者应行屈光矫正、遮盖对侧眼或应用阿托品压抑治疗，在患儿能够交替注视之后进行手术治疗。
对于手术时机，建议在24月龄前进行手术，以尽可能恢复双眼周边融合功能。
对于诊断明确、斜视度稳定者可以在年龄更小时予以手术治疗，两岁之后进行手术者周边融合形成困难。
主要的术式为双内直肌后退术及双眼内直肌后退联合外直肌缩短术，也可考虑行单眼的一退一缩术；若合并有斜肌功能异常，应同期解决。
其他治疗方式包括肉毒素注射，对于大度数先天性内斜视，肉毒素可大幅度减少斜视度，对于小度数内斜视可有矫正作用。
据统计，肉毒素注射后连续性外斜视的发生率为1%，上睑下垂发生率为27%，垂直性斜视发生率为12％。
与手术矫正眼位相比，肉毒素注射最有效的斜视角度范围在30～35△。
肉毒素注射为暂时性的治疗方法，一般疗效维持半年左右，需重复注射。
2.调节性内斜视调节性内斜视分为屈光调节性内斜视和高AC/A型内斜视。
（1）屈光调节性内斜视屈光调节性内斜视十分常见，发病年龄集中在2～3岁，个别也可出现在1岁以内。
诊断:①病史：患儿发病年龄大多数在6个月～7岁，平均年龄为2.5岁，通常刚发病时表现为间歇性内斜视，后逐渐进展为恒定性的内斜视。
②伴有远视性屈光不正，通常为+3.00Ds～+6.00Ds之间。
少数患者远视性屈光不正可大于+6.00Ds。
③发病初期斜视角度不稳定，视近斜视角度与视远斜视角度相等。
④AC/A值正常。
⑤戴全矫的远视眼镜后眼位正位。
⑥可伴弱视，双眼视觉功能较差。
治疗：1%阿托品睫状肌麻痹验光后配戴足矫的眼镜。
单眼弱视患者应行遮盖治疗。
5岁之前，每6个月左右进行一次睫状肌麻痹验光，并检查眼位和矫正视力情况，根据检查结果调整眼镜的度数，随访间隔时间可根据年龄而定。
5岁后可以每年进行一次睫状肌麻痹验光检查。
发现调节性内斜视转变为部分调节性内斜视者、或伴有垂直斜视者，应尽快手术治疗。
（2）高AC/A型内斜视发病年龄多集中在6个月～7岁。
轻度远视眼多见。
视近斜视角度大于视远斜视角度10△。
AC/A超过6:1，可伴单眼弱视。
治疗:配戴双焦点眼镜，充分矫正远视性屈光不正，使视远眼位正位或小于+10△；视近下加+1.50Ds～+3.00Ds。
有弱视者遮盖治疗弱视。
斜视角度较小者可进行双眼视觉训练，增大外融合范围。
若保守治疗效果不明显，可手术治疗，根据视近斜视角进行三棱镜适应性训练，增加以正常AC/A比值为依据的眼外肌后退手术量。
麻痹性斜视 病情说明指导书
麻痹性斜视病情说明指导书一、麻痹性斜视概述麻痹性斜视（paralytic strabismus）是由于神经核、神经干或肌肉本身器质性病变引起的一类斜视，可以是单根或多根眼外肌的部分或完全性麻痹。
患者多发病急骤，发病时立刻感觉复视。
多数是由于中毒或代谢障碍引起的，一般预后较好。
英文名称：paralytic strabismus。
其它名称：无。
相关中医疾病：风牵偏视、目偏视、坠睛、坠睛眼。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：与遗传无关。
发病部位：头部,眼。
常见症状：眼位偏斜、复视、眼球运动功能异常、眼性斜颈、投射失误。
主要病因：麻痹性斜视的病因有很多，可分为先天性因素和后天性因素。
检查项目：体格检查、CT。
重要提醒：先天性斜视一般需要尽早进行手术治疗。
临床分类：麻痹性斜视可分为先天性及后天性两类：1、先天性麻痹性斜视先天性者在出生时或出生早期发生，主要为先天性发育异常，出生时的创伤或幼儿期疾病所致。
2、后天性麻痹性斜视后天性麻痹性斜视者可在各种年龄发生，多为急性发病，多继发于外伤、炎症、肿瘤等其他疾病和损伤。
二、麻痹性斜视的发病特点三、麻痹性斜视的病因病因总述：麻痹性斜视病因一般因年龄而异，有先天性及后天性两类。
先天性麻痹性斜视主要发生于出生时或出生早期；后天性麻痹性斜视则可在各个年龄发生。
两者起因有所区别，前者多为先天性发育异常，出生时的创伤或幼儿期疾病；后者多继发于外伤、炎症、肿瘤等其他疾病和损伤。
基本病因：1、先天性麻痹性斜视先天性麻痹性斜视在出生时或出生早期即可发生，主要为先天性发育异常，或因出生时的创伤或幼儿期疾病所致。
可累及单眼的一条眼外肌（上斜肌部分麻痹最为多见）或多条眼外肌（双上转肌或双下转肌），又可累及双眼同名肌（双上直肌或双上斜肌）。
2、后天性麻痹性斜视后天性者多为急性发病。
国家卫生健康委员会关于发布推荐性卫生行业标准《口腔颌面部X射线检查操作规范》的通告
国家卫生健康委员会关于发布推荐性卫生行业标准《口腔颌面部X射线检查操作规范》的通告
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2018.05.10
•【文号】国卫通〔2018〕9号
•【施行日期】2018.11.01
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】标准化
正文
关于发布推荐性卫生行业标准《口腔颌面部X射线检查操作
规范》的通告
国卫通〔2018〕9号现发布推荐性卫生行业标准《口腔颌面部X射线检查操作规范》，编号和名称如下：
