特种设备焊接操作人员考试申请表
申请人姓名 申请考试性质 通信地址 学历 公民身份证号码 陈进伟 ■首次考试 □重新考试 性别 □补考 □增项 男 □抽考 照片
浙江省丽水市水阁工业园区金亭路18号 初中 3325119691014341X 邮政编码 联系电话 0578-2117288
申请操作技能 考试项目
注：用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人独立承担焊接 工作的能力。
用人单位（或者 培训机构）名称 单位地址 单位联系人 周露峰
丽市丽光铸钢厂
浙江省丽水市水阁工业园区金亭路18号 联系电话 0578-2117288 □否
是否委托考试机构办理取证手续：□是
工作简历
1996.2至今在丽水市丽光铸钢厂从事阀门铸造相关工作。
请人安全教育和培训情况： 有焊接安全教育培训经历。 用人单位（或培 申请人独立承担焊接工作的能力： 训机构）意见 能胜任阀门铸件补焊要求。 （单位公章） 2012 年 03 月 30 日 □居民身份证（复印件，1份）； □1寸正面近期免冠照片（2张）； □毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）； □医疗卫生机构出具的含视力、色盲等内容的身体健康证明 相关材料 声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。 申请人（签字）： 日期：
特种设备作业人员申请表
申请人姓名
性不
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
特种设备治理
*申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否托付考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
考核结果
理论成绩
实作成绩
注：1.用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（签名）：年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性不
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
所在单位意见
培训部门意见
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表
特种设备维修工程师考试与证书申请表
特种设备维修工程师考试与证书申请表1. 考试科目
本次考试共设2个科目：
- 特种设备安全知识
- 特种设备维修技术
2. 报名要求
报考条件：
- 年龄在18岁以上；
- 具有一定的特种设备维修工作经验；
- 无犯罪记录。
3. 报名时间和地点
报名时间：2021年9月1日至9月30日。
报名地点：省级以上质量技术监督部门及其指定的考试服务机构。
4. 考试时间和地点
考试时间：2021年11月13日至11月14日。
考试地点：由省级以上质量技术监督部门及其指定的考试服务机构确定。
5. 考试内容和方式
考试内容：
- 特种设备安全知识科目：特种设备法律法规、特种设备安全管理制度、特种设备安全生产基本知识、特种设备安全检测与维修等；
- 特种设备维修技术科目：各种特种设备的结构、工作原理、常见故障及检修方法等。
考试方式：
- 笔试。
6. 证书申领
考试合格人员可以向省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构申请领取《特种设备维修工程师》证书，并缴纳相关费用。
申请材料：
- 身份证明；
- 考试成绩单；
- 申请表。
7. 证书有效期
《特种设备维修工程师》证书有效期为5年。
证书到期前3个月内，应当向原证书颁发地省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构申请证书复审。
8. 其他
考试费用和证书申领费用标准由省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构另行规定。
以上为本次考试与证书申请的相关信息，望考生认真阅读，合理安排时间，努力备考，争取取得好成绩。
特种设备焊接操作人员考试申请表1教学教材
特种设备焊接操作人员考试申请表
请人独立承担焊接工作的能力。
特种设备焊接操作人员考试基本情况表
焊接操作人员执行焊接工艺、考场纪律都合格时，监考人员才能签字确认；
（2）对于第二次及以后复审考试项目，应当说明适用于该焊接操作人员证上未考的项目范围。
金属材料焊接操作技能考试检验记录表
特种设备焊接操作人员复审申请表
请人是否有违规、违法记录；
（2）如果申请复审作业项目较多，可以另附页。
特种设备焊接操作人员焊绩记录表
用人单位: （公章）
焊接操作人员姓名: 公民身份号码：
《特种设备作业人员证》编号:
焊接检验员: 日期：焊接责任工程师：日期：
共页第页。
福建特种设备作业人员考核管理平台使用申请表
特种设备焊接作业
考试机构负责人签字（加盖机构公章）：
附注：机构在填写作业种类和作业项目时请对照“市场监管总局关于特种设备行政许可有关事项的公告（2021年第41号）《特种设备作业人员资格认定分类与项目》”。
福建特种设备作业人员考核管理平台使用申请表
单位名称
通讯地址
机构代码
所属设区市市场监管部门
邮政编码
Байду номын сангаас联系人
联系电话
电子邮箱
号
手机
申请日期
管理人员
联系电话
手机
号
电子邮箱
操作人员
联系电话
手机
号
电子邮箱
作业种类
作业项目
特种设备安全管理
锅炉作业
压力容器作业
气瓶作业
电梯作业
起重机作业
客运索道作业
大型游乐设施作业
场（厂）内专用机动车辆作业
特种设备安全管理员考试申请表
申请人姓名
性别
通信地址
文化程度
邮政编码
照片
身份证号码
移动电话
申请考核
作业种类
特种设备
安全管理
申请考核
作业项目
□A4-电梯 □A5-起重机械 □A8-场内机动车辆
□A3-锅炉Ⅰ级（<3.8MPa）压力容器、压力管道（长输压力管道除外）安全管理
用人单位
单位联系人
单位地址
相关材料
身份证复印件1份（原件交验）
一吋正面红底（近期）免冠照片（2张）
毕业证书（原件及复印件2份）或者学历证明（原件）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
（表格内，带“*”号内容请勿更改）
深圳市区街道
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：是否
*工作简历
自 年 月至今，一直在本单位从事特种设备安全管理相关辅助工作。
*培训情况
已经过相关的安全教育及培训。
*用人单位
意见(注)
