中国“以药补医”机制将破除
取消“以药补医”县级公立医院的补偿机制改革研究
“ ｄ ｒ ｕ ｇ ｓ ｔ ｏ ｓ ｕ ｐ ｐ ｏ ｒ ｔ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｓ ｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ｅ ｓ ” ． Ｉ ｔ ｈ ａ ｓ ｂ ｅ ｃ ｏ ｍｅ ａ ｋ ｅ ｙ ａ ｎ ｄ ｄ ｉ ｆ ｉ ｆ ｃ ｕ ｌ ｔ ｐ ｏ ｉ ｎ ｔ ｏ ｆ ｒ ｅ ｆ ｏ ｒ ｍ ｏ ｎ ｓ ｔ ａ ｔ ｅ ‘ ｏ ｗ ｎ ｄ ｅ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｓ ｔ ｏ ａ ｂ ｏ ｌ ｉ ｓ ｈ ｔ ｈ ｅ ｔ ｏ ｍ－
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浙江医改：试点取消“以药补医”县级医院平稳过渡
精神科 室医生将会面临更高的要求
《 案》 草 在二 审 中部分 受到 医卫界热议 的条 款仍未 予 以删 除或 改动 ， 除个人 如“ 自 到 医疗机构进行精神 障碍诊 断外 ， 行 疑似精神 障碍 患者 的近亲属 可将其 送往 医疗 机 构进 行精神 障碍诊 断” 等。 郑雪倩认为 ，从大多数人 的利益上看 ，由于近亲属 与患者或 当事人长期生活在 一 起， 对患者更 了解 ， 其地位 、 权利及重要作用无可替代。 不能否认社会存在 因财产遗产等 问题“ 被精神病” 的情况。 可以通过其他办法防止这种情况 的发生， 如住院后精神科 医生 会经过诊 断才同意将患者收治入院等。但这也给精神科 室医生提 出了更高的要求。
３ ６ 《 医院领导决策参考｝０ ２ ２ １ 年第 ｌ 期 ８
拉 开的序 幕 ， 不是改革 的完成 。” 自２ ０ ０ ９年新 医改 实施 以来 ， 江 医改初见成 效。为 了继续深化 医疗体制 改革 ， 浙 ２ １ 年 ８月， ０１ 浙江开始 了以打破 “ 以药补 医” 为核 心 的县 级公 立 医院综合 改革试点 。 到 ２１ ０ ２年 ６月底 ， 江 ３ 浙 １个 县 市 区共 １２家县 级 公 立 医 院 实施 改 革 ， 当 于 一 半 ３ 相 的县级 公立 医院 ； 并且 力争今 年年底 ， 覆盖 全省所有县 市级公 立 医院。 作 为财 力最为雄 厚 的省 市之 一 ， 浙江 １２家县级公 立 医院在取 消“ ３ 以药补 医” 之 后， 已经 实现 了最 大程度上 的平稳过 渡 ， 其他地 方 出现 的人 才流失 、 推诿病人 的现 象 并 未 出现 。 “ 改革政 策必须联动 实施 ， 医疗服务 价格调 整方案的制定权 下放 ， 平稳推进改革 的责任 落实到地 方 ， 强改革 的 宣传 力度 ， 加 实行 改革效果的跟踪监 测 ， 时处理 出现 及 的 问题 。” 继伟指 出。 郑
(国办发〔2015〕33号)国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见
国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见国办发〔2015〕33号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：县级公立医院（含中医医院，下同）是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，推进县级公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革、切实缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。
2012年县级公立医院综合改革试点启动以来，各试点县（市）积极探索，改革取得了明显进展。
但县级公立医院综合改革仍是一项长期艰巨的任务，破除以药补医成果尚需巩固，管理体制和人事薪酬制度改革有待深化，医疗服务能力有待提高，改革的综合性和联动性有待增强，需要以问题为导向，进一步细化完善政策措施，持续拓展深化改革。
为贯彻落实《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）精神，全面推开县级公立医院综合改革，巩固和扩大改革成效，经国务院同意，现提出如下意见。
一、总体要求和主要目标（一）总体要求。
深入贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，按照党中央、国务院决策部署，把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，全面推开县级公立医院综合改革。