WS/T 608—2018 口腔颌面部X射线检查操作规范
该标准自2018年11月1日起施行。
特此通告。
国家卫生健康委员会
2018年5月10日。
2024帕妥珠曲妥珠单抗注射液课件
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+
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出
60~150分钟 耗材（置管/输液港） /定期维护支
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1.帕妥珠单抗注射液说明书.核准日期：2018年12月17日. 2.注射用曲妥珠单抗说明书.核准日期：2009年7月31日. 3.帕妥珠曲妥珠单抗注射液（皮下注射）说明书.核准日期：2023年12月26日.
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4.Shao Z,et al .ESMO Asia Congress 2022 1.MO .
5.2024CSCO乳腺癌诊疗指南.
6.NCCN. Clinical Practice Guidelines in Breast Cancer v2. 2024. 7.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年精要版）. 8.中国药学会《抗肿瘤药物创新皮下制剂临床应用的药事服务专家共识》
国内外多学科诊疗模式研究进展分析
‘中国卫生质量管理“第28卷 第2期(总第159期)2021年02月㊃16 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .28N o .2(S N159) F E B .2021D O I :10.13912/j .c n k i .c h qm.2021.28.2.06*基金项目:上海申康医院发展中心市级医院临床管理优化项目(S H D C 12019649);上海市闵行区卫计委政策研究课题(2017MW Z 14)杨 亚 梁 晨 陈 桢 傅小芳 张继东 骆华杰* 通信作者:骆华杰上海交通大学医学院附属仁济医院 上海 200127国内外多学科诊疗模式研究进展分析*杨 亚 梁 晨 陈 桢 傅小芳 张继东 骆华杰*ʌ摘 要ɔ 多学科诊疗已成为现代医学诊疗模式的发展趋势㊂通过文献综述发现,国外M D T 体现了以患者为中心的理念,覆盖了患者咨询㊁首诊前准备㊁诊断治疗和后续跟进与支持4个阶段,M D T 模式对于提高患者诊断准确率和生存率㊁慢性病护理和控制医疗费用等有重要作用㊂我国医疗机构也已纷纷开始探索M D T ,但目前面临医疗资源有限㊁医务人员认识不足㊁主观能动性不够㊁配套政策缺乏等问题,建议完善国家支持政策和医院制度建设,构建评价体系,充分把握适应证,并促进M D T 与信息化建设和全生命周期管理相结合㊂ʌ关键词ɔ 多学科诊疗;研究进展;文献综述中图分类号:R 197.323 文献标识码:AA n a l y s i s o fR e s e a r c hP r o g r e s s o f t h eM u l t i d i s c i p l i n a r y T e a m M o d e l a tH o m e a n dA b r o a d /Y A N GY a ,L I A N GC h e n ,C H E NZ h e n ,e t a l .//C h i n e s eH e a l t h Q u a l i t y M a n a ge m e n t ,2021,28(2):16-19A b s t r a c t M u l t i d i s c i p l i n a r y t e a m (M D T )h a sb e c o m e t h ed e v e l o p m e n t t r e n do fm o d e r n m e d i c a l d i a gn o s i sa n d t r e a t m e n t m o d e l .T h r o u g h l i t e r a t u r e r e v i e w ,i tw a s f o u n d t h a t f o r e i g nM D Tr e f l e c t e d t h e p a t i e n t -c e n t e r e d c o n c e p t ,c o v e r i n g f o u r s t a ge s of p a t i e n t c o n s u l t a t i o n ,p r e p a r a t i o n b e f o r e t h e f i r s t c o n s u l t a t i o n ,d i ag n o s i s a n d t r e a t