滨州市建筑施工安全文明工地申报表
安全文明工地申请表2
山东省建筑施工安全文明工地申报材料
山东省建筑施工安全文明工地申报材料须知
1、山东省建筑施工安全文明优良工地申报表（附电子文档）
2、建筑业企业安全资格证书复印件
3、企业创建安全文明工地方案和措施
4、建筑施工安全报监书复印件
5、总承包或分包合同书复印件（取协议书和专用条款部分）
6、意外伤害保险复印件
7、安全防护、文明施工措施费拨付计划及凭证
8、农民工工资发放及劳务用工管理制度
9、建筑起重机械检测报告
10、市建筑安全监督管理机构推荐检查评分资料（按单位工程装订成册）。
山东省建筑施工安全文明工地申报表
申报单位（盖章）
工程项目
填报时间
山东省建筑工程管理局制
说明：
１、《申报表》是施工企业申报“安全文明工地”的申报材料之一；
2、《申报表》由施工企业填写一式两份，报工程所在地市建筑安全监督机构审查，经工程所在地市建筑安全监督机构审查合格，报省安监总站；
3、《申报表》填写必须认真、准确、齐全、真实，书写（打印）正规。
安全文明工地申请表2
山东省建筑施工安全文明工地申报材料山东省建筑施工安全文明工地申报材料须知
1、山东省建筑施工安全文明优良工地申报表（附电子文档）
2、建筑业企业安全资格证书复印件
3、企业创建安全文明工地方案和措施
4、建筑施工安全报监书复印件
5、总承包或分包合同书复印件（取协议书和专用条款部分）
6、意外伤害保险复印件
7、安全防护、文明施工措施费拨付计划及凭证
8、农民工工资发放及劳务用工管理制度
9、建筑起重机械检测报告
10、市建筑安全监督管理机构推荐检查评分资料（按单位工程装订成册）。
山东省建筑施工安全文明工地申报表
申报单位（盖章）
工程项目
填报时间
山东省建筑工程管理局制
说明：
１、《申报表》是施工企业申报“安全文明工地”的申报材料之一；
2、《申报表》由施工企业填写一式两份，报工程所在地市建筑安全监督机构审查，经工程所在地市建筑安全监督机构审查合格，报省安监总站；
3、《申报表》填写必须认真、准确、齐全、真实，书写（打印）正规。
滨州市建筑施工安全文明工地申报表
附表1：滨州市建筑施工安全文明示范工地申报表年 月 日注：备注栏填写拟申报工程为“市级安全文明示范工地”或“市级安全文 明优良工地”及其他需说明的问题。
工程名称 阳信县社会福利中心 众泰大厦 施工企业 山东万鑫建设有限公司 结构形式 框架建筑面积 10240平方 8495平方 形象进度 三层 项目经理任得敏监理单位山东省阳信城建监理有限责任公司项目总监 任书华安全文明施工情况简介 施工现场、安全防护、安全用品及消防设施均按文明工地要求配备临时用电符合安全用电要求，安全通道已按规范搭设，道路硬化。
施工企业意见（盖章）年 月 日 县区建筑主管部门意见（盖章）年 月 日 市建管局意见（盖章）年 月 日备注报市级安全文明示范工地附表1：滨州市建筑施工安全文明工地申报表年 月 日注：备注栏填写拟申报工程为“市级安全文明示范工地”或“市级安全文 明优良工地”及其他需说明的问题。
工程名称 阳信县社会福利中心施工企业 山东万鑫建设有限公司 结构形式 框架建筑面积 10240平方形象进度 三层 项目经理任得敏监理单位山东省阳信城建监理有限责任公司项目总监 任书华安全文明施工情况简介 施工现场、安全防护、安全用品及消防设施均按文明工地要求配备临时用电符合安全用电要求，安全通道已按规范搭设，道路硬化。
施工企业意见（盖章）年 月 日 县区建筑主管部门意见（盖章）年 月 日 市建管局意见（盖章）年 月 日备注出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。
然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。
诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。
若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。
侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
XX市建筑工程安全文明施工现场创建申请表【模板】
2
接地与接零保护系统
1、未采用TN-S系统的扣10分；
2、保护接零设置错误的每处扣4分。
10
3
配电箱开关箱
1、线路不符合“三级配电两级保护”要求的每条扣5分；
2、配电箱开关箱装配不符合要求的每处扣2分。
10
4
现场照明
1、室内线路及灯具安装高度低于2.4M未使用安全电压供电的扣10分；
2、潮湿作业场所未使用36V以下安全电压的扣10分。
2、消防设施不完备的扣4~8分。
