超声引导下肝脏穿刺活检技术诊疗规范
肝占位病灶在超声引导下的穿刺活检
肝占位病灶在超声引导下的穿刺活检少数肝占位病灶声像图表现不典型,超声不能提示诊断的,往往CT、MRI也不能有较明确的诊断。
所以,部分病例的定性诊断仍需要病灶处穿刺活检或手术后病理获得。
为此,本文对我院超声科在2006年1月~2007年12月间行肝内占位病灶穿刺活检的病例进行总结。
1 资料与方法1.1 病例本院住院病人82例,门诊病人30例。
其中肝内实质性占位病灶101例,囊实性占位11例。
男性87例,女性25例;年龄7~74岁,平均53.1岁。
全部病人术前凝血酶原时间测定正常或纠正至正常。
术前或术后行肝动脉造影49例,所有病人均行血清甲胎蛋白(AFP)测定。
1.2 器械超声仪采用ToshibaSSA-240A及MedisonSA-6000,探头为常规腹部超声探头,频率3.5MHz。
穿刺活检枪选用16~20G,大多选用18G。
1.3 方法灰阶超声扫测整个肝脏,发现病灶后测量大小,观察肿块的形态及内部回声;部分病例行彩超检查观察肿块内血管分布及走行。
选择穿刺病灶,确定进针点后标记。
局部皮肤消毒、铺巾,用消毒塑料袋包住探头后再次确定进针点与方向,1%利多卡因局麻后在超声实时引导下进针,针尖到达预定的病灶部位时,推进针芯,触发板机后迅速退针,观察针槽内组织的颜色、质地和长度,置于消毒滤纸片上,放入10%福尔马林溶液固定后送病理科。
2 结果接受超声引导下肝脏占位病灶穿刺活检的病人112例,平均每病灶进针 1.5次。
102例有完整资料。
其中获确切病理诊断者85.3%(87/102);可疑诊断或不能帮助诊断者10.8%(11/102),其中临床疑诊为良性病变的26例中获不确定病理诊断8例,临床疑诊为恶性肿瘤的76例中获不确定病理诊断3例,假阴性4例,占3.9%,假阴性中有2例为介入治疗后的病人(1例病灶仅1cm左右),无假阳性。
在明确诊断的87例中,原发性肝细胞肝癌49例,肝转移性肿瘤及其他少见肝恶性肿瘤20例;良性病变包括硬化结节、肉芽肿、纤维瘢痕、炎性假瘤、肝结核等14例,肝脓肿4例。
超声引导下穿刺活检术操作流程
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超声科超声引导下穿刺活检与介入治疗操作培训
操作步骤：选择合适的探头、调整超声参数、扫描目标区域、获取图像、分析图像、进行穿刺操作
注意事项：确保操作安全、避免对患者造成伤害、遵守操作规程
患者准备：了解患者病史、身体状况、过敏史等
操作人员准备：熟悉穿刺操作流程、掌握穿刺技巧等
环境准备：确保操作环境清洁、无菌、安静等
培训效果评估和总结
评估方式：问卷调查、实际操作考核、理论知识考核等
实施步骤：制定评估方案、发放问卷、组织实际操作考核、理论知识考核等
评估内容：操作技能、理论知识掌握程度、培训满意度等
结果分析：对评估结果进行统计分析，找出存在的问题和不足，提出改进措施和方案
培训内容：超声引导下穿刺活检与介入治疗的操作技巧和注意事项
定期回访：了解学员在实际工作中的操作情况
交流平台：建立线上交流平台，方便学员之间交流经验和心得
培训反馈：收集学员对培训效果的反馈和建议，以便改进培训内容和方式
问题反馈：收集学员在操作中遇到的问题和困难
作者：
感谢您的观看
肿瘤诊断：通过穿刺活检获取肿瘤组织，进行病理学诊断
肿瘤治疗：通过介入治疗，如射频消融、微波消融等，对肿瘤进行局部治疗
