2019年度XX县定点医疗机构基本医保绩效考核评价表

1.造成医保基金流失3000元以下的，扣5分；
2.造成医保基金流失3000元至5000元的，扣10分；
3.造成医保基金流失5000元至 10000元的，扣15分；
4.造成医保基金流失10000元以上的，扣 20分。
6.医疗机构医务人员有意让参保患者冒卡就诊、恶意滥开药的；
7.将挂床住院人员、非住院人员的医疗费用纳入住院基本医疗保险基金结算；
5.不得以任何理由、任何形式损害参保人员的合法权益或骗取医保基金，不得分解服务次数、转移住院费用、转嫁费用责任、违规增加病人自付费用。不得与参保单位或参保人员签定违反医保规定、改变医保待遇的合同（协议书）；
第5条，现场查看有关资料、记录以及对群众投诉调查核实，年内发现违规1次，按每项、例次扣10分，年内发现违规2次，全年考核分为0分
第2条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣5分，每1项（例次）迟（错、漏）报各扣2分。
3.必须执行国家、省、市物价部门规定的收费标准，不得自立收费项目、自定标准收费、提高等级或者标准收费、扩大收费范围、分解收费项目重复收费、利用各种组合的方式增加检查和检验项目等；
8.暂停服务协议期间，收集参保人员社会保障卡到其他定点服务单位进行医保刷卡结算；
9.未按要求做好药品、医疗服务价格公示；
违反第9项的，一次性扣10分。
10.违反相关规定收取费用并纳入医保结算的；
违反10—13项，情节较轻的，扣5分，情节严重的，扣10分。
11.医疗费用清单与医嘱、处方、治疗单或实际诊疗项目不符;
第6条，现场查看，每有1项、例次做不到各扣1分。
7.每年度召开医保政策培训会不少于3次，会议应有会场照片、会议记录、签到表等内容；
第7条，年内召开会议每减少1次扣2分，未召开会议扣10分。
8.参加县局会议不得无故迟到早退、不能顶替开会或不参加会议、并及时传达会议精神（照片、签字、会议记录）；
第8条，每项、例次扣2分，查看相关资料。
1.严格执行结算办法规定，健全费用审核制度，加强费用的预复审工作，强化基金风险共担机制，控制费用总额，实现费用合理增长；
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第1条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣5分，每1项（例次）迟（错、漏）报各扣2分。
2.按规定为出院患者办理即时结算，预交金应予结清，并经病人或代理人签字确认。按经办机构规定及时上报有关资料；
2019年度XX县定点医疗机构基本医保绩效考核评价表
项目
考核内容和要求
标准分
考核方法和评分标准
实得分
一、综合管理
1.建立健全医保管理组织系统，有院领导分管，专设医保办公室以及相应的负责人和工作人员，有明确的岗位责任制，职能发挥正常；
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第1条，现场查看，每有1项、例次做不到各扣1分。
2.健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，有相应的落实措施和落实情况记录；
12.滥开大处方、滥用大型检查；
13.故意遮挡或损坏医保视频管理系统；
14.上传数据不完整、质量差；
违反14—17项的，一次性扣10分。
15.在注册地址之外私自连接医保系统进行医保刷卡结算；
16.未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就；
17.存在违规行为，经约谈，拒不整改。
三、费用管理
6.参保人员治疗或者配药收费价格不应高于非参保人员，刷卡收费价格不应高于现金结算。
第6条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣5分，每1项（例次）迟（错、漏）报各扣2分。
四、医保信息系统管理
1.严格执行有关规定，确保医保信息系统的安全性、可靠性和准确性。应保证信息系统符合医保的技术和接口标准，配备医保通信线路、计算机软硬件设备及外设，落实有关制度和规范，实现实时联网、正常运行；
9.有关事项变更应按规定进行备案登记；
第9条，未按规定备案登记的，每项、例次扣2分。
10.医保医师扣分情况；
第10条，医保医师（含村室）每扣1分折合本次考核扣0.5分，最高扣5分。
11.两病门诊落实情况。
第11条，1-5月份两病门诊落实100条以上的乡镇（含村室）得2分，落实50-100条的乡镇得1分，50条以下的乡镇得0分，未落实的乡镇扣2分。
二、监督检查
1.空刷医保卡套取医保基金；
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1—4项每违反其中一项，一次性扣20分。
2.为其他非定点单位或被暂停医保结算单位代刷医保卡套取医保基金；
3.因违规、违法被医保行政部门处罚的；
4.空开处方或窜换医保项目套取医保基金；
5.违反基本医疗保险制度规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算；
违反5—8项的：
第3条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣5分，每1项（例次）迟（错、漏）报各扣2分。
4.门急诊病人对收费有异议的，要随时处理；住院病人有异议的，应在三日之内妥善处理；
第4条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次），各扣2分。
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第1、2条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实，每发现违规1例（项、次）各扣2分。
2.应指定专人负责医保信息系统的对照、修改、上报（传）、下载、维护等工作，按规定及时、准确录入、传输和核对有关数据信息。当目录标准库发生信息调整变化时，在接通知后的3个工作日内必须完成下载、对照、修改、上传并执行。严禁在医保信息系统标准库以外，擅自更改目录内容；
第2条，现场查看，每有1项、例次做不到各扣1分。
3.按规定真实、实时、准确、清晰、完整、一致地登记（录入）、核对、填报、上传和提供有关资料、数据、票据等，住院医疗费用数据上传最迟不超过24小时；
第3条，现场查看，每发现1例（次）违规，即按弄虚作假，一票否决，年度考核分为0分。
4.积极配合医保管理部门调查（检查考核），及时提供有关资料（有司法等部门调用并盖有公章证明者例外）；
第4条，年内发生1次拒不配合检查，扣15分，发生2次，年度考核分为0分。
5.主动准确宣传、解释医保政策，源自本单位显要位置设置医保专用的政策宣传栏、服务窗口、电脑查询设备；采取多种形式宣传医保政策，按经办机构规定发放医保宣传资料；
第5条，现场查看，每有1项、例次做不到各扣1分。
6.应建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度；