手术记录：远端胃次全切除
普外科常见手术记录
普外科常见手术记录大隐静脉高位结扎与剥脱术胆囊切除＋胆总管探查腹腔镜胆囊切除术改良式乳腺癌根治术甲状腺囊肿切除术开腹胆囊切除术阑尾切除术脾切除术疝高位结扎术十二指肠球部溃疡穿孔修补术臀部包块切除术胃癌根治术无张力疝修补术严重脱垂性痔的吻合器治疗乙状结肠癌根治术直肠癌根治术肝顶包虫病破裂感染破内囊摘除，引流术贲门癌切除食管胃弓下吻合术全胃切除空肠代胃空肠食管吻合术包皮环切术腹腔镜转开腹胆囊切除腹腔镜转开腹胆囊癌根治术胆囊癌根治术腹腔镜转开腹胆囊切除，肝血管瘤切除手辅助腹腔镜胆总管切开取石左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫扩大性胰十二指肠除术（Whipple 手术）, Child 消化道重建（捆绑式胰肠吻合，Roux-en-Y 胃空肠吻合），部分横结肠切除术，结肠结肠端端吻合术肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管-空肠Roux-n- y 吻合术，右肝内胆管置管外引流）胃囊肿内引流术，囊壁活检胰十二指肠除术胰十二指肠除术（Whipple 手术）剖腹探查,脾切除术剖腹脾脏切除，贲门周围血管离断术，肝脏组织活检术胸腔镜辅助食道平滑肌瘤切除术+ 腹腔镜胃间质瘤切除术近端胃大部切除+ 食管胃端侧吻合术胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）近端胃癌根2 式胃次全切除术胃癌根治术（远端胃癌根2 式胃次全切除术），胆囊切除胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕U式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射回肠肿瘤切除术腹腔镜阑尾切除术结肠癌根治切除术乙状结肠癌根治切除术腹腔镜乙状结肠癌根治切除术腹会阴联合直肠癌根治术直肠、肛管经腹会阴联合切除术直肠dixon 根治切除术左腹股沟斜疝修补术左侧甲状腺腺叶大部切除术中冰冻右侧甲状腺腺叶切除加左侧甲状腺部分切除术甲状腺峡部切除加右侧腺叶部分切除术，术中冰冻术中冰冻、双侧甲状腺及峡部全切除术右乳腺癌改良根治切除术你不是一个聪明的人，但你应该努力去做一个勤奋的人！————陆德禄【大隐静脉高位结扎与剥脱术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3〜4cm 处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm 。
胃切除术的ICD-9-CM-3编码体会
国际疾病分类编码技能水平继续教育测验2012022012-02-22胃切除术的ICD-9-CM-3编码体会524001 湛江市广东医学院附属医院张强王湛涛摘要目的根据胃切除的范围和部位不同，对胃切除术的各种术式进行分析，并给予正确的ICD-9-CM-3分类编码。
方法将胃切除术的各种术式与ICD-9-CM-3编码进行对照，并列举实例编码。
结果总结了胃切除术各术式编码的查找方法，根据切除范围、部位和吻合方式的不同分类在不同的细目。
结论对胃切除术各种不同术式进行ICD-9-CM-3编码时要注意仔细翻阅病历和手术记录，编码人员要了解查找胃切除术编码的方法及注释，准确分类胃切除术的各种不同术式，以利于临床及各方面检索的需要。
关键词胃切除术；手术编码Stomach excision method ICD-9-CM-3 codeexperience Zhang Qiang , Wang Zhangtao , the Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Zhanjiang ,524001 China Abstract objective The scope and the spot excises which according to the stomach are different, carries on the analysis to the stomach excision method each technique type, and gives the correct ICD-9-CM-3 classification code. Methods Carries on the comparison the stomach excision method each technique type and the ICD-9-CM-3 code, and enumerates the example code. Result Summarized the stomach excision method various techniques type code search method, according to the excision scope, the spot and tallies the way different classification in the different detailed listing.Conclusions Carries on when the ICD-9-CM-3 code to the stomach excision method each different technique type must pay attention glances through the medical record and the surgery record carefully, codes the