高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案(肾内,vs CCB)
肾病内科肾性高血压的药物治疗方案
肾病内科肾性高血压的药物治疗方案肾性高血压，又称为肾源性高血压，是指由于肾脏病变导致的高血压病。
这一疾病常见于慢性肾脏病患者，对其进行药物治疗是一种常见的干预手段。
本文将介绍肾病内科肾性高血压的药物治疗方案。
一、药物选择针对肾性高血压病人，药物的选择可以分为两个方面考虑：降压药物和治疗原发病的药物。
1. 降压药物对于肾性高血压患者，通常选择的降压药物主要包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）以及利尿剂等。
(1) 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：ACEI是一种常见的降压药物，通过抑制血管紧张素转化酶的活性来降低血压。
常见的ACEI药物包括依那普利（Irbesartan）、卡托普利（Captopril）等。
(2) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：与ACEI类似，ARB也是通过阻断血管紧张素Ⅱ受体来降低血压。
常见的ARB药物包括氯沙坦（Losartan）、缬沙坦（Valsartan）等。
(3) 钙通道阻滞剂（CCB）：CCB通过阻断细胞膜钙通道，降低钙离子进入细胞，从而松弛血管，降低血压。
常见的CCB药物包括氨氯地平（Amlodipine）、尼群地平（Nifedipine）等。
(4) 利尿剂：利尿剂可以增加尿液排出，从而降低血容量，达到降压效果。
常见的利尿剂有噻嗪类利尿剂和袢利尿剂。
噻嗪类利尿剂包括氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide），袢利尿剂包括呋塞米（Furosemide）等。
2. 治疗原发病的药物肾性高血压的病因多种多样，常见的原发病有肾小球肾炎、糖尿病肾病等。
针对不同的原发病，需要选用相应的药物进行治疗。
如抗凝治疗可用于肾小球肾炎引起的肾性高血压，降糖药物可用于糖尿病肾病引起的肾性高血压。
二、用药原则1. 个体化用药针对不同病情和患者个体差异，用药方案应个体化。
根据患者具体情况，选用最适合的药物组合和剂量，以达到降低血压的效果。
《非双氢吡啶CCB临床应用中国专家建议》-高血压部分
2013年ESH/ESC 高血压治疗指南
Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219. 中国高血压防治指南2010 James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
中国高血压防治指南 2010
快心率是心血管事件的独立预测因子
研究 例数 随访时间 结果
持续(基线+治疗后)快RHR(>80次/分)患者
Paul L,20101
3364
7-7087天
的全因死亡和CV死亡风险均高于持续低心率 (≤80次/分)患者
OkinPM,20102
9190
4.8年
治疗中RHR每增加10次/分，CV死亡风险增 加16%，全因死亡风险增加25%
Lim SS, et al. Lancet. 2012;380(9859):2224-60.
中国高血压人群疾病负担报告同样显示： 高血压是中国心脑血管疾病首要危险因素
高血压 心脏病死亡
卒中死亡
所有心血管 病死亡
缺血性心脏病 死亡 其他心脏病 死亡
• •
2010年中国高血压人群疾病负担显示：高血压导致的死亡占全部死亡的24.6%，占慢性病死亡 的29.1%，占所有心血管病死亡的64.0% 在所有心血管病死亡中，87.3%的高血压心脏病死亡、70.8%的卒中死亡、54.3%的缺血性心脏 病死亡和41.2%的其他心血管病死亡均归因于高血压
《非双氢吡啶CCB临床应用中国专家建议》 ——高血压部分
2014年WHO慢病报告显示： 全球高血压流行态势严峻
2014年WHO慢病报告显示，对于全 球年龄≥18岁成年人中，高血压的患
高血压治疗方案
高血压联合治疗优化方案ACEI/ARB联合CCBACEI在临床上应用相称广泛，是唯一具有治疗高血压合并心力衰竭、心肌梗死、冠心病、糖尿病、慢性肾脏疾病和脑卒中复发6项强适应症旳抗高血压药物。
CCB类药物是目前认为旳抗动脉粥样硬化、防止脑卒中很好旳抗高血压药物，也是目前报道最多对内皮功能有良好改善作用旳药物，且其不影响体内旳糖、脂代谢，尤其合用于老年高血压患者，多种高血压指南推荐治疗老年性单纯收缩期高血压旳首选用药。
