医疗保险参保人员意外伤害(中毒)住院承诺及核查表
基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表
基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表★填写表格时,请认真阅读此登记表背面的注意事项内容。
注意事项1、如意外受伤属交通事故的参保人必须提供参保人驾驶证、行驶证、《公安交通管理局事故认定书》或《交通事故损害赔偿调解书》。
2、属工伤情况的不予受理。
3、参保人意外受伤属下列范围的，医疗保险基金不予支付:（1）个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；（2）吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用；（3）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用。
但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；（4）应享受工伤保险待遇规定的费用；（5）国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。
★以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇所承担的相关法律责任：1、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
3、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
4、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。
佛山市参保人意外伤害医保待遇承诺书(空白表)
伤责任，若提供虚假材料或陈述虚假的，愿意承担法律责任。
温馨提示
反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
本人/本单位同意授权佛山市医保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医疗保险业务相关信息，承诺所述情况真实合法，如有伪造材料或以任何方式骗取医疗保险待遇的，愿意承担一切后果并退回已领待遇，且同意佛山市医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系。
佛山市参保人意外伤害医保待遇承诺书
参保人姓名
身份证号码
就诊医院
联系电话
入院时间
年月日
住院号
现将有关事项承诺如下：（符合以下情况的，在相应的选项前打√）：
本人承诺关于本次意外伤害事件所填内容与事实相符,不存在第三人责任（赔偿）或
工伤责任，若提供虚假材料或陈述虚假的，愿意承担法律责任。
本人承诺关于本次意外伤害事件所填内容与事实相符,无法确定是否存在第三人责任
漳州市基本医疗保险参保人员意外伤害情况表
漳州市基本医疗保险参保人员意外伤害情况表
险种：职工□城乡居民□
参保人姓名
身份证号
电话代办人姓名身来自证号与伤者关系就诊医院
单位名称
受伤原因及过程（含外伤时间地点、经过）：
受伤时间:年月日时分
受伤地点：
受伤详细经过：
本人承诺：本人本次意外伤害不是由打架斗殴、交通事故、医疗事故等因素造成或其他人为原因造成，上述内容是本人（或代理人）依据事实填写，所提供的个人信息和证明材料真实准确，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及代理人承担相应的法律责任。
以下本人承诺：
本人或代办人签字：年月日
医保经办机构意见：
经办：审核:
备注：1.请用黑色水笔如实填写此表。2.根据规定：医保基金不予支付应当由第三方负担的如工伤、医疗事故、交通事故、打架斗殴、或其他刑事、民事责任事故造成伤害所产生的医疗费用；3.提供材料：入院记录、门诊病历原件、本人身份证或社会保障卡，如需代办提供代办人身份证。职工医保交通事故另需提供交通事故责任认定书。4.本表应自住院之日起3天内报备。
意外伤害医保审批表
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤时间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：
外伤(中毒)审批表【新版】
外伤（中毒）病人享受医保待遇审批表
件），入院2个工作日内提交到我院医保审批办公室（医院综合办公楼一楼综合服务部办公室内）审批。
2、此表一式二份，医保审批办公室加具意见后一份交至医院住院收费处，一份交至住院主管医生，
住院收费处根据审批情况进行结账。
若对参保人伤情存疑，但无法核实其致伤原因的，医保科填写《医疗监管业务承办表》交县社保局，由县社保局对其致伤原因进行核查。
3、不符合医保报销情形（佛社保【2017】7号文规定），不予记帐处理：
①、以单位名义参保的参保人，在工作期间受伤的，暂不予以记帐处理，医疗费用全额由用人单位或个人支付；
②、对属于打架斗殴、酗酒、戒毒、自伤、自杀、自残（精神病患者除外）等其他违法行为造成的外伤，不予记帐处理；