将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，坚持保基本、强基层、建机制，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，统筹推进医疗、医保、医药改革，着力解决群众看病就医问题。
国家和省级相关部门加强分类指导，下放相关权限，给予政策支持。
鼓励地方因地制宜，探索创新，力争尽快取得实质性突破。
（二）主要目标。
坚持公立医院公益性的基本定位，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。
2015年，在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。
推进三医联动保障合理用药
推进三医联动保障合理用药“三医联动”，早在中国医疗保障制度改革之初就正式提出并实施了。
开始时叫“三改并举”，“并举”者，同步协同进行之谓也。
为了突出“医改”的特征，后改称“三医联动”（名虽易而实相同），一直沿用至今。
下面我们就来看看如何推动三医联动，保障合理用药：一、什么是“三医联动”？三医联动就是医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，即医保、医疗、医药三医联动改革。
二、为何要实施“三医联动”？“三医联动”的本质是为了解决目前医疗卫生改革中，由于各部门独立运营，导致医改政策存在碎片化问题。
通过对医保、医疗、医药政策的顶层设计和有机整合，来统一组织、统一实施、统一管理，确保真正实现“三医联动”的整体性治理格局，实现深化医改的目标。
三、如何实施“三医联动”？在公立医院改革方面，“三医联动”除体现为以药补医机制外，还包括管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等方面综合改革。
在医保体系建立健全方面，“三医联动”需将医保覆盖面和保障水平同步提高。
在医药流通改革方面，“三医联动”体现为基本药物制度和药品供应保障的巩固完善。
主要做法有：1、破除以药养医机制截至9月底，全国所有公立医院已全部开展综合改革，逐步建立起维护公益性、调动积极性的公立医院运行新机制，缓解群众看病贵、看病难。
公立医院综合改革的重点是破除“以药养医”机制，取消实行了60多年的药品加成政策，让患者就医负担持续下降。
改革打破了医院靠开药、做检查获取利益的运行机制，由此减少的收入，将通过财政补偿、调整医疗服务价格等渠道解决。
2、发挥医保的杠杆作用2016年1月，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，正式提出推进城镇居民医保和新农合制度整合，要求各省（区、市）在6月底前对整合城乡居民医保作出规划和部署，在12月底前出台具体实施方案。
“两保合一”之后，目录合并，根据“就高不就低”的原则，原参保人员的用药范围、报销水平等将整体增加和提高，进而带来市场扩容的机会。
《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》解读
《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》解读新华社近日，国务院办公厅印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（以下简称《意见》）。
《意见》指出，要围绕解决医药领域突出问题，坚持标本兼治、协同联动，从药品生产、流通、使用全链条提出系统改革措施，提高药品供给质量疗效，确保供应及时，促进药品价格合理，使药品回归治病本源，建设规范有序的药品供应保障制度，更好地满足人民群众看病就医需求，推进健康中国建设。
《意见》强调，在生产环节关键是提高药品质量疗效。
一是严格药品上市审评审批，新药审评突出临床价值，加快临床急需的新药和短缺药品审评审批。
二是加快推进已上市仿制药质量和疗效一致性评价，对通过一致性评价的药品给予政策支持。
三是有序推进上市许可持有人制度试点，鼓励新药研发。
四是加强药品生产质量安全监管，严厉打击制售假劣药品的违法犯罪行为。
五是加大医药产业结构调整力度，支持药品生产企业兼并重组，推动落后企业退出。
六是健全短缺药品、低价药品监测预警和分级应对机制，保障药品供应。
《意见》明确，在流通环节重点整顿流通秩序，改革完善流通体制。
一是推动药品流通企业转型升级，加快形成以大型骨干企业为主体、中小型企业为补充的城乡药品流通网络。