10
小计
60
7
一般项目
治安综合治理
治安防范措施不力、常发生失盗事件的扣3~5分。
10
8
施工现场标牌
大门口处挂的五牌一图内容不全，缺一项扣2分。
10
9
生活设施
1、无厕所、随地大小便扣10分；
2、食堂不符合卫生要求扣10分；
3、生活垃圾未及时清理、未装容器的扣3~5分。
10
2、施工管理人员、专职安全员未按规定进行年度教育培训和考核，每人扣2分。
10
小计
60
7
一般项目
班前安全活动
班前安全活动无记录的扣10分。
10
8
特种作业持证上岗
一人未经培训从事特种作业的扣4分。
10
9
工伤事故处理
工伤事故未按规定报告的扣5-10分。
10
10
安全标志
现场未按要求设置安全标志的扣5-10分。
10
小计
40
检查项目合计
100
检查人：检查时间：
文明施工检查评分表
项目名称：总承包单位：
序号
检查项目
扣分标准
建设工程施工现场安全文明施工(主体)申报表
氧气、乙炔的使用管理、存放符合要求
23
木工平刨、圆锯安全装置齐全
24
楼梯、临边防护是否齐全
25
电梯井的防护是否定型、固定、平网应每隔10米设平网
26
民工宿舍人员密度及夫妻间ห้องสมุดไป่ตู้否符合要求
27
民工宿舍是否使用220V电压、是否存在私搭乱接现象
28
民工食堂是否做到生熟食分开、是否存在50kg气瓶
29
监理规划和监理细则的编制和审批
4
接地电阻及漏保测试记录
5
起重机械月检记录及维修保养记录
6
起重设备的备案情况
7
脚手架的技术交底及验收记录
8
临时用电是否做到“三控二保”
9
线路铺设和闸箱设置是否符合要求
10
闸箱内的电气原件是否残损
11
引入楼层电源线路垂直敷设、隔两层设配电箱
12
闸箱应上锁、有标记、分配箱应设围护
13
现场照明应符合规范要求、并单独设照明开关
建设工程施工现场安全文明施工（主体）申报表
X安监申1-4-3
项 目 基 本 概 况
工程名称
建筑类别
镇域地点
面积
结构类型
建设单位
负责人及联系电话
监理单位
负责人及联系电话
施工单位
负责人及联系电话
自 查 项 目
序号
检查内容
检查结果
符合(√)
不符合(X)
1
安全责任制及目标责任制的考核
2
安全检查记录及反馈
3
特殊工种持证上岗、电工日巡查记录
年 月 日
建设单位（章）
负责人：
监理单位（章）
山东省建筑施工安全文明工地申报表
包
情
况
主要专业（劳务）承包单位名称
资质等级
分包内容
项目负责人
1、
2、
3、
4、
5、
市
建
筑
安
全
监
督
机
构
推
荐
检
查
评
分
评
价
情
况
安全管理（10分）
高处作业（10分）
文明施工（15分）
施工用电（10分）
脚手架（10分）
物料提升机与施工升降机（10分）
基坑工程（10分）
塔式起重机与起重吊装（10分）
模板支架（10分）
附件1
山东省建筑施工安全文明工地申报表
申报单位（盖章）
工程项目
填报时间
山东省建筑工程管理局制
工程项目名称
申报等级
工程项目地址
建筑面积
m2
施工总承包单位
资质及等级
安全许可证编号
联系人
联系电话
建设单位
监理单位
设计单位
结构类型
设计层数
开工日期
计划竣工日期
形象进度
安全教育培训与考核持证上岗情况
企业与项目安全管理人员
岗位职务
姓名
安全考核合格证书编号
发证机关
企业法人代表
企业分管经理
企业安全处(科)长
项目负责人
项目专职安全
生产管理人员
A
B
C
工程项目安全专设岗位与建筑施工特种作业人员
岗位
项目实有人数
持证上岗人数
持证上岗率(％)
安全资料员
建筑电工
普通架子工
塔机司机
建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表
建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表工程名称：工程地点：工程类型：施工单位：负责人：联系方式：一、项目概述对工程项目的概况进行简要介绍，包括工程项目的规模、建设内容、工程进度等。
二、标准化建设情况1. 是否按照国家或地方的标准化要求进行施工？2. 施工现场是否设置了标准化办公室，并建立了相关的制度和管理机制？3. 是否建立了标准化施工作业指导书，并严格执行？4. 是否在施工现场采用了标准化施工区域隔离、作业区划分等安全措施？5. 是否进行了标准化材料管理，包括合理存放、分类摆放等措施？6. 是否在工程项目中设置了标准化安全培训制度，并对施工人员进行培训？三、安全生产情况1. 是否建立了施工安全生产管理机构，并明确了职责和权限？2. 是否建立了安全生产责任制，明确了各级管理人员的责任和义务？3. 是否建立了安全生产风险识别、评估和控制机制？4. 是否开展了安全生产培训，提高施工人员的安全意识和技能？5. 是否制定了安全操作规程，并严格执行？6. 是否设置了安全警示标识和设施，并定期检查维护？四、文明施工情况1. 是否建立了文明施工工作组织机构，并明确了职责和权限？2. 是否制定了文明施工管理制度和操作规程？3. 是否设立了施工现场文明施工标志，明显标识施工单位和工地信息？4. 是否进行了现场人员文明礼仪培训，提高施工人员的文明素质？5. 是否进行了施工现场环境整治，保持施工现场的清洁和整齐？6. 是否开展了文明施工观摩会和交流活动，并取得了良好的社会反响？五、申报材料1. 完整填写的本申报表。
