小儿七氟醚麻醉后躁动的研究进展

七氟醚结构式为CH2F·O·CH（CF3）2。

因其无色透明、无恶臭味、诱导及苏醒迅速、对心血管及呼吸功能影响小等优点而被广泛应用于小儿麻醉。

但临床应用发现小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动（以下简称躁动）发生率可高达10%～80%。

躁动对患儿围手术期管理极其不利，可导致各种并发症及意外，降低医护人员及家长的满意度。

因此，预防小儿七氟醚麻醉后的躁动对于提高麻醉质量具有重要的意义。

本文对小儿七氟醚麻醉后躁动的研究进展综述如下。

1.七氟醚麻醉躁动的发病机制七氟醚麻醉后发生躁动的确切机制尚不清楚。

多种因素参与术后躁动的发生，目前的研究认为术后疼痛、麻醉药的药代动力学和药效动力学等因素均与躁动有关。

张先龙等证实，完善的椎管内麻醉可以明显降低七氟醚麻醉小儿疝修补术后躁动的发生率。

而Costi等报告七氟醚麻醉下小儿影像学检查同样可以出现躁动。

可以认为疼痛是躁动的高危因素，但疼痛是否参与躁动的发生仍存在争议。

有研究认为麻醉状态下脑部某些区域的连通性发生改变与躁动发生有关。

脑的连通性在患者思考时处于静息状态，在集中于外部环境（如执行一项运动功能）时处于运动状态，两种状态分别称为静息功能连接网络和执行控制网络。

一般情况下，两种状态不能同时起作用且存在负相关性。

研究发现丙泊酚可使这两种状态共存，并且这一现象被认为是导致麻醉状态下信息整合改变的重要原因，而七氟醚对静息功能网络有较强抑制作用。

此外，成年人七氟醚麻醉后（0.5 MAC）首先出现身体同侧而不是双侧静息功能网络的恢复。

基于以上研究，我们猜测吸人麻醉药（如七氟醚）和静脉麻醉药对脑功能网络的不同作用导致了这两类药物苏醒期临床表现的差异。

另有学者从神经受体水平对七氟醚麻醉后引起的躁动进行了研究。

Lim等对大鼠七氟醚麻醉后的过度兴奋行为研究发现，这种行为学反应的发生可能是因为七氟醚能够强化大脑新皮质中某些1一氨基丁酸（1-aminobutyric acid，GABA）能神经元的除极反应或激动效应，这些神经元与意识和觉醒有关。

比较发育早期（出生后前两周）和成熟阶段，GABA结合大脑新皮质神经元相应受体后表现出不同的效应，发育早期神经元呈现出除极或激动效应；而成熟阶段神经元则表现出超极化或抑制效应。

基于以上结果，可以认为七氟醚可能是通过强化新皮质质中GABA能神经元的除极或激动效应而诱发麻醉后超兴奋行为。

2.躁动的评价与诊断标准躁动特异性的症状包括经常踢脚、扭动身体、头向后仰、眼神凝视、与周围环境缺乏交流且无法安抚。

临床上诊断躁动要依靠综合评价、特异的症状及高危因素，并排除其他引起这些症状的潜在原因，如疼痛、遮挡眼睛、呼吸困难及血流动力学不稳定等。

学者们对躁动提出了多种评价方案，包括Watcha评分、Aono’S评分及五步评分法评分系统等，鉴于其大多为主观评分方法，在临床研究中不够准确。

而儿童麻醉苏醒期躁动评分量表（pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED）是目前临床最常用的小儿术后躁动的客观评分方案。

关于PAED评分诊断躁动的临界值，有学者将PAED≥16分定义为躁动，近年来有研究者将PAED≥12分定义为躁动。

3.躁动的预防3.1芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物是目前临床上最常用的阿片类药物。

阿片受体包括μ、κ、δ和σ。

其作用以μ受体的镇痛作用为主，但同时因其他受体的作用会出现呼吸抑制、恶心、呕吐及苏醒延迟等副作用。

许多情况下术后躁动与疼痛密切相关，因此探索既可以有效预防躁动又能较少发生阿片类药物副作用的用法及剂量成为近年来的研究方向。

Liang等研究了芬太尼（1μg/kg）和舒芬太尼（0.1μg/kg）预防眼科手术患儿七氟醚麻醉后的躁动效果。

结果发现芬太尼组躁动发生率为36.67%，舒芬太尼组为30%，对照组为63.33%。

重度躁动的发生率在芬太尼组为23.37%，舒芬太尼组为6.67%，对照组为36.67%。

虽然其实验方法对躁动有预防效果，但对降低躁动发生率并不理想。

Kim等将105例七氟醚麻醉下行扁桃体腺样体切除的患儿分为3组，分别给予阿芬太尼10、20 μg/kg和安慰剂。

与安慰剂组相比，阿芬太尼组谵妄、躁动的发生率均明显降低，而阿芬太尼10 μg/kg与20 μg/kg组间比较差异没有统计学意义；3组患儿苏醒时间比较，差异无统计学意义。

虽然阿片类镇痛药在减少躁动和术后镇痛方面确切有效，但许多麻醉医师在小儿麻醉中更愿意尽量少用中长效麻醉镇痛药，以避免低龄患儿苏醒时间延迟、恶性呕吐和呼吸抑制等副作用，这也导致了许多躁动是由于术后疼痛所致。