二是推行药品购销“两票制”，使中间环节加价透明化。
三是落实药品分类采购政策，逐步扩大国家药品价格谈判品种范围，降低药品虚高价格。
四是加强药品购销合同管理，违反合同约定要承担相应的处罚。
五是整治药品流通领域突出问题，依法严惩违法违规企业、医疗机构及相关责任人员。
加强对医药代表的规范管理，其失信行为记入个人信用记录。
六是建立药品出厂价格信息可追溯机制，促进价格信息透明。
七是积极发挥“互联网＋药品流通”的优势和作用，方便群众用药。
《意见》提出，在使用环节重点规范医疗和用药行为，改革调整利益驱动机制。
一是公立医院要优先使用国家基本药物，强化药物使用监管，促进合理用药。
二是进一步破除以药补医机制，加快建立公立医院补偿新机制，严格控制医药费用不合理增长。
医疗服务价格改革大幕开启
医疗服务价格改革大幕开启刘文生【期刊名称】《中国医院院长》【年(卷),期】2016(000)013【总页数】3页(P40-42)【作者】刘文生【作者单位】【正文语种】中文医保控费、药品流通领域的改革为价格改革腾出了空间。
这意味着医疗服务价格改革窗口期正式开启。
医疗服务价格改革顶层设计姗姗来迟。
2016年7月，国家发改委等四部门印发《推进医疗服务价格改革的意见》（以下简称《意见》），全面推进医疗服务价格改革的大幕正式拉开。
《意见》的出台是落实政府工作报告“协同推进医疗服务价格、药品流通等改革”的要求，也是完成《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》“建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制”的任务。
因此，《意见》的出台顺理成章也势在必行。
医改研究专家对《意见》的出台给予高度评价，认为“意义非常重大”。
“医改进入深水区的核心是公立医院改革，而公立医院改革的核心又是补偿机制的建立，医疗服务价格到了非动不可的程度。
”中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南说。
公立医院院长同样对《意见》表达了充分关注，海南医学院附属医院常务副院长郝新宝指出，“文件所涉及的医疗服务价格改革，是深化医药卫生体制改革的核心内容，是最难啃的硬骨头。
”国家发改委价格司医药处副处长朱德政答记者问时表示，这次医疗服务价格改革主要解决两个问题：第一是破除以药补医机制，将原来的三个补偿渠道变成两个补偿渠道，通过医疗服务收入和财政补助，让医疗机构不要再通过药品的收入维持运营。
第二是通过改革，使医疗服务价格的内部结构更加合理。
新医改进行7年之后，最难啃的“硬骨头”医疗服务价格改革终于从全国层面破冰。
不管政策将来的执行力度如何、改革进展能否顺利，《意见》所表达的姿态和背后支撑的改革逻辑都反映出积极的信号。
医疗服务价格改革在这个时间开启显然有着充分的内在逻辑。
决策者明白，医疗服务价格改革必须通过集中采购、医保控费、规范诊疗行为等降低药品、器械、耗材等费用，腾出空间，即所谓的“腾空间、调结构、保衔接”。
回眸2012年新医改六大关注点
回眸2012年新医改六大关注点回眸2012年新医改六大关注点2012年对于新医改来说是一个承前启后之年，在新医改三年“试水”取得初步成果的基础上，医改步入“十二五”规划的开局之年：县级公立医院综合改革在全国大范围展开；以北京、深圳为代表的城市公立医院改革试点，在医药分开等方面取得了实质性进展；大病医保制度的建立将为无数因病致贫的家庭“雪中送炭”……以下，我们以时间为顺序，对发生在2012年部分医改领域的重要事件进行盘点，以期通过对这一年来医改领域攻坚克难的总结，展望未来医改发展的脉络。
关注点一：医改规划，支撑未来3月14日，国务院印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（简称《规划》）。
明确2012～2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务。
这是未来四年深化医药卫生体制改革的指导性文件。
务，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。
《规划》还提出统筹推进相关领域改革，进一步增强医药卫生体制改革各项政策的协同性，继续推进基本公共卫生服务均等化，优化卫生资源配置，加快人才培养和信息化建设，加强药品生产流通和医药卫生监管体制改革，充分发挥政策叠加效应。
同时，建立强有力的实施保障机制。
解析：“十二五”在深化医药卫生体制改革进程中承前启后，这一阶段的改革能否取得成效，既关系到前期改革的成果能否巩固扩大，也直接决定着医改长远目标能否顺利实现。