此两种药物联合应用，可收到很好效果。
例如氨氯地平和培哚普利联合应用，可发挥各自药物优势，增长降压效果，增强抗动脉粥样硬化作用，改善代谢异常，无论在总死亡率，心血管死亡率、心血管事件发生率下降和对糖脂代谢旳影响方面均优于阿替洛尔合用噻嗪类利尿剂，而这种良好效果，并不能单用血压控制来解释，因此推测，联合用药在控制血压旳基础上也许更多地发挥了药物自身对靶器官旳保护作用。
ACEI联合CCB用药旳合理之处在于：①ACEI可对抗强大旳血管扩张药钙拮抗剂引起旳负性调整作用，比起单一用药，两者联合应用对减少高血压伴初期肾损害患者旳尿蛋白有更好旳效果；②在我国，高血压最常见旳并发症是脑卒中，CCB联合ACEI防治脑卒中更具优势；③两者联用对延迟、逆转、动脉硬化，改善内皮功能，改善血管顺应性有更好作用，可用于不一样年龄、不一样阶段旳高血压患者，且禁忌症少，不良反应小，长期应用不影响血糖、血脂、心率等。
因此，ACEI联合CCB也许成为最“广谱”旳高血压联合用药方案。
近年来，ARB旳地位明显上升，而不再是当患者对ACEI不耐受时旳替代用药。
JNC7（美国高血压指南）和欧洲高血压指南均推荐ARB与CCB联合应用。
2. ACEI或ARB联合利尿剂ACEI联合利尿剂是防治心力衰竭最理想旳组合。
噻嗪类利尿药与ACEI有互相拮抗作用，重要表目前利尿剂激活了RAAS系统而ACEI克制RAAS系统，ACEI轻度保钾可防止噻嗪类利尿药排钾引起旳低钾血症。
肾病高血压应服用哪类降压药
肾病高血压应服用哪类降压药
利尿剂:利尿剂可用于降低肾病和高血压患者的血压。
但长期大量使用利尿剂可能引起低钾血症的血浆紊乱，因此用药期间应定期检查肾功能和血离子。
二。
β受体阻滞剂:肾病、高血压患者在使用β受体阻滞剂时，要注意小剂量、长时间服用的原则，不要突然增减。
三、其他药物:肾病高血压还可以选择其他药物降压，如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。
如果恶性肾动脉硬化患者的肾功能在短时间内迅速恶化，并合并高血压，出现急性高血压危象时，可静脉注射硝普钠进行治疗。
四。
其他疗法:如果肾病、高血压患者血清肌酐水平为3mg/dL，可以选择CCB作为药物，即以迪平类降压药为主，如氨氯地平、硝苯地平缓释片、控释片等。
一般单用一种药物不能完全控制病情，可以选择双倍剂量或不同CCB药物联合治疗。
如果患者有心率，可加用β-受体阻滞剂或α-受体阻滞剂。
以上是一些肾病高血压可以选择的降压药。
患者可以根据病情选择，有时需要用其他药物治疗。
因此，建议患者应遵医嘱选择药物并正确应用，以最大限度地减少药物的副作用。
对于服药的患者，应注意相关检查，防止药物对器官的损害。
高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案(肾内,vsCCB)
ARB组 对照组
(n)
(n)
340
337
341
317
638
634
随访5-12个月
ARB vs 安慰剂 ARB vs CCB ARB vs ACEI
1489 726 429
1505 706 430
RR (95% CI)
RR (95% CI)
0.57(0.47-0.68) 0.69(0.62-0.77) 0.99(0.92-1.05)
2.van der Zijl NJ, et al. Diabetes Care. 2011;34(4):845-51.
3.Schmieder RE, et al. J Hypertens. 2008;26(3):403-11. 4.Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):672-8.
与非糖尿病患者相比， *P<0.01，**P<0.05
处方资Z料hang X, et al. Curr Med参R考es文O献pin. 2012;28(10):1677-84.
保护肾脏
荟萃分析： ARB较CCB显著降低尿蛋白水平
随访1-4个月
ARB vs 安慰剂 ARB vs CCB ARB vs ACEI
• 糖尿病伴白蛋白尿患者心血管和肾脏事件风险显著升高 • 高质量证据证实ACEI或ARB预防肾衰及尿白蛋白升高
处方资料
参考文献
KDIGO. Kidney inter Suppl 2012;2:337-414.
权威指南一致推荐 RASI作为高血压伴蛋白尿患者降压的一线选择
ESC 2007高血压指南1
5.Monchizuki S, et al. Lancet, 2007; 369 (28); 1431-1439.
