阑尾周围脓肿病历模板
住院病历中的入院记录
住院病历中的入院记录入院记录姓名：XXX 性别：女年龄：30岁住院号：XXX入院日期：XXX 病房号：XXX入院诊断：急性阑尾炎并发阑尾脓肿患者 XXX 女士，30岁，因腹痛、发热、呕吐2天，于 XXX 入住本院。
初步检查发现右下腹压痛明显，肌紧张，白细胞计数升高，腹部B超显示右下腹阑尾周围有积液，诊断为急性阑尾炎并发阑尾脓肿，为了进一步诊治，决定收住该患者。
入院时患者神志清楚，面色稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，可见少量汗出，无皮疹，呼吸平稳，没有明显呼吸困难，心率100次/分钟，血压120/80 mmHg，体温38.5℃，腹部呼吸运动幅度明显。
查体发现右下腹压痛明显，肌紧张，反跳痛阳性。
听诊腹腔无明显肠鸣音，肠鸣音传导迅速。
肛门指检：排便时间未见明显增加，直肠前壁网膜可摸及，无显著触痛。
根据患者症状及体征，结合实验室检查结果，明确了初始诊断并制定了治疗方案。
患者将予以行右下腹急诊手术，行阑尾切除术，对腹腔内脓肿进行引流，以清除感染源。
同时，静脉给予抗生素治疗，调整电解质平衡，并予以营养支持。
对于患者家属，我们会及时沟通病情和手术风险，并提醒他们要保持良好的心态，给予患者充分的关爱和支持。
同时，对患者本人，我们将提供舒适的住院环境，保证患者的休息和饮食需求，并安排定期进一步诊断和治疗计划。
整个治疗过程中，我们将定期检查患者的生命体征和疼痛评估，密切监测伤口愈合情况和并发症的发生。
同时，注重切口的消毒，防止感染的发生，以确保患者手术切口及病情的良好康复。
入院记录的编写不仅有助于医生们对患者病情的深入了解，还为后续的治疗方案提供了重要依据。
通过详细记录患者入院时的症状、体征和治疗计划，可以为医护人员以及患者及家属提供指导性的信息，帮助患者顺利康复。
对医生来说，入院记录有助于及时调整治疗方案，减少并发症的发生，提高治疗效果。
对患者来说，入院记录不仅方便了后续解释和诊疗，更是提醒了自己病情的变化和治疗进程，增强了治疗合作的信心。
最新急性化脓性阑尾炎病历模板
主诉:转移性右下腹疼痛半天余。
现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。
病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。
体重无明显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：无。
既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：外伤手术史：有。
2010年6月行胆囊切除术。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。
婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：无称呼：/ 肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况: T 37.2 ℃P 108 次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg。
体重60 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率108 次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：) 手术瘢痕:■无□有，部位其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右下腹)反跳痛(□无■有，部位：右下腹)肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/ cm×/ cm，质地/ ，活动度/ ，搏动/，压痛/其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有，部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。
最新急性化脓性阑尾炎病历模板
主诉:转移性右下腹疼痛半天余。
现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。
病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。
体重无明显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：无。
既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：外伤手术史：有。
2010年6月行胆囊切除术。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。
婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：无称呼：/ 肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况: T 37.2 ℃P 108 次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg。
