功能性腹痛综合征

第一节概述功能性腹痛综合征(Functional abdominal pain syndrome ,FAPS)是一类持续的或近乎持续的腹部疼痛疾病，症状出现至少6个月并伴有部分日常活动能力的丧失，1为功能性胃肠病中的一种，由罗马工作组定义。

2同其他功能性胃肠病一样，尚无引起这些症状器质性或生化方面异常的客观证据。

FAPS是罗马诊断系统中唯一独立为一类的功能性胃肠病。

FAPS 的病理生理机制之所以特殊，是因为疼痛主要由正常内脏输入信号在中枢感觉系统放大引起，而非来自腹腔脏器或其他器官增强的外周刺激。

FAPS的出现与内源性疼痛调节系统的改变密切相关,包括下行性疼痛调节功能障碍及皮质疼痛调节回路。

FAPS病人很少或没有胃肠道功能的紊乱，其症状与食物摄入及排便等生理活动同样无关,并常合并精神疾病，事实上是“正常肠道功能的知觉异常”。

因此，虽然疼痛发生在腹部，但疼痛的本质及程度主要由认知及情感中心控制。

明确这一概念是理解FAPS的临床表现、病理生理、诊断和治疗的核心。

FAPS的诊断以阳性症状标准、长期存在的症状史及无报警征象为基础，并根据报警征象的存在与否决定是否做进一步的诊断评估。

成功的治疗方法是基于良好的医患伙伴关系基础上的社会-心理-生物模式。

治疗方法包括非药物治疗及药物治疗，这些治疗方法可以通过不同方式联合以取得强化治疗效果。

FAPS病人很多方面与重度IBS患者相似。

重度IBS 相比一般IBS显示出较多的中枢神经系统障碍、更多受社会心理因素的调节、与精神病理因素及躯体症状和综合征的关系更大。

由于有关FAPS的文献资料极少，在很多方面，具有社会心理障碍的严重疼痛的IBS可视为FAPS的替代情况。

没有专门针对FAPS的流行病学研究，能够区分FAPS和IBS的有关流行病学的功能性胃肠病的相关研究也很少。

一份早期的由Drossman等人利用罗马Ⅰ诊断标准完成的美国家庭流行病学研究报道美国全国患病率为1.7%。

一份加拿大的利用罗马Ⅱ标准报告的患病率为0.5%，一般认为罗马Ⅱ标准比罗马Ⅰ标准更严格，3这可能部分解释了这些研究结果的差别。

由于这些调查问卷并没有纳入FAPS的所有诊断标准，如与疼痛相关联的日常活动能力的丧失，所以这些数据可能被高估。

在一个具有代表性的成人犹太人口研究中，FAPS的患病率仅为0.1%，但FAPS连同非特异性腹痛的患病率为0.8%。

FAPS的性别分布同样不清楚。

美国的研究中男女比例为1：1.5，而加拿大的研究则发现男女比例无差别。

在以色列的研究中，几乎所有的有功能性腹痛综合征或非特异性功能性腹痛的受访者均为女性。

虽然假设FAPS同IBS及许多其他慢性综合征在女性中更常见比较合理，但还没有证明这一假设的数据资料。

国内尚无有关FAPS的流行病学资料。

功能性腹痛综合征具有很高的医疗服务利用率包括门诊、内镜检查及腹部/盆腔手术。

同时他们具有较高的旷工率，FAPS对卫生资源的利用可能类似于重度IBS。

第二节病因与发病机制FAPS病因及及发病机制尚不清楚，一般认为中枢敏感化所致的正常传入信号的易化放大起主导作用。

慢性疼痛是一种涉及感觉、情感和认知的多重体验，可能存在在传入神经、脊髓和中枢神经系统水平的神经生理功能异常。

大部分的功能性疾病如IBS,存在肠道异常或增强的外周输入信号，这些信号可能与食物、早期生活事件、应激、肠道黏膜炎症、月经、既往手术史和急性肠道感染相关。

输入信号在脊髓和大脑中枢神经系统放大，并受遗传及社会心理因素的调节和强化，从而导致中枢过敏和警觉过度，这为病人痛苦体验的核心。

有两种说法可解释对疼痛的感知。

其一，机械敏感性主要肠道传入通路对各种刺激做出反应并以过高的频率传入，这解释为中央伤害性感受；其二，精确信息由正常功能性传入通路传入，在脊髓和大脑中枢被错译而引起痛觉。

