肾小球疾病

系膜增生性 毛细血管内增生性 系膜毛细血管性 致密沉积物性 新月体性
原发性肾小球疾病的分类：
肾小球毛细血管袢示意图
正常肾小球（PAS染色）
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微小病变型肾病(minimal
glomerulonephritis)
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患者治疗方案的确定、对药物的敏感性以 及预后的判断取决于患者的病理类型。
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发病机制（Pathogenesis）
一、免疫反应： 1、体液免疫：⑴循环免疫复合物沉积 ⑵原位免疫复合物形成 2、细胞免疫 二、炎症反应： 1、炎症细胞：⑴单核细胞、粒细胞及血小板 ⑵肾小球固有细胞 2、炎症介质 三、非免疫非炎症损伤：高血压、高血脂、蛋白尿。
原发性肾小球疾病的病理分类
轻微病变肾小球肾炎 局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病 增生性肾炎 硬化性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎
Diagnosis
一、急进性肾炎综合征： 1、进行性少尿或无尿 2、肾功能进行性恶化 3、中度贫血或进行性加重 二、免疫学检查： 1、抗GBM抗体阳性（Ⅰ型） 2、ANCA（+）（Ⅲ型） 3、CIC（+），C3 （Ⅱ型） 三、B超影像学检查 双肾增大 四、Biopsy：新月体肾炎
治疗
1.强化治疗 (1)冲击疗法 适用于Ⅱ、Ⅲ型急进性肾炎 1)甲泼尼龙 2)环磷酰胺 (2)血浆置换疗法 2.对症治疗 利尿、降压、抗感染 3.替代治疗 透析
保健指导
体育锻炼
避免诱因
定期随访
预后
本病的远期预后各家报道不一 均认为多数病例预后良好，可完全治愈，约6 ％～18％病例遗留尿异常和（或）高血压而转 为“慢性”，或于“临床痊愈”多年后又出现 肾小球肾炎表现 一般认为，老年患者，有持续性高血压、大量 蛋白尿或肾功能损害者预后可能较差，散发者 较流行者预后可能差；肾组织增生病变重，伴 有较多新月体形成者预后差。
Chronic Glomerulonephritis (CGN)
简称慢性肾炎 指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表 现，起病方式各不相同 病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾 功能减退 最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病 随病情发展，数年～数十年可出现肾功能减退 的临床表现，直至进入尿毒症阶段。 感染、劳累、高血压、大量蛋白尿、肾毒性 药物应用是肾功能恶化的主要进展因素，整个 病程中应予避免。 病人可以高血压、血尿、水肿、肾功能减退的 症状等表现首次就诊。
诊断
＆尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型）
＆尿水肿及高血压病史达一年以上 ＆有无肾功损害，均应考虑此病 ＆需排除继发性及遗传性肾小球病
治疗：
原则：根据肾活检结果针对治疗，以保 护肾功能为主。 1.低蛋白饮食和必须氨基酸治疗 2.控制高血压 3.抗血小板聚集及抗凝治疗 4.改善肾血流量

药物
抗血小板积聚
肾小球疾病
概述
肾小球疾病系指一组有相似的临床表现 (如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、 发病机制、病理改变、病程和预后不尽相 同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。分 为原发性、继发性和遗传性肾小球疾病。
定义：
临床特点：血尿、蛋白尿、水肿、高血压 肾功能受损 病变部位：主要累及双肾肾小球 病因分类：原发性、继发性、遗传性 后 果：肾小球硬化而致尿毒症
肾活检
肾活检取材
发病机制
临床表现
一、蛋白尿（>150mg/24h）(proteinuria) 选择性蛋白尿：中分子白蛋白为主，电荷 屏障受损，预后较好。 非选则性蛋白尿：中大分子混合型蛋白， 分子和电荷屏障同时受损，预后较差。
二、血尿（>3个/HP）( hematuria)
肾小球源性血尿为全程无痛性变异性RBC 为主的血尿，应同非肾小球源性血尿鉴别。 1.相差显微镜检查 2.尿红细胞容积分布曲线
临床表现
一、血尿——必须具备 二、水肿 三、高血压 四、肾功能异常
实验室及其检查
尿液检查 血尿、蛋白尿、管形尿 血清C3补体 初期下降 肾功能检查 Ccr降低、血BUN、血肌酐升高
诊断
急性肾炎综合征表现 血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到完全 恢复正常 若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未 好转者应及时作肾活检，以明确诊断。
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护理诊断、措施
1．潜在并发症 急性肾衰竭 (1)病情观察 (2)用药护理 (3)透析疗法的护理 2．体液过多 与水钠潴留有关 3．有感染的危险
保健指导
积极预防和控制感染 用药护理 定期随访
预后
1.免疫病理类型：III型>II型>I型 2.强化治疗是否及时：细胞性新月体有效， 纤维性新月体无效 3.老年患者相对较差

三、水肿(edema)
肾病性水肿：上行性水肿，原因为大量 蛋白尿引起的低蛋白血症。 肾炎性水肿：下行性水肿，原因为GFR降 低所致的球-管失衡。
四、高血压
肾性高血压的出现往往提示预后不佳，是肾 功能恶化的主要加重因素。 机制：(1)水钠潴留；(2)高肾素； (3)肾内降压物质的减少。