3.2丙泊酚丙泊酚作为临床最常用的静脉全身麻醉药，具有苏醒快、残余麻醉作用少、止吐及使用经济、方便、利于恒速泵注等优点。

其作用机制尚未阐明，目前认为主要是通过增强GABA的作用从而产生镇静、催眠与遗忘作用。

Aouad等研究了80名2-6岁的健康儿童在七氟醚麻醉下行斜视矫治手术，将PAED评分大于10分视为谵妄躁动。

结果发现，使用丙泊酚1 mg/kg组谵妄躁动发生率为19.5%，而安慰剂组发生率为47.2%。

虽然丙泊酚组的躁动发生率明显低于安慰剂组，但是还远高于理想的发生率。

与安慰剂组相比，丙泊酚组的苏醒时间也明显延长。

Abu-Shahwan将PAED评分大于16分视为躁动，其研究结果显示丙泊酚1 mg/kg组躁动发生率为4.8%，而安慰剂组为26.8%。

由此可以推测，PAED评价标准的不同有可能会造成研究结果有差异。

Costi等对230例1～12岁七氟醚麻醉下行MRI检查的患儿持续使用3 mg/kg丙泊酚3 min后，其躁动的发生率从29%降至7%，躁动的持续时间和严重程度也明显降低，并且不延长患儿的出院时间。

3.3右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）Dex是一种新型药物，可以选择性地作用于蓝斑核、脊髓以及外周器官的α2受体而产生镇静、镇痛、催眠和抗焦虑等作用。

其镇静催眠作用具有类似自然非动眼睡眠的特点，可能在预防术后躁动存在独特的优势。

Zhu等对2004年～2014年的文献进行Meta分析得出，Dex可以显著降低七氟醚麻醉后的躁动，并有呼吸抑制轻，恶心、呕吐反应少等阿片类药物不具有的优势，但其苏醒及拔管时间明显增加。

国内也类似研究可供临床参考。

沈婷和王英伟在小儿全身麻醉手术中使用Dex0.5μg·kg-1·h-1。

持续输注，显著降低术后躁动的发生率（5.6%比33.3%），虽然麻醉苏醒时间延长，但苏醒期更加平稳。

张晔和席宏杰应用小剂量Dex（诱导期0.3μg·kg-1·h-1，术中0.2μg·kg-1·h-1）持续输注也获得明显的预防效果（28.89%比64.44%）。

Ali和Abdellatif用Dex 0.3 μg/kg预防躁动效果优于丙泊酚。

3.4其他3.4.1麻醉气体洗出策略2011年发表的《吸入麻醉的专家共识》建议两种可行的吸人麻醉的排出方法，即浓度递减洗出法和低流量洗出法。

Yang等幢引将100个1～3岁ASA分级I、Ⅱ级的唇腭裂患儿随机分为两组进行研究，一组采用浓度递减洗出法，即手术结束前30 min将七氟醚调至0.5 MAC，手术结束时关闭七氟醚，同时新鲜气流量调至8 L/min排出七氟醚；另一组采用低流量洗出法，即手术结束前30 min关闭七氟醚，新鲜气体流量调至0.5 L/min，皮下缝合结束时新鲜气流量至4 L/min排出七氟醚。

结果显示两组患儿的麻醉时间、苏醒时间和拔管时间差异均无统计学意义。

七氟醚开始排出后10 min，浓度递减洗出法组患儿的BP、HR要高于低流量洗出法组，后组患儿的术后躁动发生率和躁动程度均低于前组，即术后躁动更倾向于发生在七氟醚浓度递减洗出法的患儿分析其原因可能是因为浓度递减洗出法组七氟醚洗出的过程，麻醉深度相对较浅（0.5 MAC），导致患儿在七氟醚排出开始的10 min HR和BP比低流量洗出组高。

另外，七氟醚浓度快速从1 MAC调整到0.5 MAC持续到手术结束，这段时间的不良刺激仍可导致术后躁动的发生。

而低流量洗出法组患儿其麻醉深度在排出阶段平稳地减浅，躁动发生率明显降低。

用低流量洗出法时仍有躁动发生可能是由七氟醚洗出不彻底所致或其他因素有关。

总之，麻醉苏醒期吸人麻醉药的少量残余可能是术后躁动的主要原因。

有报道称，麻醉苏醒阶段残留0.1～0.2 MAC的七氟醚会使气管导管刺激、伤口疼痛、组织缺氧、气道梗阻，甚至噪声引起术后躁动。

因此，我们要避免在气体排出阶段单纯吸入七氟醚维持，应该平稳而充分地排出七氟醚并合理使用静脉镇痛药以降低术后躁动的发生。

3.4.2非药物方法主要是消除术前焦虑。

国内外学者提出减少感官刺激、音乐疗法、诱导前观看电影和家长陪伴等都是有效减轻患儿焦虑的方法。

此外，也有学者提出针灸疗法对术后疼痛及躁动有显著缓解作用。

4.结语目前，对于躁动的药物预防措施研究较多，尤其是麻醉性镇痛药、丙泊酚及Dex的效果较为可靠；对介导躁动的具体机制并不十分清楚，特别是基础研究还需深入。

来源：国际麻醉学与复苏杂志2016年11月第37卷第11期。