该申请人身体状况良好，能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有2年以上申请项目的实习经历。
（公章）
年月日
特种设备作业人员考核申请表样表
特种设备作业人员考核申请表样表一、申请人基本信息
申请人姓名：________________________
联系电话：_________________________
身份证号码：_________________________
所在单位或个人：_________________________
二、申请考试种类
申请考试种类：
•☐安全管理人员
•☐检验人员
•☐特种设备操作人员
三、申请考试内容
申请考试内容：
•☐锅炉
•☐压力容器
•☐压力管道
•☐起重机械
•☐安全阀
•☐压力表
四、培训情况
是否参加过特种设备类型的培训：
•☐是
•☐否
说明：___________________________
五、参考资料
申请人准备使用的参考资料：
•☐国家标准
•☐行业标准
•☐企业标准
•☐其他文献资料
六、申请人声明
本人保证所填写内容真实无误，如有不实之处，愿承担相应责任。
申请人签名：_________________________
日期：_________________________。
特种设备作业人员考试申请表填写示例
年月日
需要提供
相关材料
身份证复印件1份
2寸正面红底免冠彩照2张
毕业证书（复印件）或学历证明1份
《特种设备使用登记证》复印件1份（仅限于操作和安全管理员；登记证的设备名称与申请项目一致；新增设备无登记证的，应提交单位组织机构代码证复印件）
其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
XXXXXX
单位地址
.莆田市XXXXX县（区）XXXX镇XXXX村
是否委托考年至今莆田XXXXX公司。
培训情况
XXXX年——XXXX年参加XXX培训取得XX证书
用人单位或申请人意见（必须填）
申请人身体状况能否适应所申请作业项目需要：适应□不适应
申请人是否经过安全技术教育和培训：有□无
申请人（签字）：日期：年月日
附 录 A
申请人姓名
XXXX
性别
男
二寸红底彩照
通信地址
.莆田市XXX县（区）XXX镇XXX村
文化程度
中专
邮政编码
362000
身份证号
XXXXXX
联系电话
（手机）
XXXXXXX
申请考核
作业种类
电梯管理人员
申请考核作业
项目及代号
A4
用人单位组织机构代码
XXXXXXX
单位
联系人
XXXXXX
联系电话
（手机）
特种设备焊接作业人员复审_示例范本 (1)
一、特种设备焊接操作人员复审申请表（样本）
特种设备焊接操作人员复审申请表
申请人姓名
张X
性别
男
（粘贴照片）
通信地址
XX省XX市XX区XX街XX号
学历
本科
邮政编码
150000
公民身份号码
23xxxxxxxxxxxxxxxx
联系电话
139xxxxxxxx
原发证机关
XX市市场监督管理局
发证机关地址
XX省XX市XX区XX街XX号
（用人单位或者培训机构公章）
XX年X月X日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）；
□医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原件）；
□《特种设备焊接操作人员焊绩记录表》（原件）；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：张X日期：XX年X月X日
注：（1）用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人是否有违规、违法等不良记录；
137xxxxxxxx
工作简历
2015年9月9日至今在Xx制造有限公司锅炉制造车间从事焊工工作
用人单位（或者培训机构）意见
申请人安全教育和培训：Xx制造有限公司对张X进行了特种设备安全知识和焊工有关知识的教育和培训。
申请人违规、违法等不良记录：张X在Xx制造有限公司工作期间没有违规、违法等不良记录。
证书编号
23xxxxxxxxxxxxxxxx
发证日期
2015年9月9日
申请复审考试项目
上次考试时间
申请复审考试项目
上次考试时间
SMAW-FeⅡ-1G-14-Fef3J
特种设备焊接操作人员考试申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照
片）
申请考试性质
□首次考试口重新考试口补考口增项口抽考
身份证件号
文化程度
通讯地址
邮政编码
联系电话
申请操作技能考试项目
用人单位（如有，需填写）
用人单位地址
（如有，需Байду номын сангаас写）
单位联系人
（如有，需填
写）
联系电话
是否委托考试机构申请办理取证手续：口是口否
工作简历
相关资料
口身份证明（复印件1份）；
口学历证明（毕业证复印件1份）；
口医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（1份）；
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月曰
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种作业人员申请表
年 月 日
考试情况（新取证或增项时填写）
考试类型
时间
成绩
考评人员
考试组织单位意见
理论考试
（公章）
年月日
操作考试
面试答辩
许可受理情况
1、经审核，该申请人申请事项符合要求，申请材料齐全。并已于 年 月 日签发了《特种设备行政许可受理决定书》（编号：）。
2、经审核，该申请人申请事项申请材料不齐全。并已于 年 月 日签发了《特种设备行政许可补正材料通知书》（编号：）。
我单位对上述意见的真实性负责。
（ 盖 公 章）
年 月 日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张）
□学历证明复印件，1份（原件交验）
□专业技能证书复印件（需要时；原件交验）
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他：
声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及联系电话
培训经历
工作简历
用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；该同志具备所申请项目 月（年）以上的 实习（工作）经历。该同志无违规、违法记录。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。
4、参加其他单位培训情况
（培训单位公章）
年 月 日
或：提供培训证书、证明复印件
（本页如填不开，可另加附页）
三、材料审核受理及考试、发证情况
考试申请受理情况（新取证或增项时填写）