血管疾病诊断与治疗：如血管狭窄、动脉瘤等疾病的诊断与介入治疗
非血管疾病诊断与治疗：如胆囊炎、胆石症等疾病的诊断与介入治疗
超声引导下穿刺活检与介入治疗在临床实践中的应用越来越广泛，已成为现代医学的重要手段之一。
穿刺角度和深度：根据病灶位置和性质调整穿刺角度和深度
穿刺过程中出血：及时止血，必要时进行介入治疗
穿刺后并发症：如感染、出血、气胸等，及时处理并观察病情变化
超声引导下介入治疗操作培训
介入治疗：通过微创手段，将药物、器械等直接输送到病变部位，进行治疗
超声穿刺活检术的详细操作步骤
超声穿刺活检术的详细操作步骤要点1.在进行穿刺前，要评估禁忌证及适应证，尽量避免术后并发症。
2.在进行甲状腺、颈部淋巴结穿刺时要注意选取安全路径，避开颈部重要的血管及神经。
3.超声引导肝穿刺活检须使活检针通过一段正常肝组织(>1cm)后再进入病变。
4.在进行超声引导下肾穿刺时，通常选择肾下部皮质较厚处。
一、甲状腺甲状腺穿刺活检包括甲状腺细针穿刺针吸细胞学检查(fineneedleaspiration,FNA)和甲状腺穿刺组织切割活检术。
目前这两种方法均是甲状腺弥漫性疾病及甲状腺结节性疾病临床上常用的检查方法。
但FNA亦有一定的局限性，在某些情况下假阴性率较高，难以得到组织病理学结果。
甲状腺穿刺活检是用具有切割作用的活检针切取甲状腺组织或病变组织，供组织病理检查。
该技术最初由Hayes在1930年开始，随着现代超声影像技术的不断发展，超声显像对病灶范围、性质和状态的确认已有较高的水平，使得这种在影像技术引导下的穿刺方法，具有穿刺部位选取准确，标本取材满意、诊断正确率高、并发症较低的优势，可以明确甲状腺疾病的病理性质，指导临床治疗。
(一)适应证和禁忌证1.适应证(1)甲状腺结节具有可疑恶性超声特征。
(2)影像学检查(如放射性同位素、CT及MRI)提示甲状腺有可疑恶性结节，而且其部位能被超声显示者。
(3)弥漫性甲状腺疾病。
2.禁忌证(1)有出血倾向者。
(2)神志不清不能合作者。
(3)甲状腺自身条件较差，如病灶较小或严重钙化，超声引导下无安全穿刺路径，不能避开大的血管、神经、气管、食管或骨骼。
(4)甲状腺功能亢进患者，甲状腺血流较丰富，易出血。
(二)治疗原则1.操作原则(1)评估患者是否符合适应证、禁忌证。
(2)超声检查定位。
(3)操作过程中严格遵守无菌原则。
(4)操作结束后注意观察患者病情变化。
2.器材准备常规选择高频线阵探头，无菌手套，无菌穿刺包，探头无菌保护套，酒精，碘仿，穿刺活检枪(16G或18G,长度常规选10-16cm),2%利多卡因(5ml),无菌耦合剂，穿刺引导架，滤纸片(常规3条)，福尔马林液体盒，胶布。
超声引导下穿刺活检的临床应用及操作要点演示文稿
术后并发症处理
急诊抢救： ABCD (airway, breathing, circulation,drugs)
出血： • 绝对平卧、建立静脉通道 • 局部压迫止血 • 测量脉搏、血压 1/2 - 1 小时/次 • 注射用血凝酶 1KU 壶入/肌注 1次/ 4小时 • 保守治疗难以控制，行急诊栓塞或手术治疗
超声引导穿刺活检流程
1. 明确穿刺活检适应证和禁忌证
2. 患者必要的术前准备
3. 必要的解释和说明
4. 必须签署知情同意书 5. 穿刺活检及送检标本 6. 交待术后注意事项
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超声引导穿刺活检适应证