m e n t ,a n d f o l l o w-u p a n d s u p po r t .M D T m o d e l p l a y e d a n i m p o r t a n t r o l e i n i m p r o v i n gp a t i e n t s 'd i a g n o s t i c a c c u r a c y a n d s u r v i v a l r a t e ,c h r o n i c d i s e a s e c a r e a n d c o n t r o l l i n g me d i c a l c o s t s .M e d i c a l i n s t i t u t i o n s i nC h i n ah a db e g u n t oe x p l o r e M D Ta p p l i c a t i o n s ,h o w e v e r ,i tf a c e dw i t hs u c h p r o b l e m s a s i n s u f f i c i e n t m e d i c a l r e s o u r c e s ,i n s u f f i c i e n t u n d e r s t a n d i ng o fm e d i c a l p e r s o n n e l ,i n s u f f i c i e n t s u b j e c t i v e i n i t i a t i v e a n d l a c k o f s u p p o r t i n g po l i c i e s .I t w a s s u g g e s t e d t o i m p r o v e n a t i o n a l s u p p o r t p o l i c i e s a n d h o s p i t a l s y s t e mc o n s t r u c t i o n ,b u i l d e v a l u a t i o n s y s t e m ,f u l l y g r a s pt h e i n d i c a -t i o n s ,a n d p r o m o t e t h e c o m b i n a t i o n o fM D Tw i t h i n f o r m a t i o n c o n s t r u c t i o n a n d f u l l l i f e c y c l em a n a ge m e n t .K e y w o r d s M u l t i d i s c i p l i n a r y T e a m ;R e s e a r c hP r o gr e s s ;L i t e r a t u r eR e v i e w F i r s t -a u t h o r 's a d d r e s s R e n j iH o s p i t a l A f f i l i a t e d t o S h a n g h a i J i a o t o n g U n i v e r s i t y S c h o o l o fM e d i c i n e ,S h a n gh a i ,200127,C h i n a 多学科诊疗团队(M u l t i d i s c i p l i -n a r y T e a m ,MD T )通常指由来自两个以上相关医学学科专家组成成员相对固定的工作组[1]㊂MD T 模式以患者为中心,通过整合医院多学科团队优势,为每位患者设计规范且具有连续性的治疗方案,可提高医疗服务质量[1-2]㊂近年来,我国各医疗机构纷纷引进并探索了具有自身特色的MD T 模式㊂本研究通过文献综述,探究国外MD T 诊疗模式经验,分析我国MD T 面临的挑战,为构建具有我国特色的MD T 诊疗体系提供参考㊂1 资料来源与方法以 多学科诊疗 多学科协作 M u l t i d i s c i p l i n a r y T e a m MD T 等为关键词,检索维普㊁知网(C N K I)㊁万方和P u b M e d 等数据库,收集相关文献资料㊂剔除科普㊁重复发表和观点类似文献,对主流和权威文献进行整理归纳,提炼和把握国内外MD T 诊疗模式发展历史㊁现状及国内MD T 开展面临问题和挑战㊂2 国外研究进展2.1 起源和发展1965年,美国加利福尼亚州制定非大城市智障儿童多学科诊断咨询门诊发展规划[3],这使以患者为中心的MD T 模式逐渐取代传统单个医师向患者提供诊疗的医疗模式㊂1993年,英国在社区卫生保健国内外多学科诊疗模式研究进展分析杨 亚 梁 晨 陈 桢等‘中国卫生质量管理“第28卷 第2期(总第159期)2021年02月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .28N o .2(S N159) F