体重60 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率108 次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：) 手术瘢痕:■无□有，部位其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右下腹)反跳痛(□无■有，部位：右下腹)肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/ cm×/ cm，质地/ ，活动度/ ，搏动/，压痛/其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有，部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。
阑尾炎中医病历模板
急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头抱氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。
既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。
否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。
无药物过敏史。
预防接种随当地。
个人史：原籍出生，无长期外地居住史。
学生。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
无冶游史婚育史：未婚。
家族史：父母非近新婚配。
否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。
被人扶入病房。
声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、暧气之声。
未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉弦滑数。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳屡及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤痕疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。
大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。
上述内容记录属实。
脓肿切开引流操作记录病程范文
脓肿切开引流操作记录病程范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，住院号：[住院号]。
二、病情简介。
患者因[具体部位，如“臀部”]疼痛、肿胀伴发热[X]天入院。
查体可见局部皮肤红肿明显，有波动感，初步诊断为脓肿形成。
经过相关检查（如血常规提示白细胞升高），决定行脓肿切开引流术。
三、操作日期和时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][X]时。
四、操作前准备。
1. 向患者及家属详细解释了脓肿切开引流的目的、过程、可能出现的风险（如出血、感染扩散、疼痛等），患者及家属表示理解并签署了知情同意书。
2. 患者取合适体位（如脓肿位于臀部则取俯卧位），充分暴露脓肿部位。
3. 准备好手术器械，包括手术刀、血管钳、镊子、引流条、碘伏、利多卡因（用于局部麻醉）、生理盐水、无菌纱布、换药碗等。
五、操作过程。
1. 常规消毒。
以脓肿为中心，用碘伏棉球由内向外消毒皮肤三遍，消毒范围直径大约15cm，就像给这个小“灾区”来个彻底的大扫除，把那些捣乱的细菌都先吓一吓。
2. 局部麻醉。
用注射器抽取适量利多卡因，在脓肿波动感最明显的地方，也就是脓肿的“小中心”先打个皮丘，然后慢慢向深部及周围组织浸润麻醉。
这时候我还跟患者说呢：“这会有点小疼，就像小蚂蚁咬一下，不过一会儿就好了，咱得把这个坏东西给赶出来。
”患者还挺勇敢的，咬着牙说没事。
3. 切开脓肿。
拿起手术刀，在脓肿波动感最明显处，也就是最鼓的地方，做一个与皮纹方向一致的切口，这切口就像给脓肿开了个小窗户。
切开的时候能明显感觉到脓腔里的压力，那脓就像小喷泉一样涌了出来，一股浓浓的、臭臭的味道，感觉那些坏家伙们都在里面憋坏了。
我用血管钳撑开切口，让脓尽可能地流出来，还适当扩大了一下切口，就怕里面还有藏着掖着的脓没出来。
4. 清理脓腔。
用生理盐水反复冲洗脓腔，把那些残留的脓液、坏死组织啥的都给冲出来，这就像给脓腔洗个澡一样。
冲洗的时候能看到那些脏东西一点点被冲走，心里还挺有成就感的。
阑尾脓肿形成病例分享
病例资料：患者，男，32岁，因腹痛，全身乏力，恶心，厌食，持续10个小时，送入急诊室。该患者指出疼痛始于脐周区域，但是近期迁移至右下腹。腹部身体检查示右下腹有压痛，但是没有反跳痛证据。患者体温和白细胞计数正常。口服和静脉造影的腹部CT扫面如下图所示。
讨论：这种情况最常见的并发症是脓肿形成。该患者患有阑尾炎，通常是由于粪石堵塞阑尾管ห้องสมุดไป่ตู้引起的。伴有持续黏膜分泌的梗阻增加腔内压力，最终超过血管压力，导致缺血和穿孔。这会引起腹腔炎症产生疼痛，定位于“McBurney点”。CT成像通常可以容易识别周围脂肪间隙的阑尾肿大。阑尾炎患者需要进行阑尾切除术，因为治疗的延误可能会导致破裂和/或脓肿形成。
慢性阑尾炎住院病历模板范文
慢性阑尾炎住院病历模板范文# 慢性阑尾炎住院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[详细职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（如果是家属陈述，需注明关系）二、主诉。
右下腹间断性疼痛 [X]个月，再发加重 [X]天。