医改启动三年来，“看病难、看病贵”问题有所缓解，各方面取得了很大的成绩。
但医改仍面临诸多困难和挑战，改革的难点进一步聚焦，只有持续深入推进改革，才能不断扩大改革成效。
因此，制定《规划》对于巩固扩大前一阶段改革成果，实现医改长远目标至关重要。
只有明确了2012～2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务，才能进一步凝聚共识、找准突破口，推动医改持续有效深入。
关注点二：县级医院，改革前沿为积极稳妥推进县级公立医院改革试点，6月7日，国务院办公厅发布《关于县级公立医院综合改革试点意见》（简称《意见》），对以下几个方面提出要求：改革补偿机制。
上海医保政策消息
上海医保政策消息年上海医保新政策《实施方案》确立五大目标到年，本市公立医院初步实现五大目标：1.科学合理的补偿机制初步建立。
以药补医机制全面破除，医疗服务价格逐步理顺，医保支付方式改革取得突破，差别化财政投入政策进一步完善。
医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值增幅相协调。
2.分级诊疗制度扎实推进。
医疗服务体系中不同层级、不同类型公立医院的功能定位更加清晰，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重逐步降低，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式初步构建。
3.符合行业特点的人事薪酬制度确立雏形。
编制人事制度更加合理，用人机制更加灵活，收入分配机制的激励作用更加积极有效，医务人员技术劳务价值得到合理体现。
4.现代医院管理制度初步建立。
属地化、全行业的首都医疗管理体系更加完善，公立医院考核评价和监管制度更加健全，政府与社会力量合作办医规范有序。
5.医患满意度有效提升。
医疗行为更加规范，基本医疗服务更加公平可及，就医环境更加安全有序。
就医费用负担保持合理水平，个人卫生支出占卫生总费用比例保持在20%左右。
患者和医务人员对公立医院的满意度逐步提升。
本次改革的主要特点1.坚持政策联动，打组合拳。
推进医疗、医保、医药改革协同联动。
2.坚持分类改革，实施差异化政策。
明确城市公立医院功能定位，充分发挥其在提供基本医疗服务、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。
从实际出发，对不同区域、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、财政投入、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。
3.抓重点、抓关键，坚持重点突破。
着力在医药分开、价格改革、医保支付、分级诊疗、人事薪酬等重点改革领域取得突破，建立符合首都实际的体制机制。
深化支付方式改革并发挥其关键作用，建立科学合理的补偿机制。
4.推动本市行政区域内公立医院同步改革。
本市行政区域内所有三级、二级、一级公立医院均纳入改革范围。
医改“安徽模式”：彻底破除以药补医药价大降五成
今年 的 医改 目标是 啃下 两块 “ 骨头” 硬 ：基本 药物 制度 和公 立 医院 改革 。 此前 两 年 ，医改艰 难推行 ，阻力主要 来 自 上述 领域 。 全 国人 大代表 、 生部部 长 陈竺 日前接 受采访 时坦承 ， 立 医院改革还 没有 完全 卫 公 破题。去年 医改， 他个人不满意的也是公立医院改革。国家发改委主任张平此前也表 示，目前，基本 药物制度在实施过程 中，的确遇到一些问题。 去年 ，安徽 和天 津在 基本 药物制度和 公立 医院改革方 面 ， 别做 出突破 ，受到 中 分 央高层的肯定。尤其是安徽推行基本药物制度 的一些做法， 已上升为国家政策。 我们 剖析 两个省 市 的模 式 ，或 能提供 一些借 鉴 。 近期种种迹象释放一个信号： 在基本药物制度覆盖做 出突破 的安徽医改模式或在 全 国推广 。 去年 以来 ，当时兼任 国务 院 医改办主任 的 国家发 改委 副主任 朱之 鑫 ， 卫生部部 长 陈竺等领导都 曾在 不 同场合 表 示 ，安徽 经验值 得各地 借鉴 。 去年 年底 ， 主抓 安徽 医改的原安徽 省委 常委 、 常务 副省长孙 志 网调任 国家发 改委 ４ 副主任 ， 后兼任 国务 院 医改办主任 。 的履新被 普遍认 为 ， 孙 安徽 医改经验 要推 向全 国。
医改安排 还指 出，出台强化 区域 卫生规 划工作 的指 导意见 ， 增或调整 医疗卫 生 新 资源在 符合 准入标 准 的条 件 下优 先考 虑社会 资本 。 究制定公 立 医院 改制 的范 围和 办 研 法， 稳妥推进公立医院改制。制定和完善实施细则和配套文件，落实鼓励和引导社会 资本举 办 医疗机 构 的政策 ，促 进 非公 立 医疗机构 发展 。