E B .2021 ㊃17 ㊃中应用MD T 模式,随后又将其在肿瘤领域推广㊂1994年-2004年,英国肿瘤患者中,以MD T 模式诊治的比例由20%提高至80%以上㊂自1996年起,英国卫生部门发布了一系列肿瘤治疗循证指南,主题是肿瘤治疗应由医生㊁护士以及其他专家合作进行[2]㊂2007年,英国NH S(N a t i o n a lH e a l t hS e r v i c e ,国家医疗服务体系)颁布了关于肿瘤MD T 诊疗模式的法律文件,规定每一位肿瘤患者都要经过MD T 综合诊疗[4]㊂在德国㊁法国㊁意大利㊁美国等国家,MD T 模式也被不断推广完善㊂2013年欧盟委员会成立欧洲抗癌行动合作组织(E u r o p e a n P a r t n e r s h i pf o r A c t i o n Ag a i n s t C a n c e r ,E P -A A C ),并发表了一项关于多学科癌症诊疗的政策声明,确定MD T 是肿瘤治疗的关键组成部分[5]㊂目前,在多个欧美癌症诊治指南中都规定,确诊的所有肿瘤患者在接受治疗前必须经过相应MD T 会诊[6]㊂MD T 模式已经成为欧美肿瘤诊疗体系的重要一环[4,7-8]㊂2.2 组织结构国外MD T 团队一般由内科㊁外科㊁放射科㊁护理㊁营养科㊁心理科㊁康复等多学科领域专家共同组成,设会议协调员和秘书,也可包括志愿者和其他社会力量㊂为鼓励医疗机构开展符合自身特点的MD T 模式,英国NH S 发布指南,使用连续性模型描述了不同阶段的MD T 模式,并提供了一些可供参考的运作形式[9]㊂美国医学中心也逐渐将病例讨论发展为MD T 模式㊂国外MD T 诊疗过程充分体现了以患者为中心的医疗理念,包括患者咨询㊁首诊前准备㊁诊断治疗和后续跟进与支持4个阶段㊂MD T 模式已不再局限于院内,更是扩展到院外场景,联合社会力量提供后续的健康教育㊁心理咨询㊁康复训练等全生命周期健康支持㊂2.3 效果评价K e s s o nE M 等对13722名女性患者进行回顾性队列研究发现,MD T 模式显著提高了乳腺癌患者的生存率,缩小了不同医院之间患者生存率差异[10]㊂B a s t aY L 等通过系统文献回顾,指出MD T 模式在诊疗方案执行方面有明显优势[7]㊂P i -ll a y B 等系统回顾有关文献发现,MD T 会议改变了对患者诊断评估和管理的方式,患者更有可能接受准确而完整的术前分期和辅助治疗,但尚未发现证据证明MD T 能显著改善生存率等结局[11]㊂在非肿瘤疾病中,MD T 也得到了广泛应用㊂B e n a g i a n oG 等的研究发现,以加强患者自我护理为重点的MD T 项目不仅能降低心衰住院率,而且能节约医疗费用[12]㊂K a -m pe r S J 等指出,多学科康复干预在降低慢性腰痛患者疼痛和残疾方面较常规护理和物理治疗更有效[13]㊂L i nE 等运用模型估计了MD T 模式对于轻中度慢性肾病患者的成本效果,发现医疗保险资助的MD T 可以减少轻中度慢性肾病患者的透析需求,延长预期寿命并达到常规成本效益阈值[14]㊂S i a w M 等开展的随机对照试验发现,多学科护理在管理亚洲糖尿病患者方面具有成本效益优势[15]㊂3 国内研究进展3.1 背景和相关政策近年来,我国人口老龄化加剧,老年患者因并发症多,常需在多个专科门诊往返㊂同时,恶性肿瘤和非传染性慢性疾病发病率也逐年上升㊂此外,随着医院科室划分越来越细,仅靠某一科室无法为患者提供准确诊断和最佳治疗方案㊂在这种情况下,2010年原卫生部发布‘结直肠癌诊疗规范(2010年版)“,多次提到多学科协作概念[16]㊂2015年中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会发布‘MD T 的组织和实施规范(第一版)“[1]㊂2016年原国家卫生计生委发布‘关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知“(国卫办医函 2016 1281号),指出应推行细菌真菌感染多学科诊疗模式㊂2018年国家卫健委印发‘关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知“(国卫办医函 2018 713号),提出要规范肿瘤MD T 操作流程,提高MD T 诊疗水平和管理质量㊂2018年‘进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)“提出,要以患者为中心,推广多学科诊疗模式;医疗机构可以开设肿瘤㊁疑难复杂疾病㊁多系统器官疾病等多学科诊疗门诊㊂3.2 管理实践自2009年以来,上海申康医院发展中心开始在上海市级医院逐步推广整合门诊㊂上海仁济医院妇科肿瘤MD T 诊治中心通过整合应用,极大地提高了疑难病综合诊治水平和晚期卵巢癌患者5年生存率[17]㊂L u J 等[18]回顾性分析了2006年-2016年16354名接受乳腺癌手术的患者,发现组织良好的MD T 可以提高乳腺癌患者生存率㊂国内其他城市也涌现出一批MD