临床上需要明确病变的组织病理学诊断 穿刺部位能被超声影像清晰地显示，且穿刺路径上
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术后注意事项
2. 疼痛：多为轻度钝痛，较长时间、剧烈的疼痛可能系血 肿扩大有关 Poorten 调查的954例肝脏穿刺患者中有约63.9%有疼痛症状， 通常是穿刺部位，少数表现为肩部。
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术后注意事项
3. 肿瘤针道种植：理论上讲有针道种植扩散的可能性，但少 量的恶性细胞污染针道并不一定发生恶性肿瘤的种植
包括非甾体类解热镇痛药至少三天以上，并复查凝血指标 出血的预防：术前或术后使用维生素K及止血药物（注射
用血凝酶）
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穿刺前患者准备
女性患者：非急诊时，应尽量避开月经期 焦虑者及不能合作患者：酌情应用镇静剂或必
要的麻醉保障
饮食准备：操作前后应禁食8h~24h
知情同意：必须本人及家属签署知情同意书
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操作步骤及过程
7. 标本处理：按各项病理检查的要求进行标本固定， 通常使用10%甲醛溶液固定，特别要求者另外采 用相应的固定液
肝穿刺活检术
肝穿刺活检术作者：汪铮陆忠华黄利华来源：《肝博士》 2018年第1期肝穿刺活体组织检查术简称肝活检，是采取肝组织标本的一种简易手段。
在超声图像引导下，由穿刺所得组织块进行组织学检查制成涂片做细胞学检查，为肝脏疾病的预防、治疗、疗效及预后提供科学的临床依据。
主要用于以下方面：明确肝脏疾病的病因，为诊断提供重要线索；判断疾病的活动和进展程度、指导治疗；早期发现肝纤维化甚至肝硬化，提早进行预防治疗；判断治疗的疗效及预后；肝脏占位的性质诊断等方面，尤其在确定肝纤维化严重程度上是国际公认的“金标准”。
肝穿刺用于临床已有100余年的历史，随着穿刺器械和操作方法的不断改进，现在普遍采用的一秒钟肝穿刺法，方便安全，成功率高，且无明显不良反应。
严格按照肝穿刺的适应症和禁忌症选择患者，术前术后做好充分的准备与护理，不会加重原有肝脏的病变，不会加重病情。
肝穿刺术前要做哪些准备？1、患者要了解穿刺的目的、意义及注意事项，并签署知情同意书。
2、患者要保持好心情，不要紧张以便配合和医生进行穿刺。
3、医生要为患者做好术前检查，包括血常规、血型、凝血酶原时间、胸部X线、心电图等各项化验检查。
4、医生要在穿刺前为患者测量血压、脉搏。
5、患者要排空小便、放松心情、不要紧张。
医生怎样进行操作？1、请患者侧卧于检查床上，右上臂抬高置于头部，然后就不要轻易挪动位置。
2、先用B超定位，然后碘伏消毒。
3、穿刺时嘱咐患者尽量不要咳嗽，保持好体位，穿刺会迅速在1秒内完成。
4、进行消毒、腹带包扎，患者就可以回病房了。
哪些人群不适合做肝活检？1、有出血倾向的患者。
如血友病、海绵状肝血管病、凝血时间延长、血小板明显减少者。
2、大量腹水或重度黄疸者。
3、严重贫血或一般情况差者。
4、肝昏迷者。
5、严重肝外阻塞性黄疸伴胆囊肿大者。
6、肝缩小或肝浊音界叩不清。
7、疑为肝包虫病或肝血管瘤者。
8、严重心、肺、肾疾病或其功能衰竭者。