第一种解释反应了痛觉的外周部分，而第二种解释反应了痛觉的中枢部分。

至今仍无明确的关于FAPS方面的神经生理学研究结论，但中枢敏感化导致的神经性疼痛为最可能的发病机制。

中枢敏感化以对刺激的感觉阈值降低、反应时间延长及强度增加为特征，并且背角神经元的机械敏感性感受区域扩大。

外周情况如腹部手术、妊娠和分娩所致的盆腔神经丛损伤、病毒感染等导致的各种类型的神经损伤能向脊髓提供持续的传入信号，从而保持持续状态的中枢敏感化。

4FAPS患者症状为持续性的且与生理事件无关及低剂量的三环类抗抑郁药即可明显改善FAPS的症状同样表明中枢神经性疼痛为FAPS 可能的病理生理学过程。

FAPS常合并有焦虑、抑郁和躯体化障碍等精神疾病及重度抑郁症患者常半有慢性腹痛这一事实说明中枢神经系统在疼痛调节改变中的主导作用。

但这并不排除在其他神经性疼痛的情况下，外周因素起启动或维持慢性疼痛状态作用的可能，但还没有科学证据支持这一机制。

下行性疼痛调节系统（阿片类、5-羟色胺和去甲肾上腺素通路）起源于不同的脑干区域并调节脊髓的兴奋性。

据推测患者的各种慢性疼痛综合征包括纤维肌痛和FAPS等通过伤害性刺激以激活内源性疼痛抑制系统或表现出一种易化和抑制系统之间的不平衡。

最近进行的利用功能性脑成像技术证实FAPS患者存在脑皮层系统、边缘系统和脑干活动异常，这些发现与FAPS患者特征性的认知和复制功能异常是一致的。

疼痛抑制和去抑制稳态的受损可能与内侧中枢神经系统至背角的环路的5-羟色胺、去甲肾上腺素、内啡肽和其他神经肽的活性下降有关。

我们最近报道的因非疼痛妇科疾病行择期妇科手术的妇女术后3到12月发生腹痛的例数显著比非手术对照组要多，5没有与手术相关的变量或生理变量来预测这种腹痛的发生，唯一的可预测这种腹痛发生的变量为心理因素。

虽然这些妇女没有诊断为FAPS，但研究的结果提示新发的腹痛同FAPS一样，与认知和情感信号的传入在中枢放大有关，而非外周因素引起。

脑成像研究表明性虐待和受心理应激变化调节的疼痛传入信号的去抑制有关。

虽然FAPS与IBS有很多类似的临床特征，如难以解释的慢性腹痛，但FAPS和IBS 的发病机制是不同的。

应激诱导的内脏感觉改变是IBS发生的重要机制，而FAPS在应激前后内脏痛觉感觉域无变化。

促肾上腺皮质激素释放激素（CRF）在应激时在外周及中枢释放，刺激肥大细胞脱颗粒并促进5-羟色胺的释放、激活脑干蓝斑，提高内脏敏感性，在内脏疼痛阈值的下降中发挥重要作用，但由于内脏疼痛刺激和CRF同时作用才能降低内脏疼痛阈值，所以它是IBS发病机制中的一个因素，但在FAPS中可能不起作用。

FAPS患者对无害性直肠生理性扩张敏感性降低，进一步说明FAPS有着与IBS不同的发病机制。

大部分的轻至中度IBS患者有相当程度的外周信号传入，而FAPS患者症状均较严重，主要和中枢病理生理相关.。

和FAPS相关的中枢作用变量包括中枢去抑制作用、生活不良性应激、躯体化、焦虑障碍、抑郁、较差的心理应对技巧、适应不良性认知、虐待等。

与IBS相比，FAPS疼痛调节改变的主要机制在于抑制受损和改变的起源于前额叶皮层、扣带回皮层和其他边缘结构的中枢门控机制介导的正常调节传入信号的易化放大。

6最近的一项小群体成年IBS患者和FAPS患者的对比的生理学研究支持这一机制。

研究者发现IBS患者对较低的直肠球囊扩张刺激阈值过敏，而FAPS对同一刺激感觉阈值并未降低。

7第三节临床表现FAPS类似于美国出版的精神神经病诊断统计分册第4版（DSM-Ⅳ）中的精神病学诊断躯体形式疼痛障碍，同重度IBS临床表现也有很多相似之处，其中腹痛始终为FAPS最主要、最突出的临床表现。