医生，您可得给我好好看看。
这右下腹啊，就跟个调皮的小鬼似的，时不时就疼一下，都好几个月了。
最近这几天啊，它可更来劲了，疼得我都直不起腰来。
三、现病史。
几个月前啊，也没个啥特别的原因，就突然感觉右下腹有点隐隐作痛。
那时候呢，疼得还不算厉害，就像有个小蚂蚁在那咬啊咬的，一会儿疼一会儿又不疼了。
我也没太当回事儿，以为就是吃坏了肚子啥的，就自己找点药吃了吃。
可是呢，这疼痛就跟个赖皮虫似的，隔三岔五就来闹一闹。
每次疼的时候啊，我就忍着，想着也许过会儿就好了。
就这样，一直拖到了现在。
这不，[X]天前，我也没干啥重活，也没吃啥特别的东西，突然这右下腹就像有人在里面拧着我的肉一样，疼得我“哎哟”直叫。
那疼痛啊，一阵儿一阵儿的，就像海浪似的，一波未平一波又起。
我实在是受不了了，就赶紧来医院了。
这期间呢，也没有发烧，大便还算正常，就是偶尔感觉有点恶心，不过没吐过。
这肚子啊，一疼起来就感觉胀胀的，就像里面吹满了气球似的。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，没得过啥大病。
就是小时候爱感冒，那时候一感冒就咳嗽流鼻涕，吃点药也就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病。
我这人平时虽然不怎么忌口，但身体还算硬朗的。
3. 也没做过啥手术，就是拔过一次牙，那还是好多年前的事儿了，当时也没出啥问题。
4. 没有药物过敏史。
我这人吃啥药都没过敏过，就像吃啥都百毒不侵似的，哈哈。
五、个人史。
1. 我是在本地出生长大的，就没离开过这一亩三分地。
2. 不抽烟，但是偶尔会喝点小酒。
阑尾周围脓肿 手术记录
术前诊断：阑尾周围脓肿术后诊断：同前
拟行手术：阑尾切除腹腔引流术已行手术：同前
手术者：助手：护士：
麻醉师（士）：麻醉方式：硬膜外
手术步骤：
1、麻醉生效后，仰卧位、术野常规消毒、铺巾；
2、取右下腹直肌切口、长约5cm，切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌
，剪开腹膜，探查腹腔：盲肠外侧有约5.0×4.0×4.0㎝脓肿，阑尾位于盲肠后侧，尖端坏疽，
与术前诊断相符。
3、显露术野，抽吸尽脓液，提起阑尾，从阑尾根部无血管区钝性分离系膜与阑尾，钳夹切
断阑尾系膜，近端缝扎加单扎，距阑尾根部0.5cm处钳夹切断阑尾，残端用石碳酸、酒精、生理
盐水分别烧灼、消毒处理后结扎，并作荷包将残端包埋。
检查无活动性出血，脓腔内置多孔引流
管经右下腹无血管区引出体外，清点手术用物如数，逐层缝合切口。
4.手术历时80分钟，术中麻醉效果好，失血量约60ml，术后情况良好。
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姓名：科别：科床号： 12床住院号：入院记录姓名：*** 住址：安定区内官营镇性别：女职业：农民年龄：48岁入院日期：2013-12-5，10:00民族：汉记录日期：2013-12-5，10:30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属籍贯：*** 可靠程度：可靠主诉：间断右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天。
现病史：患者于入院前10余天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈间歇性发作，疼痛时伴有恶心，无明显呕吐，无腹泻、腹胀，就诊于当地诊所，诊断为“感冒”，给予抗生素治疗（具体用药不详），症状减轻。
于入院前4天，上述症状较前加重，并伴有明显恶心，无呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛、腹泻，无呕血、便血。
并发现右下腹一鸡蛋大小肿块，为求进一步治疗遂来我院，门诊B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。
以“右下腹包块”收住入院，患者自发病以来大、小便正常，无肉眼血尿，尿急、尿频及尿痛症状。
患者体重未见明显增减。
既往史：患者否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病、风湿热等疾病史，无外伤史，无手术及输血史，无食物药物过敏史。
否认性病及冶游史；预防接种史不详。
无重大精神创伤史及长期服药史。
个人史：生于原籍，未到过疫区，生活基本规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
无毒物及放射线接触史。
月经、婚育史:月经不规律，月经量正常，少量血块，色暗红，无异味。
无痛经史，白带无异常。
适龄结婚，儿女及配偶均体健，家庭关系和睦。
家族史：家庭成员无类似疾病，否认家族遗传病史。
体格检查T：36.4℃P：76次/分R：20次/分Bp：110/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，精神尚可，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄姓名：科别：科床号： 12床住院号：大、等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌物，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽无红肿。
颈部对称，无异常抵抗感，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部查体具体见专科情况，四肢、各关节活动如常。