③、对于交通事故造成的外伤，参保人应先报警处理，具体情况视交通事故责任认定书中描述的情况再作下一步判断，如属于参保人驾驶机动车发生事故的，需提供参保人有效的驾驶证和行驶证；酒后驾驶、无法提供相关证件的不予记帐处理；
④、外伤存在他方责任的，不予记帐处理；
⑤、参保人致伤原因不符合规定的，其后续治疗费用不予记帐处理。
1。
医保住院登记表(意外伤害)
（章） 年 月 日
（章） 年 月 日
（章） 年 月 日
注：1、本表一式两份，医保中心医院医保部门各一份； 2、此表市医院按政策使用医保基金结算医疗费用的凭据； 3、此表登记备案时，应附医院诊断证明一份。慢性病住院前办理完毕，急诊抢救 三日内办理完毕； 4、不按规定办理住院登记、备案所发生的医药费不予支付。
邢 台 市 医 疗 保 险
参保人员住院登记表
姓名 工作单位 医院名称 性别 出生日期 医疗保险证号 科室 科别 床号 年 月 贴照片
盖医院医保部门章
临床诊断
主治医师 意见 亲属签名 医院年 所在单位意见：
住院时间 病历编号 联系电话
年
月
日
医保中心意见：
菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表
姓名
性别
年龄
职业
身份证号码
参保类型
就医医院
参保地址
外伤诊断
（类型）
外伤情况
包括发生时间，月日
本人（家属）承诺：
叙述病情，真实可靠，若有隐瞒，造假等现象，本人愿意承担法律责任。
本人（家属）签字（手印）：
联系电话：年月日
证明情况：
调查人：年月日
证明人（手印）：年月日
首诊医师、科室主任承诺：
本人及我科室填写的病情真实可靠，若有隐瞒，造假等现象，愿承担法律责任。
首诊医生签名：
科主任签名：年月日
村委会或单位意见：
村委会或单位（章）年月日
定点医疗机构意见：
经调查，患者病情真实可靠，同意给予报销。
城乡居民医保科负责人：经办人：（章）年月日
城乡居民基本医疗保险处调查情况：
江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表【模板】
科室主任签名:
科室盖章:
年月日
经调查核实，本次意外伤害无虚假、伪造行为，无第三方付费，无第三方责任，符合基本医疗保险政策。
经办人签名：
医保办（处、科）负责人签名：
医保办（处、科）盖章
年月日
医保经办机构（第三方机构）核实意见：口经核实，不存在第三方责任，可直接结算
口经核实，存在第三方责任，不予直接结算
江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表
姓名
身份证号
参保类型
口职工医保口居民医保
联系电话
参保单位
就诊定点医疗机构
意外伤害情况(由参保人员或家属如实详细填写时间、地点、原因、经过、具体过程情况，可另附页)
说明人：（与参保人关系为：）
年月日
承诺
一、口1、本次意外伤害本人承担全部责任，无第三方责任。
口2、本次意外伤害存在第三方责任。
二、本人承诺本次意外伤害所填备案表及提供的资料均真实合法有效，无虚假、伪造等行为，且愿意承担由此引发的一切法律责任。
三、本次意外伤害非工伤事故。
承诺人: (与参保人关系:）
年月日
本科室承诺病历如实详细记录本次意外伤害时间、地点、原因、经过和具体情况，无虚假、伪造行为，未发现存在第三方责任和第三方付费情况。
口暂时无法完成核实，不予直接结算
经办人：
（经办机构业务章）
年月日
注：1、本备案表一式三份，由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。
2、为保障参保人员医疗权益维护医保基金安全，请如实填写。
3、不予直接结算的意外伤害医疗费用，如符合医保支付政策，按参保地零星报销相关规定办理。
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（本地住院）
患者姓名
性 别
年 龄
保险类别
职工医保□
居民医保□
身份证号
家庭住址
联系电话
委托人姓名及关系
性 别
Байду номын сангаас年 龄
出院时间
出院诊断
医疗总费用
病人或委托人填写
病人于20年月日，在，因为
而造成受伤
（中毒），通过到医院就诊。
病人或委托人签字（盖手印）：20年月日
对下列事项进行确认（在“是”或“否”对应的括号内划√）
一、是否有责任方是（）否（）二、是否对赔偿事宜进行协商是（）否（）
三、是否得到相应赔偿是（）否（）四、是否在工作时间发生外伤是（）否（）
五、是否在工作场所发生外伤是（）否（）
六、是否因工作原因受到伤害是（）否（）
承 诺
此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿意退还医疗保险拨付款项以及承担由此产生的一切法律责任和后果。如需询问或调查相关情况或提供证明材料，本人愿意积极配合。（由承诺人抄写一遍）
承诺人(手印)：与患者关系：日期：
是否有见证人（签字或指印）
姓名
身份证号码
联系方式
医疗机构
审核意见
医保经办人员意见：分管领导意见：
日期：年月日
备注：1、本表在就诊医院医保科领取填写，完善各项内容；2、医保经办机构需及时核查患者受伤（中毒）原因，属于医保报销政策的予以结算；3、陈旧性外伤住院报销时，须提供首次入院的住院病历复印件；4、本表及其他核查资料附于报销资料之中；