制不健全 。
其 中，补偿 机制和招标 采购被视 为制 约 国家基本 药物制度推进 的两大难题 ： 基本 药物制度 的核 心 内容之 一是 实现基本 药物零差 率销 售 ， 就是 说药 品将 以进 价 卖 出。 药品加 成一直 以来都是基层 医疗卫生机构 收入 的主要来源 ， 而 一旦取消 意味着 将 出现 巨大 的经费缺 口 — 这 一缺 口需要 由政府 补偿来填 补。 — 此外，由于基本药物招标采购机制不规范， 在地方操作 中还存在着两种矛盾的现 象并存：一方 面招标 唯低价 是取 ， 以保 证 药品质量 ， 一方面还有相 当部分基本 药 难 另 物 中标价格 ，明显高于 当地各 卫 生院的实 际采购价 格。
取消以药补医医院重金购设备
有关 专家表 示 ， 实行 医药分 离 ， 改变 以药（ 医疗设 备检查） 医 ，过 度 医 不 不 含 养 “ 疗” 难题就不可 能根 治。 记者采访发现 ， 多年来“ 自收 自 、 支 自负盈亏” 的管理体制 ， 鼓 励 了公立 医院的创 收冲 动。一个 突 出问题是 ： 部分公立 医院实行 以科 室为单位 的财 务核算机制 ， 室人 员的奖金全部从科 室收入账上支 出。只有 多创 收， 能多发钱 。 科 才 山东 一家省级 医院科 室主任透露 ， 医院对科 室有 一项考核指标 ， 即住 院率。 如果 住 院率上不去 ， 室就要被取消部分床位 ， 室人 员的奖金也会下调。 科 科 一旦科 室住 院 率不 到 ９ ％ 医生就会被 要求 多开住 院 ， ０， 不该住 的病人也得住 。“ 在这种科 室考核制 度 下， 医疗 能不过度 吗？这位 主任 医师坦 言 ， ” 治理“ 过度 医疗” 必须 下体 制 改革 的猛 ， 药， 小打小 闹的管理创新没用。 山东 大学齐鲁 医院采 购处处长谢 力说 ：只有 医生和 医院不再从 药 品和 大型设 “ 备检查上谋利 ，过度 医疗 ’ ‘ 才能真正遏制。 改革 的办法是切 断医院药品和检查 收入 ” 的来源 ， 对这部分收入实行上缴 ， 或是实行 医药分 离， 药剂科从 医院划 出去。 把
一
药 品收入 降低重金购设备
为 降低 医院对药 品收入 的过度 依赖 ， 各地 卫生 主管部 门结合新 医改 ， 出了一 推 些控制性措施 。但记者 采访发现 ， 一些 医院搞“ 上有政策 ， 下有对策”授 意 医生多开 ， 大型设备检 查 ， 如核磁 共振 、Ｔ等等。“ 型设 备检查 费用上去 了， 品收入 占比也 Ｃ 大 药 就下 降 了。该 降的没 降， 升 的反而升 了， 不该 等于按 下葫芦起来 瓢。”
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中国“以药补医”机制将破除
近日，省物价局会同省卫生厅、省人力资源和社会保障厅印发《关于稳妥推进试点县级公立医院医药价格改革工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），部署文昌市、屯昌县等6 个试点市县县级公立医院医药价格改革工作。
通过取消药品加成、调整医疗服务价格、改革收付费方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除以药补医机制，降低群众医药费用负担。
要求控制药品总量调整药品结果
《指导意见》要求，控制药品总量，调整药品结果。
以2011 年药品差价为基数，并根据药品实际招标价格下降幅度，财政、医保保障情况和医院内部适当消化的要求，在上述总量内合理调整医疗服务价格；同时通过药品零差率销售，适当提高体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格，促使医药收入比例调整。
同时，还要实行医药价格联动及与综合改革配套政策同步实施。
《指导意见》指出，试点市县县级公立医院医疗技术服务价格调整必须在所有药品实行零差率销售的前提下实施。
医药价格政策调整要与医保、财政、卫生等综合改革配套政策同步实施，充分发挥政策合力。
向服务收费和财政补助2 个渠道转变
在补偿机制上，《指导意见》中明确，将试点市县县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3 个渠道向服务收费和财政补助2 个渠道转变，取消试点县级公立医院药品加成政策，由此减少的合理收入，通过上调医疗技术服务价格补偿70%和增加财政投入补偿30%。
其中，医疗服务价格调整的项目及幅度为：诊查费提高的幅度控制在50%左右；床位费提高。