1,13一、腹痛腹痛为持续的、近乎持续的或至少反复经常出现，相当部分的腹痛开始于童年时期。

腹痛涉及区域较大而定位不准确，通常与进食、排便和月经等生理事件无关或仅偶尔有关。

腹痛同时伴有其他躯体化症状。

二、日常活动能力部分丧失患者常因FAPS而导致旷工、旷课和某些家庭、社会活动能力的限制。

三、精神、心理疾病症状患者常合并有焦虑、抑郁和躯体化障碍等精神心理疾病，往往在慢性疼痛出现一段时间后出现或在腹痛发生前即已存在。

四、症状相关性行为包括一下几点：通过语言或非语言形式表达不同的疼痛强度，当分散患者注意力时疼痛减轻，当讨论心理应激问题或接受检查时疼痛加重；强烈的腹痛症状与临床和实验室检查结果的不相称（如要求患者对腹痛进行自我评分时，常将1-10的疼痛等级始终评定为最严重的10）；弱化或否认社会心理因素的致病作用，弱化或否认明显的焦虑或抑郁状态，或将其归结于疼痛所致而非生活环境所致；要求各种诊断性检查甚至手术探查以证实疾病为“器质性”；关注于疾病的完全缓解而不能接受疾病是一慢性过程；频繁就诊；较为有限的自我调节而寄希望于医生的治疗以缓解症状；在其他治疗措施有效的情况下仍要求使用麻醉性镇痛药。

五、体征当进行腹部触诊时，FAPS患者常诉有多部位压痛或广泛压痛，但对压痛的躯体反应与表情反应往往不一致；压痛部位不固定，在分散患者注意力后，压痛并不明显。

检查反跳痛也存在同样的情形。

当有意使腹肌紧张如抬头、抬躯干或下肢使腹痛增加，即carnett 征在FAPS中可引出。

须注意的是FAPS患者表现Carnrtt征阳性与中枢过敏和警觉过度有关，而非腹壁方面的疾病。

在这个具体的条件下，Carnett征用来鉴别中枢性疼痛和内脏疼痛，而不是原先的用来鉴别内脏疼痛和腹壁痛。

体格检查时其他特征如‘闭眼征’、‘听诊器征’等可帮助鉴别FAPS和其他急性腹痛，但不易被不熟悉FAPS疾病的医生查找和识别。

FAPS患者在腹部受到触诊时因惊恐而闭眼，即产生‘闭眼征’，相反，急性腹痛病例往往在腹部触诊时因疼痛增大眼睛。

对于急性腹痛患者，任何形式的腹部触诊都可能使患者腹痛加剧，而对于FAPS患者，利用听诊器触诊患者腹部反而使腹痛缓解，即‘听诊器征’阳性。

第四节实验室与器械检查基本的诊断检查项目包括全血细胞计数（CBC)、红细胞沉降率（ESR)、C-反应蛋白、生化系列包括白蛋白和肝功能等和大便潜血。

客观的病史、体格检查和实验室检查的目的是发现可能的报警征象，包括体格检查时的异常发现、体重下降、家族肿瘤史和实验室检查异常如贫血、低蛋白血症、肝功能异常、ESR或CRP增高、大便潜血阳性。

如果确定有报警征象，则必须进行适当的检查以发现其他腹痛病因。

在没有报警征象的情况下，如果患者疾病符合FAPS的诊断标准，则无必要进行其他检查。

不幸的是，迄今为止许多病人在FAPS的症状及特征相当典型的情况下仍需接受大量的检查，包括非侵入性检查如腹部超声、腹部CT、腹部MRI和侵入性检查如胶囊内镜、胃镜、结肠镜、食道超声及ERCP等。

这些检查不仅是不必要的，而且增加了患者风险、医疗费用，并促使患者认为是否遗漏了其他疾病。

另外，部分医生缺乏诊断FAPS的经验和信心，也是造成过度检查的原因。