长效CCB在肾性高血压治疗中的应用
RPF：肾血浆流量 GFR：肾小球滤过率
6周
12周
6周
12周
300
250
150
200
RPF (ml/min )
100
300
250
150
200
100
GFR (ml/min）
50
40
30
20
50
40
30
20
原因：CsA
肾EC直接毒性 ET为主的缩血管物质释放
Ca++内流 细胞内Ca++↑
高血压 肾损伤
内皮 细胞
Epstein M. Cardiovascular Drug Reviews, 1994,12:344-356
CCB对肾脏保护作用的机制
非血流动力学作用 减少肾脏肥大 调节系膜大分子转运 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成 增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着
1148例2型DM，随访9年 Average BP lowered to 144/82mmHg(control: 154/87mmHg)
高血压：肾脏损伤的关键因素之一
高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症 50％～75％的慢性肾病患者同时伴有高血压 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素
CCB
CCB对肾脏保护作用
环孢霉素A肾毒性
CCB对肾脏保护作用
造影剂肾毒性
原因：造影剂
肾血管强烈收缩 对肾小管上皮直接毒性
肾灌注↓
ARF
CCB：可以使肾血管扩张 抑制Ca++内流后，对肾小管EC有保护作用
对造影剂导致的ARF的保护作用
CCB在肾性高血压治疗
CCB可与多种降压药联合
钙拮抗剂 实线：有充分临床证据支持，可以联合用药 虚线：临床试验证据不足或应慎用的组合 ARB ACEI
CCB可与除α-阻 滞剂以外的各类降 压药联合使用
噻嗪类利尿剂
α-阻滞剂
β-阻滞剂
CCB不增加肾脏负担
钙离子拮抗剂对血脂、血糖、血尿酸无影响
降压药种类
利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 β受体阻滞剂 α受体阻滞剂 钙离子拮抗剂
施慧达不被透析清除，不增加肾脏负担
施慧达联合ACEI降低尿蛋白，保护肾脏
施慧达联合依那普利降压达标，降低尿蛋白
P<0.01,n=90
治疗前
160
152
治疗后
P<0.01,n=90
P<0.01,n=90
400.0 345.1 320.0
血压 (mmHg)
120
116 94 80
P<0.01,n=90
血脂
↑ ↓ – ↑ ↓ –
血糖
↑ ↓ – ↑ ↓ –
血尿酸
↑ – ↓ – – –
CCB无绝对禁忌症
对于双侧肾动脉狭窄的患者还可应用CCB治疗
降压药种类 钙拮抗剂（二氢吡啶类）
钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） ACEI ARB 利尿剂（噻嗪类） 利尿剂（醛固酮拮抗剂） β-阻滞剂
绝对禁忌症
无
房室传导阻滞（2度或3度）、心衰 妊娠、血管神经性水肿、高血钾症、双侧
* p<0.05 vs. Chlorthalidone
*
*
*
基线 eGFR <60，* p<0.05 vs. Chlorthalidone
Rahman M et al. Arch Intern Med 2005;165:936-46
不同降压药物联合方案的选择与意义
不同降压药物联合方案的选择与意义导读2011～2012 年美国高血压患者整体达标率为53.8% (<140/90 mmHg)，欧洲高危的高血压患者总体降压达标率为42.8%，中国高血压患者整体达标率约为15%～17%。
新的流行病学调查数据表明：与美国人群相比，我国高血压患病率相对低（38.6%vs46.9%），但是患者的平均血压值较高（130 mmHg vs 125 mmHg）、血压≥160/100 mmHg 的比例较高（10.5% vs 4.5%），并且治疗率（46.8% vs 77.9%）和控制率（20.3% vs 54.7%）较低。
如何更有效地控制血压，实现降压达标，已经成为当前防治心脑血管疾病的首要任务。
2018 欧洲高血压指南：大多数患者起始药物联合治疗简化降压治疗流程的建议及实施，对于降压达标而言是一项非常重要的措施。
2013 ESH/ESC 高血压指南指出：「问题不是联合治疗是否有用，而是是否总应在联合治疗前先尝试使用单药治疗，或者是否及何时进行初始联合治疗」。
2018 年ESH/ESC 高血压指南的起始降压治疗策略，发生了重大改变。
新的指南推荐大部分高血压患者初始治疗就选择联合治疗（低危的1 级高血压、虚弱老年、高龄老年除外）。
新指南进一步指出：「虽然没有RCT 比较初始联合治疗和单一治疗的主要心血管结局，但观察性证据表明，实现血压控制所需要的时间是决定临床结局的重要因素」。
起始两药联合治疗的概念势必将对降压达标的临床实践产生重大影响。
2018 年ESH/ESC 高血压指南将SPC 作为联合治疗优选。