T 诊疗模式的成功尝试㊂齐齐哈尔医学院附属第一医院通过MD T 模式,有效减少了术中出血量㊁输血量和术后并发症,显著提高了诊疗满意度[19]㊂对于结直肠癌肝转移患者,MD T 模式能够规范术前检查及后续化疗,有利于提高一期切除或消融术率和转移灶的手术切除率[20]㊂四川大学华西医院将层级国内外多学科诊疗模式研究进展分析 杨 亚 梁 晨 陈 桢等‘中国卫生质量管理“第28卷 第2期(总第159期)2021年02月㊃18 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .28N o .2(S N159) F E B .2021预约制改为 一站式 服务,优化了门诊医生信息系统并建立了标准化流程,提高了门诊效率和满意度[21]㊂佛山市第一人民医院引入P D C A 对多学科协作诊疗存在问题进行分析,从完善制度和流程㊁奖励㊁培训等方面予以整改,提高了MD T 开展率,使患者获得了更满意的服务[22]㊂3.3 面临挑战3.3.1 医疗资源有限 传统的医院诊疗模式占用资源少,相比之下,MD T 模式占用医院资源更多,虽然能够提高医疗服务质量,但势必影响医疗服务的供给数量[2]㊂现阶段,我国社区和基层医疗力量还比较薄弱,在分级诊疗落实不到位和患者就医观念未改变的前提下,三级医院因接诊量大,常无精力开展MD T [23]㊂3.3.2 对MD T 认识不足 国内大型公立医院积极探索MD T 模式,取得了一些成果[24-25]㊂但在不同医院间,多学科诊疗项目定义并不相同,MD T 组织管理规范也各具特色㊂因此,在全国范围内推广MD T 诊疗模式还需国家相关政策支持㊂同时,国内MD T 模式主要集中在患者诊疗阶段,相比而言,欧美MD T 已经覆盖医院之外的长期健康支持,正逐步向体系化和规范化演进㊂3.3.3 医务人员主观能动性不够 以患者为中心是MD T 的关键特征㊂由医生团队共同对患者进行诊疗,科室之间可能出现利益分配不均㊂如何平衡患者综合诊治和专科发展是要面对的问题[26]㊂探讨构建MD T 评价体系来公正评价团队和个人工作是MD T 发展的重要瓶颈[27]㊂3.3.4 支持政策缺乏 国家虽然出台了鼓励和引导MD T 发展的政策,但缺乏其他支持政策,如MD T 适应证㊁门诊㊁住院和跨院MD T 收费标准㊁医保衔接和医改政策配合等,这限制了医院MD T 发展[27]㊂4 思考与建议4.1 政策助力M D T 推广我国正在通过医联体㊁分级诊疗等实现医疗资源的纵向整合,引导和鼓励常见病㊁多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊,少部分疑难杂症患者则在大型医疗机构诊治,这样使大型医院人力和物力得到部分释放,让之真正成为集合治疗疑难杂症㊁科研㊁教学的医院㊂在配套支持方面,国家应出台政策指导MD T 规范化㊁MD T 收费㊁医保衔接等,做到政策先行,促进MD T 在综合型医院开展㊂4.2 医院制度保障M D T 运行MD T 有扁平化㊁跨学科和组织边界模糊的结构特点,容易造成团队成员之间交流不畅[2]㊂医院必须在行政管理层面予以辅助,消除利益分配不均㊁组织激励不充分等带来的不利影响,确保MD T 持续良好运转㊂建议建立标准化的管理制度,覆盖MD T 运行全流程[27];同时,加强培训,普及MD T 知识,提高医务人员主观能动性㊂4.3 构建M D T 评价体系建立和完善医院MD T 绩效评价体系,调动医务人员积极性,这对开展MD T 十分重要㊂然而,我国目前尚无统一的MD T 质量评价标准㊂吴卓群等构建的门诊MD T 评价体系不能用于评估住院MD T 和远程MD T [28]㊂李贤华等构建了一个覆盖组织管理㊁医疗质量㊁社会效益㊁人才培养等多维度的MD T 绩效评价体系,并将之应用到上海瑞金医院的MD T 小组评价中,这为构建MD T 绩效评价体系提供了参考[29]㊂4.4 把握M D T 适应证MD T 以患者疾病为纽带,召集多学科专家,使用医疗资源较多,因此应把握好MD T 适用疾病范围,保持医疗服务质量和数量平衡㊂可实行层级预约制,通过专科医生初诊完善检查来筛选患者,再预约MD T ,提高门诊效率和患者满意度,提升优秀医疗资源使用效率[26,30]㊂也应避免MD T 概念泛化,谨防不具备开展MD T 条件的医疗机构和科室在经济利益驱动下盲目开展,陷入过度医疗泥潭㊂4.5 M D T 与信息化建设目前,信息技术被越来越多地应用到诊疗㊁护理㊁康复等诊疗过程中㊂有调查发现,86.2%的医生认为有必要建设配套MD T 信息系统[31]㊂国内部分医院积极探索MD T 信息化建设,开发信息平台,对高效管理MD T 门诊做了积极探索[31-32]㊂MD T 信息化建设需要整合平台内患者医疗数据,消除已有系统数据库之间的孤岛效应,便于专家调阅患者完整的临床资料,方便㊁快捷㊁全面地了解患者病情,进而精准研判,为患者提供准确㊁高效㊁个体化的治疗方案[33-34]㊂4.6 M D T 与全生命周期健康管理全生命周期的医疗服务不仅是医疗机构由 治病 