五、肾功能损害
急进性肾小球肾炎（RPGN）
是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶
化，早期出现少尿性急性肾衰竭为特征，
病理是新月体肾小球肾炎表现的一组疾病。
免疫病理分型
1、抗GBM抗体型——Ⅰ型
2、免疫复合物型——Ⅱ型
3、微血管炎型——Ⅲ型
4、抗GBM（+）、ANCA（+）——Ⅳ型
5、ANCA（-）的微血管炎型——Ⅴ型
肾小球基底膜破坏
血尿、蛋白尿
少尿、无尿 氮质血症 水肿、高血压、循环充血
病理
病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。 免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿 毛细血管壁和（或）系膜区沉积。 电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状 大块电子致密物沉积。
毛细血管内增生性肾小球肾炎： 肾小球毛细血管基底膜外侧可见驼峰状电子致密物沉积（→） （电镜×8000）
病因
病因不明
少数由急性肾炎发展所致 大多数病因不清，起病即为慢性，与急性 肾炎无关 致病因素：感染后引起的免疫反应
发病机制
① ② ● ● ● 免疫介导炎症：CIC、C激活、炎症反应 非免疫机制： 肾小A硬化→肾缺血 肾小球内“三高”→硬化 系膜细胞超负荷→增生反应
病理类型
慢性肾炎的病理改变是两肾弥漫性肾小球病变 • 肾小球纤维化，玻璃样变，形成无结构的玻璃样小团 由于肾小球血流受阻，相应肾小管萎缩，纤维化 多种病理类型，多见 微小病变 系膜增生性 IgA肾病 系膜毛细血管性 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 •
常用护理诊断、措施
体液过多 ☆病情观察 ☆饮食护理 ☆用药护理 ☆心理护理
慢性肾小球肾炎饮食原则
给以高蛋白（优质蛋白）、高热量、低脂 低盐，富含维生素及微量元素的饮食。对 有氮质血症的病人，应限制蛋白质的摄入， 量为0.5～0.8g/(kg.d)。饮食应该注意易消 化、热量充足、富含维生素，碳水化合物 和脂类在食物中的比例应适当增加。
病毒：
流感病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒B4 和埃可病毒9。
其它：
真菌，钩端螺旋体，立克次体和疟原虫。
致病性菌株（抗原） 刺激机体产生抗体
抗原抗体复合物（可溶性）
沉积于肾小球基底膜 激活补体
免疫炎症反应
发病机制
发病机制
免疫炎症反应
弥漫性肾小球炎症病变
内皮细胞增殖及肿胀
系膜细胞增殖、白细胞浸润
毛细血管腔狭窄、闭塞 肾小球滤过率 钠、水潴留，血容量扩张
基 本 表 现
▲血尿：尿中见RBC
▲管型尿
▲水肿 ▲ 高血压 ▲肾功能损害（GFR下降） ▲其他：贫血—促红细胞生成素减少
实验室检查
尿液检查：多数轻度尿异常 尿蛋白 + — +++ 红细胞尿 + — ++ 颗粒管型（管型尿） 肾功能：正常或轻度受损（内生肌酐清除率下 降或轻度氮质血症） 血液： B超：

急性肾炎可出现一过性肾功能损害,急 进性肾炎常导致进行性恶化的肾功能损 害，慢性肾炎的晚期可出现慢性肾功能 不全。
Acute Glomerulonephritis(AGN)
特点：

主要见于儿童，男多于女，一般为链球菌感 染后1—3周发病，临床上常表现为急性肾炎综 合征，血清补体C3及总补体CH50下降，抗“O” 滴度往往升高，病理类型大多为毛细血管增生 性肾炎，绝大多数可完全治愈，一般不转为慢 性。
健康教育要点
避免受凉、受湿，注意劳逸结合，预防呼吸道 感染 注意合理膳食，有氮质血症时，给予优质低蛋 白饮食 不用损肾药物，育龄期女病人应避孕 指导病人和家属学会观察水肿、尿量、排尿时 引起泡沫增多且不易消失的蛋白尿、尿色等。 定期门诊随访，复查尿常规及肾功能，有异常 及时就诊
治疗
以休息及对症治疗为主 急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。 本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素 及细胞毒药物。
一、一般治疗 一般饮食原则：低盐饮食 氮质血症时限制蛋白质 二、治疗感染灶 三、对症治疗 四、透析治疗 五、中医药治疗
护理诊断、措施
体液过多 饮食护理 水肿、高血压:低盐饮 食（<3g/d) 病情观察 用药护理 活动无耐力 休息和运动 1～2周绝对卧床休息， 待水肿消退、肉眼血 尿消失、血压恢复正 常后方可下地活动 心理护理
新月体性肾小球肾炎模式图 壁层上皮细胞增生形成新月体，肾小囊封闭， 毛细血管袢受挤压（左侧为正常肾小球模式图） 1.肾小囊壁层 2.上皮细胞 3.内皮细胞 4.系膜细胞及基质 5.新月体