脊柱全长无压痛及叩痛。
肛门、外生殖器无明显异常。
双侧BPbinski sign、HoffmPnn sign、ChPddock sign、Oppenheim sign、Goden sign均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。
专科情况：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。
右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。
叩呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4次∕分。
右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。
辅助检查B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。
入院诊断：右下腹肿块阑尾周围脓肿2013-12-5，11：00 首次病程记录姓名：科别：科床号： 12床住院号：1、患者于入院前10余天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈间歇性发作，疼痛时伴有恶心，无明显呕吐，无腹泻、腹胀，就诊于当地诊所，诊断为“感冒”，给予抗生素治疗（具体用药不详），症状减轻。
于入院前4天，上述症状较前加重，并伴有明显恶心，无呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛、腹泻，无呕血、便血。
并发现右下腹一鸡蛋大小肿块，为求进一步治疗遂来我院，门诊B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。
以“右下腹包块”收住入院，患者自发病以来大、小便正常，无肉眼血尿，尿急、尿频及尿痛症状。
患者体重未见明显增减。
2、查体：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。
右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。
叩呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4次∕分。
右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。
3、B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。
初步诊断：阑尾周围脓肿诊断依据：1、间歇性右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天。
2、查体：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。
右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。
叩呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4次∕分。
右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。
鉴别诊断：1、右侧输尿管结石：腹痛，疼痛向会阴部放射，右输尿管区有叩击痛，尿常规可见红细胞等。
2、胃十二指肠溃疡穿孔：有胃十二指肠溃疡病史，突发腹痛，呈持续性，进行性加重，板状腹，腹部透视可见膈下游离气体，血象高。
姓名：科别：科床号： 12床住院号：1、进一步检查；1）、血、尿、粪三大常规化验；2）、肝、肾功、电解质，PT+APTT，HIV，RPR，肝炎系列化验。
3）、胸透、腹痛，心电图检查。
2、治疗计划；1）、请上级医师查看病人；2）、急诊行剖腹探查术；2013-12-05 10：40 ***副主任医师查房记录患者间歇性右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天入院。
入院体查：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。
右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。
叩呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4次∕分。
右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。
B 超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。
***副主任医师查房后指示：现患者诊断：阑尾周围脓肿。
有手术指症，故积极完善相关检查，急诊行连硬外麻醉下行剖腹探查术，遵嘱执行。
2013-12-05，11:00 医患沟通记录患者因“间歇性右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天”收住，入院查体：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。
右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。
叩呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4次∕分。
右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。