向 维护人民群众健康 的转变所决定的,更是时代的要求[35]㊂如何将全生命周期理念有效融入三级公立医疗机构MD T 模式中,是新时期值得深入研究的管理难点㊂三级公立医疗机构重点管理疑难危重患者,国内MD T 往往只覆盖患者诊疗阶段,对患者长期健康管理远远不够㊂因此,应以信息化为基础,将全生命周期健康管理和MD T 相结合,依托综合医院各专业科室构建全生命周期服务模国内外多学科诊疗模式研究进展分析杨 亚 梁 晨 陈 桢等‘中国卫生质量管理“第28卷 第2期(总第159期)2021年02月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .28N o .2(S N159) F E B .2021 ㊃19 ㊃式㊂同时,也可合理利用家属㊁社会工作者㊁志愿者等院外力量,构建符合我国国情的MD T 团队,实现医院外场景的健康管理,进一步提高患者生存质量㊂参考文献[1] 中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会.M D T 的组织和实施规范(第一版)[E B /O L ].(2015-12-01)[2020-03-18].h t t p://w w w.360d o c .c o m /c o n t e n t /16/0528/21/33383292_563105976.s h t m l .[2] 孙 湛,杨 丽,邵雨婷,等.多学科诊疗模式现状分析与思考[J ].中国卫生质量管理,2018,25(6):37-40.[3] G r a s sC ,Um a n s k y R.P r o b l e m s i n p r o m o t i n g t h e g r o w t ho fm u l t i -d i s c i p l i -n a r y d i a g n o s t i c a n d c o u n s e l i n g cl i n i c s f o r m e n t a l l y r e t a r d e dc h i l d r e ni nn o n m e t r o p o l i -t a na r e a s [J ].A m JP u b l i c H e a l t h ,1971,61(4):698-710.[4] F l e i s s i g A ,J e n k i n sV ,C a t tS ,e t a l .M u l t i d i s c i p l i n a r y t e a m si n c a n c e 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中医眼科常见病诊疗指南中的斜视与眼球运动训练
02
中医对斜视与眼球运动训 练的认识
中医理论中的眼疾与治疗
01
中医认为眼睛与脏腑经络有着密 切的联系，眼病的发生与脏腑经 络功能失调有关。
02
中医治疗眼病的方法包括药物治 疗、针灸、推拿等，旨在调节身 体内部环境，达到治疗眼病的目 的。
中医对斜视的认识与治疗
中医认为斜视的发生与肝脾功能失调 有关，治疗斜视需调理肝脾功能。
病因与病理机制
病因
斜视的病因复杂多样，包括遗传、眼部解剖异常、神经肌肉病变、屈光不正等 。眼球运动训练的病因主要是由于眼部肌肉或神经受损，导致眼球运动功能受 限。
病理机制
斜视的病理机制主要涉及眼外肌的异常，导致眼位偏斜。眼球运动训练的病理 机制则是由于眼部肌肉或神经受损，导致眼球运动功能受限，影响视觉表现。
手术方法包括眼外肌后徙术、眼外肌 缩短术、眼外肌移位术等，具体手术 方法需要根据患者的具体情况进行选 择。
西医非手术疗法
西医非手术疗法主要包括配戴眼 镜、隐形眼镜、药物治疗等手段
。
对于伴有屈光不正的斜视患者， 配戴眼镜或隐形眼镜可以矫正屈
光不正，改善斜视症状。
药物治疗主要是通过松弛眼外肌 来改善斜视症状，但药物治疗的 效果不稳定，且存在一定的副作
西医治疗斜视与眼球运动训练的方法需要根据患者的具体情况进行个体化的选择，包括患者 的年龄、斜视类型、严重程度、病因等因素。
西医手术疗法
西医手术疗法是治疗斜视与眼球运动 训练的一种有效方法，主要通过调整 眼外肌的长度、附着点或眼位来改善 斜视症状。
手术的优点是效果立竿见影，但对于 年幼的患者可能存在一定的风险和并 发症，如感染、出血、矫正过度或不 足等。
均衡饮食
保证摄入足够的维生素和矿物 质，尤其是富含抗氧化剂的食 物，有助于保护眼睛健康。
外斜视 病情说明指导书
外斜视病情说明指导书一、外斜视概述外斜视（exotropia，XT）表现为眼睛间歇性或恒定性向外斜，导致视轴分离，与神经支配、机械/解剖因素、多基因遗传因素等相关。
婴幼儿期外斜视较内斜视少见，但随年龄增加患病率逐渐升高。
患者可由外隐斜发展为间歇性外斜视，再进展为恒定性外斜视，也可以发病即为间歇性外斜视或恒定性外斜视。
该病临床以外斜视为主要表现，还可出现视物疲劳、视物模糊、复视、神经系统异常、弱视、眼球运动受限等。