9、右侧脓胸、膈下脓肿、胸腔积液或其他脏器有急性疾患者，穿刺处局部感染者。
肝脏超声检查诊断技术规范
一、门静脉高压症1、病理与临床各种原因引起门静脉血流收到阻碍，导致门静脉系统压力增高,由此而产生的一系列症状称之为门静脉高压症，可分为肝内型和肝外型两类。
肝内型常见，占95%,主要由肝硬化引起。
肝外型少见，多由肝外门静脉栓塞引起。
由于门静脉血流受阻，脾脏淤血及纤维组织增生，使脾大，门静脉侧支循环开放和扩张。
临床表现因病因不同而有所差异，但主要是脾大、脾功能亢进、呕血、黑便、腹水等。
2、声像图表现（1）门静脉系统：门静脉主干和属支的内径增粗，尤以脾静脉与肠系膜上静脉汇合处明显。
门静脉主干内径大于13mm,脾门静脉内径大于9mm,走行迂曲。
根据门静脉高压严重程度，其血流可表现为出肝血流、双向血流或仍为入肝血流。
可合并门静脉栓塞和门静脉海绵样变性。
门静脉高压时，主干入肝血流速度常减低，如形成肝内侧支循环，门静脉主干流速可正常。
门静脉高压时，主干入肝血流速度常减低，如形成肝内侧支循环，门静脉主干流速可正常。
门静脉高压时脾静脉血流量明显增加,占门静脉血流量的一半以上。
（2）侧支循环：声像图上可显示胃左静脉曲张和脐旁静脉开放。
胃左静脉位于肝脏左叶、胃与腹主动脉所围城的三角区内，可沿腹主动脉在上腹部纵断扫查和高位横断扫查进行观察，正常胃左静脉平均内径1.6mm,超声不易显示，，门静脉高压时内径在4mm以上,容易观察到。
脐旁静脉开放表现为肝圆韧带为低到无回声，内径3〜IOmm,从门静脉左支囊部延伸至腹壁，其内充满血流信号，也可观察到脾肾静脉侧支曲张。
（3）脾大，多为中度或重度肿大。
脾静脉增宽，走行迂曲。
（4）腹腔积液：腹腔积液较少时，仰卧位扫查，可在膀胱子宫直肠窝或膀胱周围、肝肾隐窝、肝周围间隙发现很窄的无回声带。
腹腔积液较多时，除上述部位外，在腹部两侧和盆腔、隔下间隙皆可发现大片无回声区。
实时超声可见小肠在腹腔积液中浮动。
有些患者可见右侧胸腔积液。
（5）肝动脉：肝动脉代偿性增宽，较正常易于显示，尤其在肝门部常可显示搏动性条状彩色血流，在肝内也可见到点状闪烁搏动血流。
肝穿刺活组织检查术
4、严重贫血、有出血倾向者。
方法
1、病人取仰卧位，身体右侧靠床沿，并将右手置于枕后，嘱病人保持固定的体位。
2、确定穿刺点，一般取右侧腋中线8-9肋间肝实音处穿刺，如凝诊肝癌、肝脓肿者，应在B超定位下进行。
3,、常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌孔巾，以2%利多卡因由皮肤至肝被膜进行局部麻醉。
肝穿刺活组织检查术
肝穿刺活组织检查术（liver biopsy）间称肝活检，是由穿刺肝组织标本进行组织学检查或制成涂片做细胞学检查，以明确肝脏疾病诊断，或了解肝病演变过程、观察治疗效果以及判断预后。
适应症
1、原因不明的肝大、肝功能异常者。
2、原因不明的黄疸及门脉高压者
禁忌症
1、全身情况衰竭者
2、肝外阻塞性黄疸、肝功能严重障碍、腹水者、
护理
1、术前护理
（1）根据医嘱测定病人的肝功能，出、凝血时间，凝血酶原时间及血小板计数，若以为应根据医嘱肌注维生素K1 10mg，连用三天后复查，正常者可施术。
（2）术前行胸部X线检查，观察有无肺气肿、胸膜增厚。验血型，以备必要时输血。
（3）向病人解释穿刺的目的、意义、方法，消除顾虑和紧张情绪，并训练其屏息呼吸方法（深吸气、呼气、憋住气片刻），以利于术中配合。情绪紧张着可于术前1h口服地西泮5mg。穿刺前测量血压、脉搏。