这是一次勇敢的突破！新指南认为，SPC 作为高血压的常规治疗方法的主要优点是患者可以从1、2 个或3 个药物治疗中取得进展，同时在整个过程中保持和单药治疗方案一样的简便性，这就增加了治疗的依从性和实现血压控制的可能性。
新指南认为：SPC 作为联合治疗优选的新方法有可能将目前欧洲仅为40% 的的血压控制率提高2 倍。
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小结
高血压合并蛋白尿患者为心血管极高危人群；指南推荐降压达标，控 制蛋白尿、保护心脏为首要治疗目的 指南推荐高血压合并蛋白尿患者选用一种RASI，且中国高血压指南 推荐ARB是适用于高血压合并蛋白尿/微量白蛋白尿患者的降压药物
代文®高品质降压，全程靶器官保护
– 80mg降压疗效与氨氯地平5mg相当，降压更平稳、持久 – 全程干预心血管事件链，证据更加丰富
• 尿白蛋白>300g/d是心血管疾病和CKD病情进展的危险因素 • 随机对照研究证实ARB或ACEI降低此类患者硬终点事件， 如血肌酐倍增、肾衰或死亡
• 糖尿病伴微量白蛋白尿患者肾衰和心血管事件风险增加 • ARB或ACEI降低糖尿病伴微量白蛋白尿患者尿白蛋白水平 • 糖尿病伴白蛋白尿患者心血管和肾脏事件风险显著升高 • 高质量证据证实ACEI或ARB预防肾衰及尿白蛋白升高
中国高血压防治指南2010. 中华高血压杂志 2011;19(8):701-743. 参考文献 处方资料
高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案
代文®为高血压伴蛋白 尿患者优选降压方案
高品质降压
保护肾脏
保护心脏
处方资料
参考文献
高品质降压
代文®高品质降压：强效、平稳、长效
缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当
690例轻至中度高血压患者，治疗4周
推荐 主要推荐理由 • 微量白蛋白尿是心血管疾病和CKD病情进展的危险因素 • ARB或ACEI降低白蛋白尿水平 • 随机对照研究提示ARB或ACEI可能有助于延缓微量白蛋白 尿患者CKD进展和降低心血管疾病风险
30～300 非糖 尿病 >300
建议使用一种 ARB/ACEI(2D)
推荐使用一种 ARB/ACEI(1B) 建议使用一种 ARB/ACEI(2D) 推荐使用一种 ARB/ACEI(1B)
糖尿 病
30～300 >300
处方资料
参考文献
KDIGO. Kidney inter Suppl 2012;2:337-414.
权威指南一致推荐 RASI作为高血压伴蛋白尿患者降压的一线选择
ESC 2007高血压指南1
2007年K/DOQI指南2
ARB/ACEI是微量白蛋白尿、
ARB/ACEI能够延缓CKD进程并 降低蛋白尿水平，伴有蛋白尿 的DM和CKD患者可优先选择
– 肾脏保护证据丰富，较氨氯地平显著降低蛋白尿水平
代文®安全性及依从性显著优于氨氯地平
处方资料
参考文献
代文®全程干预心脑血管、肾脏及糖代谢事件链
1.Narumi H, et al. Hypertens Res. 2011;34(1):62-9. 2.van der Zijl NJ, et al. Diabetes Care. 2011;34(4):845-51. 3.Schmieder RE, et al. J Hypertens. 2008;26(3):403-11. 4.Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):672-8. 5.Monchizuki S, et al. Lancet, 2007; 369 (28); 1431-1439. 6.Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003;349(20):1893-906. 7.NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med. 2010;362(16):1477-90. 8.Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216. 9.Wong et al. JACC 2002;40:970-975 10.Weber et al. Lancet 2004;363:2049-2051
白蛋白尿是心血管疾病及慢性肾病病情 进展的主要危险因素之一
参考文献 处方资料 Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements 。2012；2：337-414
2012
白蛋白尿 (mg/d)
KDIGO CKD高血压指南： 高血压伴蛋白尿患者推荐选用RASI
0.99(0.92-1.05)
ARB vs 安慰剂
ARB vs CCB ARB vs ACEI
1489 726 429
1505 706 430 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 利于对照组 利于ARB组