如果可以早期发现并积极治疗，症状可以得到缓解。
英文名称：exotropia。
其它名称：无。
相关中医疾病：暂无资料。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：眼部疾病。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：与遗传有关。
发病部位：眼。
常见症状：强光下喜闭一眼、双眼交替偏斜。
主要病因：神经支配、机械/解剖因素和多基因遗传因素。
检查项目：知觉检查、融合控制的评估、眼位检查、眼球运动试验、睫状肌麻痹屈光检查、MRI。
重要提醒：外斜视如果不及时治疗，会导致疾病的进一步发展，最终完全丧失双眼单视功能，因此应及时就医。
临床分类：间歇性或恒定性外斜视根据视远、视近时斜视度的不同，临床可分为4种类型。
1、基本型视远、视近时的斜视度基本相等。
2、分开过强型视远斜视度明显大于视近。
（≥15△）3、集合不足型视近斜视度明显大于视远。
（≥15△）4、假性分开过强型视远斜视度明显大于视近，但单眼遮盖1小时或双眼配戴+3D球镜后，视远、视近时的斜视度基本相等。
二、外斜视的发病特点三、外斜视的病因病因总述：外斜视是由多基因遗传因素、神经支配、机械/解剖因素引起的双眼视轴分离。
正常情况下，双眼运动一致，可同时注视同一目标并在双眼黄斑部成像，传至视觉中枢形成完整且有立体感的单一物像，若双眼融合功能不能控制视轴正位，导致视轴发生偏斜，在注视一个目标的时候，一只眼看向目标，而另一只眼的视轴出现向外偏斜的斜视。
斜视及诊治-ppt课件
正位眼：当眼球运动系统处于完全平衡 状态时，即使融合功能受到干 扰，眼球仍能维持功能性第一 眼位而不出现偏斜者
几个概念
正位眼
在向前方注视时眼外肌保持平衡，打破 融合后两眼均无偏斜的倾向，称为正位 视。临床罕见
隐斜 多数人都有小度数的隐斜。 显斜
斜视（strabismus）
斜视一般检查
病史 发病年龄 诱因 治疗史 家族史 妊 娠及分娩史
望诊 有无内眦赘皮 头位 视力及屈光检查 重要
斜视检查法
病史：发病年龄、性质，诱因、治疗史、
家族史、
望诊：偏歇的方向和程度，颜面是否对
称有无内眦赘皮 、代偿头位
视力及屈光检查：散瞳孔检影
斜视的定性检查
遮盖实验
交替遮盖试验 遮盖-去遮盖试验
先天性眼外肌纤维化（CFEOM） • 遗传分类 ① CFEOM1型 ② CFEOM2型 ③ CFEOM3型 ④ Tukel综合征 • 遗传类型的临床特征 先天性非进行性眼肌麻痹，可伴有上睑下垂 累及第III、IV脑神经、神经核及所支配的肌肉 眼球垂直运动严重受限，水平运动限制存在个体差异
先天性脑神经异常支配眼病
斜视的定量检查
角膜映光法 视野弧法 三棱镜加遮盖法 同视机检查法 三棱镜加马氏杆法
斜视的定量检查
角膜映光法
角膜映光法——最简单和常用
角膜映光法测量斜视度数
意最 义简
单 判和 断常 斜用 视 的 方 向 和 度 数
–
三棱镜遮盖法 同视机检查法
眼球运动检查
复视检查
判断复视是水平位还是垂直位 水平位时，判断是同侧复视还是交叉复视； 若是垂直位，确定移位的像是哪个眼睛的 确定复视偏离最大的方向
眼科疾病AV型斜视诊疗规范
AV型斜视诊疗规范【概述】有些水平斜视在水平方向斜视角无明显变化，但是在垂直方向注视不同位置时斜视角有明显变化。
例如外斜视向上注视时斜视角明显大于向下注视时的斜视角，呈英文字母V状，此种情况为V型外斜视或称外斜V征。
当外斜视向下注视时斜视角明显大于向上注视时的斜视角，呈英文字母A状，此种情况为A型外斜视或称外斜A征。
内斜视向上注视时斜视角明显大于向下注视时的斜视角，呈英文字母A状，此种情况为A型内斜视或称内斜A征。
当内斜视向下注视时斜视角明显大于向上注视时的斜视角，呈英文字母V状，此种情况为V型内斜视或称内斜V征。
AV型斜视也可以理解为在垂直注视方向上有非共同性的水平斜视。
AV 型斜视可因斜肌异常或水平肌异常或混合因素所引起。
上斜肌功能亢进常与A型斜视伴行，下斜肌功能亢进常与V型斜视伴行。
【临床表现】1.V型外斜视，上方斜视角大于下方；A型外斜视，下方斜视角大于上方。
2.V型内斜视，上方斜视角小于下方；A型内斜视，下方斜视角小于上方。
3.眼球运动无明显异常或下斜肌亢进（V型斜视），或上斜肌亢进（A型斜视）。
【诊断要点】1.向上25°和向下25°分别测量注视远目标时的斜视角。
4.V型斜视上、下分别注视时的斜视角相差＞15°。
5.A型斜视上、下分别注视时的斜视角相差＞10°。
6.眼球运动检查有斜肌运动异常或无明显异常。
【治疗方案及原则】1.合并上、下斜肌亢进的AV型斜视，一般要行上、下斜肌减弱术后再行水平斜视矫正术。
7.V型斜视凡是临床检查发现有下斜肌功能亢进者，无论其程度如何均先行下斜肌减弱术.无下斜肌功能亢进者，行水平肌上、下移位术。
内直肌向V型尖端方向移位1/2或全肌肉宽度，外直肌向V型开口方向移位1/2或全肌肉宽度。
8.A型斜视凡是临床检查发现有明显上斜肌功能亢进者，一般要行上斜肌减弱术后再行水平斜视矫正术。