2、术后护理、脉搏，开始4h内每15-30分钟测一次。如有脉搏细速、血压下降、烦躁不安、面色苍白、出冷汗等内出血征象，应立即通知医生紧急处理。
（3）注意观察穿刺部位，注意有无伤口渗血、红肿、疼痛。若穿刺部位疼痛明显，应仔细检查原因，若为一般组织创伤性疼痛，可遵医嘱给予止痛剂，若为气胸、胸膜休克或胆汁性腹膜炎，应及时处理。
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超声引导下肝脏穿刺活检技术诊疗规范
肝脏穿刺活检技术简称肝穿刺。当前肝穿刺的方法主要用于慢性肝病和肝脏移植等方面。
一、 适应症
1•慢性肝炎 目前慢性肝炎是肝穿刺的主要适应症。 年龄大于40岁的部分慢乙肝患者抗
病毒时机的选择及疗效的评价主要依赖于肝脏病理学结果。 自身免疫性肝炎多需借助肝活检。
2•原因不明的肝功能异常 如谷丙转氨酶（ALT）、Y谷氨酸转肽酶（GGT）增高等。
3•药物性肝病 对于病史不详，与慢性肝炎鉴别存在困难时，可借助肝穿刺病理诊断。
4•不明原因黄疸适用于超声未见肝内胆管扩张，黄疸鉴别有困难临床偏向肝内胆汁淤 积。
5•感染性疾病 常见疾病包括组织胞浆菌病、钩端螺旋体病、阿米巴病、结核等。
6•代谢性疾病包括血色病、Wils on病、糖原累积病和淀粉样变等。
7.器官移植在肝脏移植的围手术期，肝穿刺有助于判断术后出现的各种并发症。
二、 禁忌症
1•重度黄疸，大量腹水和有凝血功能障碍者。 凝血酶原时间与正常对照比较应小于 3秒,
血小板计数应大于 50 X 10 9/L。
2•充血性肝肿大。
3•右侧胸腔及膈下有急性炎症。
4•血友病患者。如有强烈指征应通过输入忸因子改善凝血状况后施行。
三、 操作步骤
1•肝穿刺术前准备
1.1术前检查血小板计数、凝血酶原时间，如不正常，不应强行穿刺。
1.2穿刺前应测量一次血压，以了解患者基础生命体征情况。术前 30分钟肌肉注射立
止血1000U。
1・3向患者及家属充分解释穿刺目的及可能出现之并发症， 训练患者数次深呼吸后屏息。
1.4用品准备 无菌肝穿刺包、一次性活检枪（16G）、灭菌超声探头、灭菌手套、高弹 力腹
带、利多卡因、标本固定液等。
2.肝穿刺操作方法
2.1患者取左侧卧位，先用普通超声探头确定最佳穿刺点及进针路径，避开大的血管及 胆管，
并测量穿刺点至肝包膜距离。
2.2常规消毒局部皮肤，术者及超声操作者带无菌手套，铺无菌洞巾。根据测量皮肤至 肝包膜
距离，局麻至肝包膜。
2.3换灭菌超声探头，涂灭菌耦合剂，嘱患者屏息或平静呼吸，取枪迅速进针至肝组织 约
2cm，激发活检枪后迅速拔出。
2.4拔针后立即消毒按压创面止血，再胶布固定，高弹力腹带束紧。
2.5取出穿刺组织，以固定液固定根据临床需要送检病理。
超声引导下肝穿刺活检可在显示器下监控进行，从而避开重要器官和较大血管及胆管， 是较为
理想诊检技术。一次性活检枪，进针速度极快，很好地避免切割副损伤。
四、术后处理
4.1穿刺后出血最常发生在术后的 3-4小时，一般在术后 6小时内密切监测，如有内出
血表现明显，应考虑输血，必要时邀外科医生协助。穿刺后出血是第一位的严重并发症，但 发生几
率极低。据报道肝穿刺后出血的致死率仅为 1-1.2/10000。
4.2穿刺后如局部疼痛，应仔细查找原因，若为一般组织创伤性疼痛，可给止痛剂。
4.3术后可短期内常规给予抗菌药物预防感染及止血药预防出血。