personnel to have to understand the search stomach excision method code the method and the annotation, classify the stomach excision method accurately each different technique type, favors the need which clinical and various aspects retrieve.Key word Gastrectomy; coding of operation在进行胃切除术的操作编码时，编码员常常会遇到因手术名称书写不准确，以致严重影响胃切除术的正确编码，这样，在临床查找手术资料时很难直接找出所需的资料，而且找出的资料不准确、不完整。
胃肠外科手术记录大全
胃肠外科常规手术记录大全一、腹腔镜阑尾切除术手术步骤:1.气管插管全麻成功后, 患者仰卧手术台, 碘伏消毒皮肤三遍，术区常规铺巾。
2.沿脐上切开皮肤1.2cm，开放性进腹，置入1cm Trocar，建立CO2气腹，设定腹内压13mmHg。
改体位为头低脚高位及左侧卧位各约30度。
反麦氏点和前正中线耻骨联合偏左各置1cm和0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。
镜下探查：见右下腹腔和盆腔黄褐色积液，约200ml。
大网膜与侧腹膜粘连遮挡住盲肠，见阑尾位于回肠后位，长约8cm，直径约1cm，明显充血、水肿，外覆脓苔，未见坏疽、穿孔。
术中诊断：1.急性化脓性阑尾炎 2.局限性腹膜炎。
决定行腹腔镜阑尾切除术。
3.超声刀分离大网膜和侧腹膜形成的粘连，注意保护回肠和盲肠。
显露阑尾，无损伤钳提起阑尾，超声刀分段切断阑尾系膜。
阑尾钳钳夹阑尾，圈套线1根结扎阑尾根部，距结扎线上1cm处自制圈套线结扎阑尾，两者之间超声刀切断阑尾，超声刀头烧灼阑尾残端。
检查结扎满意，查无活动性出血，盲肠壁无损伤，擦净腹腔内渗液，手术野喷涂聚乳酸防粘连胶2ml。
清点手术器械、纱布无误。
阑尾装入标本袋后，自脐部穿刺点刺口取出。
排除气腹，拔除各Trocar,各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口。
4.手术顺利，术程麻醉满意，术中出血约10ml，术后病人血压为110/78mmHg，麻醉清醒后安返病房。
切除阑尾标本向患者家属展示后送病理检查。
二、腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术手术步骤：1.患者取仰卧位。
2.常规碘伏消毒术野，铺无菌巾。
3.沿脐下切开皮肤1.2cm，开放式进腹，置入1cm Trocar，建立CO2气腹，设定腹内压13mmHg。
改体位为头高脚低位约30度。
剑突下偏左置入1cm Trocar,右肋缘下腋前线上各置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。
4.镜下探查：腹腔积液，约1000ml，呈黄褐色，肝上间隙、肝下间隙、壁腹膜、肠管表面粘附大量脓苔，十二指肠球部溃疡穿孔，大小约0.5×0.5cm，周围组织质地稍硬并覆脓苔，肝脾、十二指肠、小肠、结肠未见明显异常。
普外科手术记录
全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术麻醉达成后，取仰卧位，留置胃管，导尿，常规消毒，铺巾。
取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口，逐层进腹。
探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃体小弯近贲门处，约3cm*2cm大小，呈溃疡浸润状，浆膜光整，与胰腺无粘连，移动度大，各站均未见质硬淋巴结。
确定可以切除后，遂准备行全胃切除+淋巴清扫术。
切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。
提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。
分别于胰腺头部上缘根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的第6组淋巴结，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。
5.5cm直线切割器封闭切断十二指肠，1号丝线间断缝合加强。
向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜。
沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。
继续向胃近端清扫，清除第1、2组淋巴结及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织。
充分游离食管左右侧，游离食管约7cm左右，于贲门上3.5cm处以荷包钳钳夹并切断，移除全胃标本。
检查食道粘膜，光滑无肿块和溃疡。
置入28mm吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部。
清除肝总动脉及腹腔干周围淋巴结（第7、8、9组淋巴结），骨骼化动脉。
充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋巴结整块切除（第12组淋巴结），近端淋巴管结扎。
于屈氏韧带以远15cm切开空肠系膜，结扎切断血管弓，游离远端空肠。