上斜肌功能亢进较轻或无明显上斜肌功能亢进者行水平肌肉移位术，内直肌向A型尖端方向移位1/2或全肌肉宽度，外直肌向A型开口方向移位1/2或全肌肉宽度。
斜视的治疗规范 讲义
斜视的治疗规范北京同仁医院付晶一、前言斜视是常见的儿童眼病，患病率约为0.35%-3.3%。
儿童眼病第三位。
斜视不仅影响外观，还会影响双眼视觉功能，产生心理健康方面的影响。
（一）定义1．正位视 (orthophoria) ：向前方注视时眼外肌保持平衡，破坏融合后两眼均无偏斜的倾向。
临床少见，多数人都有小角度的隐斜。
2．斜视 (strabismus) ：是指任何一眼视轴偏离的临床现象，可因双眼单视异常或控制眼球运动的神经肌肉异常引起。
3．术语多。
4．专科检查相对独立。
（二）分类按照不同因素:1．融合状态：同时两眼看到的物像在视觉中枢整合为一个物像称为融合。
（ 1 ）隐斜 (heterophoria ， latent strabismus)（ 2 ）显斜 (manifest strabismus) ：间歇性斜视 (intermittent tropia) 、恒定性斜视 (constant tropia)2．眼球运动及斜视角有无显著变化：（ 1 ）共同性斜视 (concomitant strabismus)（ 2 ）非共同性斜视 (noncomitant strabismus)3．注视眼：（ 1 ）交替性斜视 (alternative strabiamus)（ 2 ）单眼性斜视 (monocular strabismus)4．斜视发生年龄：（1）先天性斜视 (congenital strabismus)（2）后天性斜视5．偏斜方向：（1）水平斜视 (horizontal strabismus) ：内斜视 (esotropia) 、外斜视 (exotropia)（2）垂直斜视 (vertical strabismus) ：上斜视 (hypertropia) 、下斜视 (hypotropia)（3）旋转斜视 (torsional strabismus) ：内旋斜视 (incyclotropia) 、外旋斜视 (excyclotropia)二、斜视检查斜视检查包括一般检查和专科检查，其中一般检查包括询问病史和主诉，如斜视发生的时间、症状、母亲妊娠史、诱因、恒定或间歇、视远还是视近出现、单眼或是交替、斜视出现时的状态、阳光下眯眼、视物成双、治疗史等；另外还有视力检查与屈光检查：远、近视力；裸眼与矫正视力以及望诊：假性斜视，间歇或恒定，异常头位等。
国家卫计委2018近视防治指南
近视防治指南 发布时间： 2018-06-05近年来，我国近视发生率呈上升趋势，近视已成为影响我国国民尤其是青少年眼健康的重大公共卫生问题。
流行病学调查发现，病理性近视视网膜病变已成为我国不可逆性致盲眼病的主要原因之一。
为做好近视的防治工作，制定本指南。
一、近视的定义、分类、临床表现和诊断要点（一）定义人眼在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视。
（二）分类1.根据屈光成分分类：（1）屈光性近视：主要由于角膜或晶状体曲率过大或各屈光成分之间组合异常，屈光力超出正常范围，而眼轴长度基本在正常范围。
（2）轴性近视：由于眼轴延长，眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体等眼其他屈光成分基本在正常范围。
2.根据病程进展和病理变化分类：（1）单纯性近视：大部分患者的眼底无病理变化，进展缓慢，用适当的镜片即可将视力矫正至正常，其他视功能指标多属正常。
（2）病理性近视：视功能明显受损，远视力矫正多不理想，近视力亦可异常，可发生程度不等的眼底病变，如近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜，可发生形状不规则的白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑（Fuchs斑）；视网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时出现玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等。
与正常人相比，发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血、新生血管和开角型青光眼的危险性要大得多。
常由于眼球前后径变长，眼球较突出，眼球后极部扩张，形成后巩膜葡萄肿。
伴有上述临床表现者为病理性近视。
3.根据近视度数分类：低度近视：-0.50D～3.00D；中度近视：-3.25D～6.00D；高度近视：＞-6.00D。
（三）临床表现与诊断要点需要综合考虑视觉症状、屈光度和屈光成分等，还要考虑到双眼视功能、近视性质、近视进展速度以及近视并发症等，具体如下：1.远距离视物模糊，近距离视力好，初期常有远距离视力波动，注视远处物体时眯眼。
2.通过客观验光和主觉验光确定近视，并确定度数。