2. 相关的工程项目照片和资料，以证明工地的建设情况。
3. 安全生产和文明施工的相关文件和制度。
六、申报单位承诺本单位郑重承诺，所提供的信息和材料真实、合法，工地安全生产和文明施工情况属实。
若有虚假陈述或违反有关规定，愿意承担相应的法律责任。
申报单位负责人签字：日期：七、工地安全生产和文明施工的效果和成果工程名称：工程地点：工程类型：施工单位：负责人：联系方式：项目概述：在工程项目概述中，可以详细介绍工程规模、建设内容、工程进度以及工地所处的环境背景等信息。
安全文明工地申报表
安全文明工地
申
报
表
工程名称：
申报单位：
申报时间：
填表说明
1、本表由工程项目总承包单位（主要承建单位）填写，连同有关申报资料报工程项目所在地省辖市建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查，并由省辖市建设行政主管部门签署意见统一上报。
2、工程项目和单位名称均应填全称，专业类别按资质标准填写。
3、省建设安全监督总站审查意见主要填写对申报资料审查和日常监督检查情况。
4、本表一式三份，其中一份与申报资料装订，两份单列。
建设工程施工现场安全文明施工(基础)申报表
监理单位（章）
负责人：
施工单位（章）
负责人：
3
安全检查记录
4
施工人员安全帽和个人劳保用品合理配备并正确使用
5
塔司交接班记录
6
塔吊月检及维修保养记录
7
电缆敷设符合规范要求
8
现场用电实行“三级配电二级保护”系统
9
用电设备按“一机一闸一箱一漏保”要求配电
10
电工、焊工、塔吊司机、信号、司索等特种作业人员持证上岗
11
基坑周边维护
12
多塔作业防碰撞措施
13
塔箱不超过3米
15
钢筋机械等用电设备验收和防触电措施
16
电焊机有二次降压保护，一、二次线符合要求
17
气焊（割）设备使用、管理、存放符合安全要求
18
潜水泵使用防水线其漏保参数符合要求
19
监理规划和监理细则的编制与审批
20
监理对参建方的资质和人员资格的审查
21
临时用电施工组织设计的审查
建设工程施工现场安全文明施工（基础）申报表
X安监申1-3-3
项 目 基 本 概 况
工程名称
建筑类别
镇域地点
面积
结构类型
建设单位
负责人及联系电话
监理单位
负责人及联系电话
施工单位
负责人及联系电话
自 查 项 目
序号
检查内容
检查结果
符合(√)
不符合(X)
1
安全责任制、目标责任制考核
2
对施工人员的安全技术交底
22
塔吊安装旁站监理记录
23
监理安全检查和要求隐患整改的相关记录
24
建设单位支付安全施工措施费的情况
安全文明工地申请表2
安全文明工地申请表2
项目名称：
申报单位：
工程地址：
建设单位：
承建单位：
监理单位：
总包单位：
安全生产措施
1.有效落实现场安全管理，制定本工程现场安全生产管理制度和作业规程。
2.安排专业技术人员实施现场技术服务，配齐作业所需的技术人员，劳保人员、安全员和卡车指挥。
3.在施工过程中，在作业现场设立专人负责安全生产管理，确保作业过程安全。
4.严格落实安全生产安排，做到人材设备安全有保证，严禁违章作业。
5.充分考虑施工安装，制订配合施工安排及管线障碍物处理措施，保证工程施工安全。
6.为管理人员和施工人员提供必要的劳保用具，保证人身安全。
环境保护措施
1.组织环保人员编制本工程环境保护措施方案，通过施工过程中的控制措施，确保工程施工不影响环境。
2.制定正确的施工工艺和施工方案，减少对环境的污染。
3.确保施工现场和围栏围闭施工区域清洁、卫生。
4.安排专人检查工地卫生整洁，做好施工垃圾的分类回收和及时清运处理。
其他
1.承建单位必须明确施工内容，对所有材料的检测报告和竣工验收报告进行备案。
2.各级监管部门可随时对工地进行检查和调查。
3.对未落实安全、环保等方面的施工单位，该作业将被取消或者不予结算，绝不姑息迁就。
4.承诺确保工地绝对安全，有效落实现场安全管理，保证工程顺利进行，如有违约行为，将承担由此引起的一切责任。
以上是本工程安全文明施工申请表，所有施工人员签字确认。