远端置入28mm吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合口无张力。
检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。
单纯缝合封闭空肠断端。
于食道空肠吻合口下方40cm处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。
间断缝合空肠系膜与结肠间隙。
胃癌分级分期
《胃癌研究总则》第1版于1963年由日本胃癌研究会(JapaneseResearchSocietyforGastricCancer，JRSGC)出版。
《日本胃癌分级》英文版第2版就是基于日文版第13版修订而成得，其目得就是为胃癌得临床、病理描述提供一个通用得语言，有助于提高胃癌得诊断与治疗水平。
(一)总则所见用大写字母表示：T(肿瘤侵犯深度)、N(淋巴结转移)、H(肝转移)、P(腹膜转移)与M(远处转移)。
字母后标以阿拉伯数字表示每种所见得范围。
不明确病例以“X”表示。
所见分成四个类别，即临床、手术、病理得与最终所见，分别用加在大写字母前得小写字母c、s、p 与f表示。
至于同时多原发癌，以侵犯胃壁最深得肿瘤为准。
1．临床所见：诊断评价中得任何所见，包括诊断性腹腔镜，都被定义为临床所见。
记录为cT2、cNl、cM0、Ⅲ期c。
2．手术所见：任何术中所见，包括冰冻切片、细胞学以及切除标本得大体检查，都被定义为术中所见。
治疗性腹腔镜得结果也包括在术中所见之中。
3．病理所见：内镜、腹腔镜或手术切除所得材料任何镜下所见都被定义为病理所见。
4．最终所见：基于临床、手术与病理得综合所见被定义为最终所见。
当手术与病理所见相矛盾时，以病理所见为准。
(二)原发病变1．肿瘤位置每个原发病变都应记录其二维得最大值。
解剖上胃可分为三个部分：上(U)、中(M)与下(L)区。
如果多于一个区受累，所有受累得分区都要按受累程度描述，肿瘤主体所在得部位列在最前，如LM或UML。
肿瘤侵及食管或十二指肠得，分别记作E或D。
胃得横断面可分为四等分：小弯与大弯，前壁与后壁，全周得受累记作“Circ”。
残胃癌得记录要求按下列三个项目以连字符相连：①上次胃切除得原因：良性病变(B)、恶性病变(M)或未知得(X)。
②上次胃切除术至当前诊断之间相隔年数(未知：X)。
③肿瘤在残胃得位置：吻合处(A)、胃缝合线(S)、胃得其她位置(O)或整个残胃(T)。
手术记录模板
肠梗阻手术经过：1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、取左、右腹直肌切口，长约数字cm,切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。
探查：腹腔有少量腹水，小肠高度扩张,积气和积液，距屈氏韧带、回盲瓣数字cm有一束带压迫空、回肠形成机械性梗阻，去除粘连束带后游离出小肠，见被压肠管明显狭窄，肠壁厚，未见明显坏死，将小肠积液挤入结肠，生理盐水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械，纱布无误后，逐层关腹。
(机械性肠梗阻）取左、右腹直肌切口,长约数字cm，切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。
探查：腹腔内有臭味，切口下无粘连，但回肠有两处与盆底粘连，空肠与部分回肠高度扩张，直径约数字cm,内充满液体，总量约数字ml.肝脾无异常。
锐性剥离回肠与盆底之粘连，发现一处大约在空回肠交界处，另一处距回盲部约数字cm。
分离过程中较底位粘连之回肠浆膜面有多处破损，逐决定在此处先戳孔减压.从浆膜破损处小肠切开肠壁，放入吸引器头，吸出扩张段肠管积液近数字ml.游离该段肠管系膜，切除肠管约数字cm，行手工端端吻合,浆肌层包埋。
修补空回肠交界处粘连小肠之破损浆膜.距屈氏韧带数字cm处缝荷包，戳孔向远端置入数字号导尿管一根行空肠造口,肠壁隧道包埋后经左上腹戳孔引出，固定，肠管吊置.大量生理盐水冲洗腹腔，盆腔置乳胶引流管一根，从右下腹引出，固定。
查无活动出血，清点器械纱布无误，逐层缝合腹壁各层，结束手术。
（粘连松解,肠腔减压、回肠部分切除吻合）取左、右侧经腹直肌切口，长约数字cm.探查见腹腔内有大量淡黄色、淡血性、脓性、粪样液体，量约数字ml，吸尽渗液.盆腔及小肠、结肠系膜血管周围未及转移肿大淋巴结，肝脏亦未及肿瘤转移灶.见近端小肠明显扩张，内有大量肠液及气体,表面明显红肿、充血，表面有大量脓苔附着。
升结肠、盲肠及横结肠降结肠空虚。
自回盲瓣向近端逐次锐性分离小肠粘连至近端空肠。
距屈氏韧带、回盲瓣约数字cm见约数字cm小肠被一索带绞窄，小肠已缺血坏死.距坏死小肠近、远端约数字cm小肠破损.决定行坏死小肠切除吻合.分离结扎切断小肠系膜，切除病变小肠。
手术记录
手术时间：手术前诊断：急性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术中诊断：急性化脓性阑尾炎手术人员：/麻醉方式：/麻醉人员：/手术经过（包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤）：麻醉生效后，仰卧位、术野常规消毒、铺巾；取麦氏切口、长约3cm，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌。
同前腹膜剪开，探查腹腔内有浆液性渗出100ml，阑尾充血、根部肿胀粪石嵌顿，体部有脓苔，其余未发现异常，与术前诊断相符。