0.66（0.63-0.69） 0.62（0.55-0.70） 1.08（0.96-1.22）
处方资料
参考文献 Hill MN,et al. J Clin Hypertens .2010;12:757–764
代文®依从性显著高于氨氯地平
缬沙坦(n=29669)
12个月坚持治疗率(%)
氨氯地平(n=73148) 赖诺普利(n=40238) 回顾性、纵向队列研究， 142945例起始采用缬沙坦、 氨氯地平或赖诺普利治疗的患 者，对起始治疗后12个月的随 访资料进行分析，比较缬沙坦 与氨氯地平及赖诺普利的患者 依从性和坚持治疗率
18
24
-44%
缬沙坦80-160 mg
氨氯地平5-10 mg
MARVAL研究是一个多中心的双盲随机对照试验，入选患者为伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，其中约有1/3为血 压正常的患者。随机分为两组，应用80-160mg缬沙坦或5-10mg氨氯地平治疗，目标血压<135/85mmHg，共治疗24周。
肾功能不全、ESRD/蛋白尿首
选的抗高血压药之一
参考文献 处方资料 American Journal of Kidney Diseases, February 2007 K/DOQI
Journal of Hypertension 2007, 25:1751–1762
ARB是中国高血压指南推荐的适用于 高血压合并蛋白尿/微量白蛋白尿患者的降压药物
高品质降压
全程靶器官保护
——代文®，高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案
处方资料
参考文献
肾内科， vs CCB DIO1481212
高血压合并蛋白尿患者
• 患者：男性，年龄61岁 • 主诉：患高血压5年，发现泡沫尿2个月 • 现病史：5年前外院诊断高血压，BP146/95mmHg，未治疗。1个月前 体检发现尿蛋白（++），潜血（—），24小时尿白蛋白排泄率为
63%* *P<0.001 vs 氨氯地平和赖诺普利 53% 50%
Wogen J, et al. J Manag Care Pharm. 2003;9(5):424-9. 参考文献 处方资料
代文®外周水肿发生率显著低于氨氯地平
26.8%
外周水肿发生率（%）
25
20 15 10 5 0
P<0.001
处方资料
参考文献
谢谢%） 40
33.8%
30 20
26.3%*
12.1%
10 0 白蛋白尿水平 恢复正常 白蛋白尿降低 >50% 大量白蛋白尿转变为 微量白蛋白尿
与非糖尿病患者相比， *P<0.01，**P<0.05
参考文献 处方资料 Zhang X, et al. Curr Med Res Opin. 2012;28(10):1677-84.
处方资料
Viberti参考文献 et al. Circulation 2002;106:672–8
保护肾脏
缬沙坦改善白蛋白尿呈剂量依赖性
多中心、随机、双盲、平行组、对照研究，共纳入391例2型糖尿病伴蛋白尿及高血压的 患者，分别接受160mg、320mg及640mg缬沙坦治疗,观察30周
处方资料
Hollenberg NK, et 参考文献 al. J Hypertens 2007;25:19216
保护肾脏
荟萃分析： ARB较CCB显著降低尿蛋白水平
ARB组 (n) 对照组 (n)
RR (95% CI) RR (95% CI)
随访1-4个月 ARB vs 安慰剂 ARB vs CCB ARB vs ACEI 随访5-12个月 340 341 638 337 317 634 0.57(0.47-0.68) 0.69(0.62-0.77)
筛选1990-2006年MEDLINE收录的试验以及Cochrane中心注册库的RCT，RCT比较ARB与安慰剂、ACEI、CCB或ARB+ACEI对合并MAU 或蛋白尿、伴或不伴糖尿病患者的疗效。共纳入49项试验中的6181例患者，包括72个随访1-4个月的比较组和38个随访5-12个月的比较组
处方资料
4.8%
缬沙坦 （n=208） 氨氯地平 （n=213）
随机、双盲、活性药物 对照、平行组研究， 421例老年收缩期高血 压患者（年龄60-80 岁），随机接受缬沙坦 80-160mg或氨氯地平 5-10mg治疗24周
参考文献 处方资料 Malacco E, et al. Clin Ther. 2003;25(11):2765-80.
保护肾脏
代文®更显著改善中国高血压合并糖尿病肾病 患者白蛋白尿水平
非糖尿病(n=470) 糖尿病(n=434) 41.7%**
多中心、前瞻性、开放性观察研究， 纳入1180例意向治疗、合并白蛋白 尿（尿白蛋白排泄率≥30mg/24h且 <1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比 男性≥22mg/g Cr或女性≥31mg/g Cr 且<1000mg/g Cr）的中国高血压患 者，采用缬沙坦80或160mg治疗， 随访12周
1.2g/24h
• 体格检查：BP147/95mmHg，心率72次/分，律齐，其他检查无异常
高血压合并蛋白尿患者如何优化选择降压方案？
处方资料