B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。
根据病史及辅助检查，目前诊断: 阑尾周围脓肿，有手术指症，故积极完善相关检查，急诊行连硬外麻醉下行开腹探查术，手术会有风险及一些不可避免的并发症，以上情况向你交代，如果你对我们的诊断及治疗没有异议后请签字：姓名：科别：科床号： 12床住院号：患者：***，女，48岁；术前诊断：阑尾周围脓肿病历小结：患者间歇性右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天入院，入院体查：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。
右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。
叩呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4次∕分。
右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。
B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。
术式：剖腹探查术。
麻醉选择：连续硬膜外麻醉手术适应症：阑尾周围脓肿手术禁忌症：无预定手术时间：2013-12-05 （急诊）术前准备情况：患者一般情况尚可，生命体征平稳，胸腹部透视未见明显异常。
术前各项准备就绪。
术中、术后有可能出现的各种意外情况已向家属及患者交待，其表示理解并签字。
我们将术前做好充分准备，术中仔细、规范操作，术后精心护理、治疗。
手术记录日期2013-12-5 第 1 次姓名*** 性别女年龄48岁术前诊断：1、右下腹肿块：阑尾脓肿 2、盆腔积液。
姓名：科别：科床号： 12床住院号：手术名称阑尾周围脓肿冲洗引流术手术者***、洗手护士麻醉方式连续硬膜外麻醉麻醉者手术程序麻醉完成后置仰卧体位，常规消毒、铺巾，取右下腹经腹直肌切口长约5cm斜切口，依次切开皮肤、皮下组织及腹膜后，探查腹腔，见阑尾区有一大小约6.0cmX5cmX5cm包块，与侧腹膜肠壁粘连，见有黄色脓液15ml溢出，肿块为阑尾远端炎症坏死穿孔引起，阑尾与腹膜、周围组织重度粘连，阑尾已粉碎，不能分离，故行脓肿切开引流术，将阑尾残端离断，残端用丝线“8”字缝合包扎，部分网膜缝合、包裹残端，其余腹腔脏器未见异常，擦洗腹腔，检查无活动性出血及脓性积液后，清点器械及纱布，无误后逐层关腹，术毕，用美敷覆盖伤口，术中请病人家属观看手术经过。
手术过程顺利，历时1小时，术后送返病房，标本请家属过目并送检。
2013-12-5 15：40 术后病程记录患者***，女，48岁，今日晚上急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除，脓肿冲洗引流术，术中见阑尾区有一大小约6.0cmX5cmX5cm包块，与侧腹膜肠壁粘连，钝锐性结合分离肿块，见有黄色脓液15ml溢出，肿块为阑尾远端炎症坏死穿孔引起，近端阑尾充血水肿，遂决定行阑尾周围脓肿切开引流术，术程顺利，术姓名：科别：科床号： 12床住院号：观察病情变化。
2013-12-5 15：50 术后谈话记录患者于今日晚上急诊在连续硬膜外麻醉下行“阑尾周围脓肿切开引流术，详细过程见手术记录，术程顺利，术后安返病房，给予抗炎，补液及对症支持治疗，患者术后可能会出现水电解质平衡紊乱，酸碱失衡，切口感染，皮下脂肪液化，肠粘连，肠梗阻，等相关并发症，就相关治疗情况及并发症向你交待，请签字：2013-12-6 9：00 ***副主任医师查房记录术后第1天，患者神志清，精神可，夜间休息可，大便未排，小便正常，双肺听诊未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音。
心界不大，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软无抵抗，肠鸣音4次/分，切口敷料干燥无渗出，患者自述疼痛能忍受。
***副主任医师查房后指示：患者手术顺利，目前病情平稳，继续给予抗炎及对症支持治疗，遵嘱执行。
2013-12-7 9：00 ***副主任医师查房记录术后第2天，患者神志清，精神可，患者自述疼痛能忍受，夜间休息可，大便未排，小便正常，双肺听诊未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音。
心界不大，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软无抵抗，肠鸣音正常，约4次/分，切口敷料干燥无渗出。
***副主任医师查房后指示；患者术后病情平稳，恢复可，伤口愈合良好，无渗出，继续同前治疗，遵嘱执行。
2013-12-8 9：00术后第3天，今晨查房，患者神志清，精神可，患者自述疼痛能忍受，夜间休息可，大小便正常，双肺听诊未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音。
心界不大，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软无抵抗，肠鸣音正常，约4次/分，余治疗同前。
姓名：科别：科床号： 12床住院号：今晨查房，患者神志清，精神可，夜间休息可，大小便正常。
查体：生命体征平稳，双肺听诊呼吸音清、未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音。
心界不大，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软无抵抗，肠鸣音4次/分，切口干燥，愈合良好，无特殊处理，遵嘱执行。