显露术野，提起阑尾，从阑尾根部无血管区钝性分离系膜与阑尾，钳夹切断阑尾系膜，近端缝扎加单扎，距阑尾根部0.5cm处钳夹切断阑尾，将阑尾移出体外，残端用碘伏消毒处理后结扎，并作荷包将残端包埋。
检查无活动性出血，清点手术用物如数，逐层缝合切口。
手术历时30分钟，术中麻醉效果好，失血量约30ml，术后情况良好。
术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌手术方式：乙状结肠癌根治切除术麻醉方式：插管全麻术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。
已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。
肿块以上结肠肠段明显扩张。
盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。
3．探查腹腔，如术中所见。
拟行乙状结肠癌根治切除术。
4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。
预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。
将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。
注意保护输尿管及精索血管。
在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。
5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。
两端肠管行端端吻合。
6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。
冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。
7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
普外科常见手术记录
普外科常见手术记录大隐静脉高位结扎与剥脱术胆囊切除＋胆总管探查腹腔镜胆囊切除术改良式乳腺癌根治术甲状腺囊肿切除术开腹胆囊切除术阑尾切除术脾切除术疝高位结扎术十二指肠球部溃疡穿孔修补术臀部包块切除术胃癌根治术无张力疝修补术严重脱垂性痔的吻合器治疗乙状结肠癌根治术直肠癌根治术肝顶包虫病破裂感染破内囊摘除，引流术贲门癌切除食管胃弓下吻合术全胃切除空肠代胃空肠食管吻合术包皮环切术腹腔镜转开腹胆囊切除腹腔镜转开腹胆囊癌根治术胆囊癌根治术腹腔镜转开腹胆囊切除，肝血管瘤切除手辅助腹腔镜胆总管切开取石左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫扩大性胰十二指肠除术 (Whipple手术), Child消化道重建（捆绑式胰肠吻合，Roux-en-Y胃空肠吻合），部分横结肠切除术，结肠结肠端端吻合术肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管-空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流）胃囊肿内引流术，囊壁活检胰十二指肠除术胰十二指肠除术 (Whipple手术)剖腹探查,脾切除术剖腹脾脏切除，贲门周围血管离断术，肝脏组织活检术胸腔镜辅助食道平滑肌瘤切除术+腹腔镜胃间质瘤切除术近端胃大部切除 + 食管胃端侧吻合术胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）近端胃癌根2式胃次全切除术胃癌根治术 (远端胃癌根2式胃次全切除术)，胆囊切除胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射回肠肿瘤切除术腹腔镜阑尾切除术结肠癌根治切除术乙状结肠癌根治切除术腹腔镜乙状结肠癌根治切除术腹会阴联合直肠癌根治术直肠、肛管经腹会阴联合切除术直肠dixon根治切除术左腹股沟斜疝修补术左侧甲状腺腺叶大部切除术中冰冻右侧甲状腺腺叶切除加左侧甲状腺部分切除术甲状腺峡部切除加右侧腺叶部分切除术，术中冰冻术中冰冻、双侧甲状腺及峡部全切除术右乳腺癌改良根治切除术你不是一个聪明的人，但你应该努力去做一个勤奋的人！————朱光辉【大隐静脉高位结扎与剥脱术】麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。
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术前及术后诊断：
术前诊断：远端胃癌（T1-T2）
术后诊断：远端胃次全切除术后，无远期并发症
手术方式：
本次手术采用了远端胃次全切除的手术方式。
该手术是通过切除部分远端胃，同时切除相关淋巴结，以减轻胃癌对患者生命和生活质量的影响。
麻醉方式：
本次手术采用了全身麻醉。
该麻醉方式能使患者进入深度睡眠状态，方便手术医师进行手术操作。
手术经过：
1.患者进入手术室后，进行了全身麻醉。
2.医师进行了常规消毒，铺巾。
3.医师在患者腹部切开约15cm的切口，逐层分离皮下组织，暴露出远端胃。
4.医师将远端胃的周围淋巴结进行清扫，并将远端胃切除。
5.医师对残胃进行了缝合，并放置了引流管。
6.术后进行清理缝合伤口，用盐水冲洗创口部位。
术后注意事项：
1.患者需要服用抗胃酸药物和抗生素药物来预防感染。
2.患者需要定期进行复查，以监测是否出现复发或转移。
3.患者需要控制饮食，避免暴饮暴食，以减轻胃肠道负担。
4.患者需要定期更换引流管，以防止感染。
5.患者需要定期进行化疗或其他辅助治疗，以控制病情的发展。